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Peut-on améliorer les résultats de l'endartériectomie carotide ? Volume 14, numéro 9-10, Double 9 /10, Novembre - Décembre 2002

Auteurs
service de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92118 Clichy.

L'accident vasculaire cérébral (AVC) représente dans les pays industrialisés la troisième cause de mortalité et la première cause de handicap acquis. Avec une incidence annuelle de 1,5 nouveau cas environ pour 1 000 habitants dont 20 % décèdent rapidement et 50 % gardent des séquelles importantes, les AVC représentent un problème majeur de santé publique. Les accidents ischémiques cérébraux (AIC) représentent environ 80 % de l'ensemble des AVC et l'athérosclérose des artères carotides extracérébrales en est la cause la plus fréquente, surtout chez l'homme après 45 ans. Des essais thérapeutiques de grande envergure (NASCET, ECST, ACAS) ont montré sans équivoque la supériorité de l'endartériectomie sur le traitement médical seul dans la prévention du risque d'infarctus cérébral et/ou de décès d'origine cérébrovasculaire chez les patients porteurs d'une sténose athéroscléreuse serrée de l'artère carotide interne [1-6]. Chez les patients symptomatiques (NASCET, ECST, ACE), le bénéfice de l'endartériectomie a été montré malgré un taux d'AVC majeur et de décès périopératoires de 2,3 % et un taux d'AVC de tous types et de décès de 6,3 %. Chez les patients asymptomatiques (ACAS), le bénéfice de l'endartériectomie a été démontré malgré un taux d'AVC de tous types et de décès périopératoire de 2,3 % (tableau). Dans ACAS, le bénéfice de l'endartériectomie était significatif chez les hommes mais non chez les femmes en raison principalement, chez ces dernières, d'un taux deux fois plus élevé d'événements périopératoires (3,6 % contre 1,7 %) (tableau). Ces essais conçus au milieu des années 80 servent aujourd'hui encore de référence pour évaluer le rapport bénéfice/risque de l'endartériectomie et en poser les indications. Cependant au cours des quinze dernières années, d'importantes avancées dans les domaines de l'imagerie, de la pharmacologie, des techniques opératoires et d'anesthésie-réanimation ont permis d'optimiser la prise en charge médicochirurgicale des opérés et de réduire sensiblement le risque opératoire. Pour mieux comprendre l'impact de ces avancées récentes sur la réduction du risque opératoire, il convient de rappeler les conditions de réalisation de la chirurgie carotide dans les essais thérapeutiques et les facteurs prédictifs de morbi-mortalité périopératoire identifiés.