JLE

Sang Thrombose Vaisseaux

MENU

Inhibiteurs de la coagulation et états infectieux graves Volume 20, numéro 7, Juillet 2008

Auteur
Département universitaire de réanimation et d’urgences médicales, EA 2689 - université de Lille-II, 59037 Lille, France, Service de réanimation polyvalente, hôpital Roger-Salengro, CHRU, 59037 Lille cedex, France

L’agression infectieuse induit constamment un état procoagulant et antifibrinolytique qui prolonge l’oblitération vasculaire et aggrave les dysfonctions viscérales. Les inhibiteurs naturels de la coagulation (inhibiteur de la voie du facteur tissulaire [TFPI], antithrombine et protéine C [PC]) ont pour rôle physiologique de limiter la génération de thrombine en cas d’activation pathologique de la coagulation. Ils sont consommés ou inhibés au cours des états septiques. L’utilisation thérapeutique de ces inhibiteurs dans le sepsis sévère était logique et a justifié la réalisation de grands essais randomisés. Ces études ont montré l’absence d’effet significatif sur la mortalité avec le TFPI recombinant ou les concentrés d’antithrombine, mais il existait des biais méthodologiques et une interaction avec l’héparine. Une réduction de la mortalité des patients présentant deux défaillances viscérales a été observée avec la PC recombinante activée. Les études complémentaires n’ont pas permis d’en confirmer l’efficacité chez les patients de moindre gravité ou chez l’enfant, justifiant le lancement récent de nouveaux essais dans le choc septique. De ces échecs thérapeutiques relatifs, ressortent cependant trois notions importantes : 1) les variations précoces des taux plasmatiques de ces inhibiteurs possèdent une très grande valeur prédictive de la mortalité et des défaillances viscérales ; 2) leurs effets spécifiques sur les troubles de l’hémostase n’ont pas été étudiés prospectivement et il reste ainsi à prouver que le contrôle de la coagulation intravasculaire puisse, par lui-même, améliorer le pronostic du sepsis ; 3) de très nombreuses études expérimentales et cliniques ont démontré que ces protéines modulent les réactions inflammatoires, la vasomotricité et l’adaptation de la microcirculation à l’état septique, ouvrant ainsi la voie à de nouvelles applications thérapeutiques.