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Sang Thrombose Vaisseaux

Gestion des anticoagulants oraux directs en situation de chirurgie programmée ou urgente. Nouvelles propositions du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire Volume 29, numéro 3, Mai-Juin 2017

Illustrations

  • Figure 1
  • Figure 2
  • Figure 3
  • Figure 4
  • Figure 5

Tableaux

Auteurs
1 Hôpitaux universitaires Strasbourg, Nouvel hôpital civil, Service d’anesthésiologie et de réanimation chirurgicale, 1, place de l’hôpital, 67091 Strasbourg cedex, France
2 Pôle d’anesthésie réanimation, CHU de Grenoble-Alpes, Grenoble, France
* Tirés à part
  • Mots-clés : anticoagulants oraux directs, geste interventionnel, hémorragie, urgence
  • DOI : 10.1684/stv.2017.0979
  • Page(s) : 106-16
  • Année de parution : 2017

L’expérience et les données concernant les patients traités par anticoagulants oraux directs (AOD) et bénéficiant d’un acte invasif programmé ou urgent se sont enrichies. Elles ont conduit le Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) à actualiser ses propositions émises en 2011 et en 2013. Pour les actes programmés à risque hémorragique faible, il est proposé de ne pas prendre d’AOD la veille au soir ni le matin de l’intervention, de reprendre le traitement au moins 6 h après la fin du geste invasif. Pour les actes invasifs à risque hémorragique élevé, il est proposé une dernière prise à J-3 pour le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban, et une dernière prise de dabigatran à J-4, si la clairance de la créatinine est supérieure à 50 mL/min, et à J-5 si la clairance est comprise entre 30 et 50 mL/min. Dans le cas d’actes à très haut risque hémorragique (neurochirurgie intracrânienne et anesthésie neuraxiale), des délais plus longs sont conseillés. Il n’y a plus de place pour les relais anticoagulants ni pour la mesure des concentrations d’AOD, sauf situations exceptionnelles. Pour les situations hémorragiques ou les actes interventionnels urgents à réaliser chez des patients traités, les algorithmes de prise en charge ont intégré la disponibilité de l’idarucizumab, antidote du dabigatran. Dans tous les cas, la mesure de la concentration du médicament doit être réalisée. Si l’hémorragie met en jeu le pronostic vital, l’antidote sera administré en première intention (à défaut : recours aux concentrés de complexe prothrombinique (CCP), activés ou non). En cas d’hémorragie grave, un geste d’hémostase doit être envisagé et la neutralisation par l’antidote effectuée si la concentration résiduelle de l’AOD est susceptible de contribuer à la pérennité du saignement. Pour les actes interventionnels urgents, on essaiera de différer si possible l’acte de plus de 8 h pour obtenir des concentrations < 30 ng/mL ou < 50 ng/mL, respectivement si leur risque hémorragique est très élevé ou élevé. S’il faut intervenir rapidement (< 8 h), le geste sera précédé par l’injection « prophylactique » d’idarucizumab dans le premier cas et par son administration « curative » en cas de saignement dans le second cas. À défaut, et pour les –xabans, l’emploi des CCP, activés ou non, reste licite.