Les antagonistes de la vitamine K : de leur découverte à la pharmacogénétique

ARTICLE

abc.2012.0740

Auteur(s) : Caroline Moreau^1,2,3, Marie-Anne Loriot^1,2, Virginie Siguret^3,4 virginie.siguret@parisdescartes.fr

¹ Inserm UMR-S 775, Université Paris Descartes, Paris, France

² Service de biochimie, Unité fonctionnelle de pharmacogénétique et oncologie moléculaire, APHP, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, France

³ Service d’hématologie biologique, APHP, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, France

⁴ Inserm UMR-S765, Université Paris Descartes, Paris, France

Tirés à part : V. Siguret

La warfarine, ou le « link » entre le mélilot et le Président Dwight D. Eisenhower

Les médicaments antagonistes de la vitamine K (AVK) sont utilisés en thérapeutique comme anticoagulants oraux depuis les années 1950. Ils inhibent la coagulation en interférant avec le cycle de la vitamine K (figure 1), « vitamine » découverte dans les années 1920 par le chimiste danois, Carl Peter Henrick Dam qui étudiait alors le rôle du cholestérol dans l’alimentation. Dam décida de nourrir des poulets avec une alimentation pauvre en lipides, mais constata rapidement que ses poulets présentaient des hémorragies sous-cutanées ou internes qui ne disparaissaient pas lors d’une supplémentation en cholestérol [1]. Il apparut alors évident qu’une substance inhibant la coagulation, autre que le cholestérol, avait été supprimée de l’alimentation des poulets. Il rechercha les substances liposolubles pouvant être à l’origine des hémorragies et conclut que cet élément dont la privation induisait des saignements et des défauts de croissance osseuse pourrait être une vitamine liposoluble. Il nomma cette substance « vitamine K » de l’allemand et du danois « Koagulation » [2]. Le terme « vitamine K » regroupe une famille de composés liposolubles caractérisés par une structure naphtoquinone substituée par un groupement méthyle en position 2 et une chaîne aliphatique en position 3 (figure 2). La vitamine K est synthétisée par les bactéries du tube digestif ou est apportée par l’alimentation (notamment les végétaux verts comme la salade, les choux…). Trois formes de vitamine K se distinguent par la nature de la chaîne carbonée greffée à la quinone (figure 2) : la vitamine K₁ ou phylloquinone de synthèse végétale avec une chaîne latérale phytyle, la vitamine K₂ ou ménaquinone de synthèse bactérienne avec une chaîne latérale terpénoïde et la vitamine K₃ ou ménadione, forme synthétique dont l’utilisation en complément de l’alimentation est pratiquement abandonnée du fait d’effets secondaires délétères.

Dam purifia la vitamine K de la luzerne en 1936 et sa synthèse fut réalisée dès 1939 par Edward Doisy. Ces deux scientifiques obtinrent le Prix Nobel de Médecine en 1943 pour leurs études sur la vitamine K.

La synthèse des médicaments antagonistes de la vitamine K date de la même époque, alors que les premières observations de leur activité anticoagulante remontent aux années 1920 : à cette époque aux États-Unis et au Canada, des hémorragies spontanées survinrent dans des troupeaux de bétail ayant consommé du mélilot doux avarié (Melilotus alba et Melilotus officinalis). En 1922, le Dr Frank Shofield, vétérinaire pathologiste, rapporta que ces hémorragies étaient dues à l’ingestion par les animaux d’ensilage moisi obtenu à partir du mélilot et nota un temps de coagulation allongé chez les animaux malades. Il constata également que le retrait du trèfle doux de l’alimentation du bétail permettait leur guérison. Le mélilot contenait de la bishydroxycoumarine qui s’est avérée avoir une activité anticoagulante orale lors de tests in vivo chez le lapin [3]. En 1940, Karl Link isola l’agent responsable de ces hémorragies, la 3,3’-diméthylène,4-hydroxycoumarine qu’il synthétisa la même année et nomma dicoumarol. Il montra également qu’un traitement par vitamine K₁ bloquait l’effet du dicoumarol, lui conférant ainsi son rôle anti-vitamine K [4]. Après la découverte du dicoumarol, l’équipe de Link développa 106 analogues du dicoumarol. De par sa demi-vie longue et son caractère hydrosoluble, l’une de ces molécules fut développée comme raticide et fut nommée la warfarine (WARF+ suffixe -arin, pour coumarine), en l’honneur de la Wisconsin alumni research fundation qui avait financé les recherches du Pr Karl Link (figure 3) [5]. Dès 1948, la puissante activité anticoagulante de la warfarine promut cette molécule au rang de raticide. En 1951, une intoxication par la warfarine chez des sujets sains, sans conséquence dramatique pour les intoxiqués, suggéra son utilisation en thérapeutique. Les essais cliniques aux États-Unis sur la warfarine ne débutèrent qu’en 1953 [4]. L’utilisation de la warfarine comme anticoagulant oral connut un essor fulgurant lorsqu’en 1955, le président Eisenhower bénéficia d’un traitement par la warfarine à la suite d’une crise cardiaque [4]. Cependant, malgré une utilisation de plus en plus répandue de la warfarine, son mécanisme d’action resta mal connu jusqu’en 1978, date à laquelle le Dr Johan Stenflo mit en évidence que la warfarine inhibait la vitamine K époxyde réductase (VKORC1), enzyme impliquée dans le cycle de régénération de la vitamine K (figure 1). Ce n’est qu’en 2004 que le gène VKORC1 codant cette enzyme, cible pharmacologique de tous les AVK, fut identifié et cloné [6, 7]. En inhibant la régénération de la vitamine K à l’état réduit, les AVK diminuent la γ-carboxylation des facteurs vitamine K dépendants et conduisent à la synthèse de facteurs non fonctionnels.

Utilisée depuis les années 1950, la warfarine reste aujourd’hui l’AVK le plus prescrit au monde même si d’autres AVK ont depuis été développés en médecine humaine. Les AVK constituent encore actuellement le traitement anticoagulant oral de référence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et de pathologies thromboemboliques artérielles, principalement la fibrillation auriculaire (FA). Étant donné l’augmentation de l’incidence de ces pathologies avec l’âge et l’allongement de la durée de la vie dans les pays occidentaux, le nombre de patients nécessitant un traitement anticoagulant oral va croissant. Bien que non connu avec certitude en France, le nombre de patients traités par AVK est de l’ordre de 900 000 (www.afssaps.fr).

Les accidents hémorragiques sous AVK : un réel enjeu de santé publique

Les AVK aujourd’hui commercialisés en France appartiennent à deux familles, distinctes selon leur structure chimique : les dérivés coumariniques comprenant la warfarine (Coumadine^®) et l’acénocoumarol (Sintrom^® et MiniSintrom^®), et les dérivés de l’indane-dione avec la fluindione (Préviscan^®) qui n’est disponible qu’en France. En dépit d’une utilisation à grande échelle depuis bientôt 60 ans, le traitement par AVK demeure la première cause de iatrogénie médicamenteuse. Du fait d’une marge thérapeutique étroite et d’une importante variabilité dans la réponse au traitement, une mauvaise utilisation des AVK expose le patient à un risque thrombotique et à un risque hémorragique.

L’incidence des accidents hémorragiques varie selon le type d’étude dont l’information est issue. L’incidence annuelle des accidents hémorragiques fatals est estimée entre 0,4 et 0,8 % [8]. L’incidence annuelle des accidents hémorragiques majeurs est de 0,5 à 4,2 % dans les essais cliniques contrôlés contre 1,2 à 7,4 % dans les études de cohortes. Les hémorragies intracrâniennes sont plus rares avec une incidence annuelle de 0,3 et 0,5 %, mais le taux de mortalité est de 25 à 50 %. L’estimation précise de l’incidence annuelle des accidents hémorragiques mineurs est bien plus difficile : elle varie de 2 à 24 % selon les études. Les hémorragies les plus fréquentes sont les hémorragies digestives et les hématuries. Le risque hémorragique, deux à trois fois plus élevé chez les patients âgés de plus de 75 ans, est accru au début du traitement du fait de l’instabilité de l’INR et de la difficulté pour trouver la dose thérapeutique adéquate chez certains patients.

En France, les complications hémorragiques liées aux AVK sont responsables à elles seules chaque année d’environ 17 000 hospitalisations et de plus de 4 800 décès (Afssaps, 2004) ( www.afssaps.fr). C’est la raison pour laquelle l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a retenu ce problème de santé publique comme thème d’action prioritaire de son comité de l’iatrogénie médicamenteuse. La Haute autorité de santé (HAS) a publié en 2008 des recommandations sur la prise en charge des patients traités par AVK lors de surdosages ou de complications hémorragiques ( www.has-sante.fr).

Facteurs de variabilité de la réponse aux AVK

Pour le prescripteur, ces molécules s’avèrent très délicates à manier d’une part, à cause de leur marge thérapeutique étroite et, d’autre part, à cause de l’importante variabilité inter- et intra-individuelle de la réponse au traitement. Pour exemple, la dose totale hebdomadaire de warfarine à l’équilibre peut varier d’un facteur 16 d’un individu à l’autre, certains patients nécessitant des doses de l’ordre de 5 mg par semaine, d’autres jusqu’à 80 mg par semaine. La surveillance biologique de l’effet du traitement est de ce fait obligatoire et contraignante pour les patients traités, et l’adaptation posologique est individuelle en fonction des résultats de l’INR. La compréhension des facteurs responsables de la variabilité de la réponse au traitement est une voie d’approche pour optimiser la prescription, limiter les accidents iatrogènes directement imputables aux AVK.

Facteurs de variabilité de la dose d’AVK à l’équilibre

Les causes de la variabilité dans la réponse aux AVK sont multiples : physiopathologiques (âge, sexe, indice de masse corporelle, co-morbidités, état nutritionnel), environnementales (médicaments, alimentation), génétiques (variations dans les gènes du métabolisme, du transport, ou de la cible pharmacologique des médicaments) et vraisemblablement des causes épigénétiques non formellement identifiées actuellement [8]. Les caractéristiques démographiques du patient ont été les premiers facteurs de variabilité identifiés dans la réponse aux AVK. Ce sont notamment l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle. On observe une diminution de l’ordre de 6 à 10 % de la dose à l’équilibre par décennie [9] : par exemple, dans le cas de la warfarine, si les trentenaires nécessitent des doses de l’ordre de 6 mg/jour, les patients de 70 ans reçoivent en moyenne environ 4 mg/jour, et ceux de 85 ans en moyenne 3,5 mg/jour [10, 11]. Les co-morbidités telles qu’une poussée d’insuffisance cardiaque, une insuffisance hépatocellulaire, une insuffisance rénale sévère, un cancer actif, des antécédents de saignement notamment gastro-intestinaux, une dysthyroïdie sont autant de facteurs qui viennent influencer la réponse au traitement par AVK [12]. Les pathologies intercurrentes aiguës telles que les épisodes de diarrhée aiguë, le sepsis, la survenue d’une fièvre représentent des facteurs de risque de surdosage [12]. L’influence de ces différents facteurs sur la réponse au traitement, à l’origine d’une instabilité de l’INR, provient non seulement de la pathologie elle-même, mais également des médicaments administrés alors pour traiter ces pathologies. En effet, les interactions médicamenteuses sont un facteur majeur de variabilité inter- et intra-individuelle dans la réponse aux AVK, puisque certains médicaments peuvent potentialiser l’effet anticoagulant des AVK, alors que d’autres peuvent l’inhiber [13]. Parmi les plus fréquemment incriminés, citons les antibiotiques, les antifongiques azolés, l’amiodarone, potentialisateurs des AVK. L’alimentation a longtemps été mise au premier rang des causes d’instabilité et de variabilité dans la réponse aux AVK. Cependant, à ce jour, une alimentation équilibrée est recommandée chez les patients traités par AVK afin d’éviter les carences marquées en vitamine K liées aux régimes sans légumes verts qui créent au contraire de l’effet recherché une instabilité accrue du traitement. Le traitement par AVK ne justifie donc pas de suivre un régime alimentaire particulier. Des études récentes ont d’ailleurs montré qu’une supplémentation en vitamine K (100 μg/jour) améliorait la stabilité de l’anticoagulation, notamment chez des patients identifiés préalablement comme particulièrement instables [14, 15].

Facteurs génétiques de variabilité

Plus récemment, des facteurs génétiques ont été identifiés comme responsables d’une part importante de la variabilité de la réponse au traitement. Ce sont des polymorphismes situés sur des gènes impliqués dans le métabolisme des AVK ou des gènes impliqués dans le cycle de la vitamine K ou dans son métabolisme.

CYP2C9 et métabolisme des dérivés coumariniques

Le cytochrome CYP2C9 est l’enzyme majoritaire du métabolisme des dérivés coumariniques. Le gène codant pour cette enzyme présente des polymorphismes qui affectent son activité ( http://www.imm.ki.se/CYPalleles/cyp2c9.htlm). De nombreux polymorphismes de ce gène ont été décrits et leur fréquence varie selon l’ethnie. L’allèle CYP2C9*1 correspond à la forme sauvage et constitue la séquence de référence. Dans la population caucasienne, les deux principaux variants alléliques sont CYP2C9*2 (Arg144Cys) et CYP2C9*3 (Ile359Leu), et se retrouvent respectivement chez environ 12 % et 8 % des sujets. Ainsi, 40 % des individus caucasiens sont porteurs d’au moins un allèle muté. Les polymorphismes du CYP2C9 sont associés à une diminution de l’activité enzymatique, ce qui induit à l’état hétérozygote mais encore plus à l’état homozygote une diminution de la clairance hépatique des AVK, et a pour conséquence la nécessité d’utiliser des doses d’AVK plus faibles pour atteindre l’INR cible [16, 17]. Les résultats des principales études réalisées sur la warfarine dans les populations caucasiennes ainsi que ceux d’une récente méta-analyse [18] mettent en évidence la relation entre le génotype CYP2C9 et la dose de warfarine à l’équilibre : la dose quotidienne moyenne de warfarine est plus faible chez les patients porteurs des allèles mutés CYP2C9*2 et CYP2C9*3 que chez les patients homozygotes sauvages (CYP2C9*1/*1). De plus, la présence de l’allèle CYP2C9*3 est associée à une réduction plus importante de la posologie à l’équilibre par comparaison avec l’allèle CYP2C9*2. Les patients homozygotes pour CYP2C9*3 nécessitent une plus grande réduction de posologie que les patients hétérozygotes, et ce jusqu’à - 75 % de la dose utilisée chez les homozygotes sauvages [18]. Des relations similaires entre les polymorphismes du CYP2C9 et les doses à l’équilibre d’acénocoumarol ont été observées : les polymorphismes génétiques du CYP2C9 influencent de manière significative la posologie à l’équilibre de l’acénocoumarol [19]. Des données récentes indiquent que les porteurs de l’allèle CYP2C9*2 nécessitent une diminution de 17 % de la dose hebdomadaire par rapport aux homozygotes sauvages, et les patients porteurs de l’allèle CYP2C9*3 une diminution de 25 %.

VKORC1, cible pharmacologique des AVK

Quelques mois après la publication du clonage de VKORC1 [6, 7], les premières études montrant l’influence de polymorphismes de VKORC1 sur la réponse aux AVK ont été publiées. En 2005, D’Andrea et al. ont montré l’impact d’un polymorphisme intronique (1173C>T, intron 1 de VKORC1) sur la dose à l’équilibre de warfarine avec une diminution significative (de l’ordre de 50 %) des doses chez les porteurs du génotype muté TT [20]. Ce polymorphisme est en déséquilibre de liaison complet avec un polymorphisme situé dans la région promotrice du gène VKORC1 (-1639G>A rs9923231) qui correspond vraisemblablement à un site de régulation de la transcription du gène VKORC1, la présence de l’allèle muté A étant associée à une diminution de l’activité transcriptionnelle. Les sujets homozygotes mutés (AA) correspondent à des individus dits « hypersensibles » aux AVK et nécessitent des doses significativement plus faibles d’AVK (diminution d’environ 50 %) que des sujets homozygotes sauvages (GG) pour obtenir un même INR cible [21]. Une diminution des doses d’environ 25 % est également observée chez les individus hétérozygotes [21].

Les différences de fréquences alléliques du polymorphisme VKORC1 –1639G>A ainsi que celles des polymorphismes *2 et *3 de CYP2C9 ont permis de mieux comprendre les variations inter-ethniques observées dans les doses à l’équilibre d’AVK. Ainsi la fréquence des homozygotes AA est de l’ordre de 15 % chez les Caucasiens alors qu’elle atteint plus de 80 % dans certaines populations asiatiques (Chinois, Japonais), ce qui permet d’expliquer une relative hypersensibilité des Asiatiques à la warfarine nécessitant en moyenne une dose quotidienne d’environ 3,5 mg comparativement aux Caucasiens dont la dose moyenne à l’équilibre est approximativement de 6 mg/jour [22]. De plus, lors de l’instauration du traitement, les individus porteurs de l’allèle muté VKORC1 atteignent plus rapidement l’INR cible, suggérant une réponse pharmacodynamique plus précoce ; ils sont alors plus fréquemment exposés à des INR > 4 et leur équilibration est plus délicate [11, 23].

Effet cumulé de CYP2C9 et VKORC1

Depuis la découverte du gène codant pour VKORC1, les études de pharmacogénétique concernant les AVK ont permis d’évaluer l’impact cumulé des polymorphismes du CYP2C9 et de VKORC1 sur la variabilité dans la réponse, démontrant alors l’effet additif de ces polymorphismes [20, 21, 23-25]. En effet, les patients porteurs simultanément des deux gènes mutés (pour les single-nucleotide polymorphisms (SNP) étudiés) ont des doses à l’équilibre plus faibles que les patients sauvages ou porteurs d’un seul gène muté (réduction de 50 % de la posologie moyenne). VKORC1 et CYP2C9 apparaissent comme les principaux déterminants de la dose d’AVK à l’équilibre, que ce soit pour la warfarine, l’acénocoumarol ou la phenprocoumone, dans des études menées chez l’adulte d’âge moyen [19, 26].

De nombreux auteurs ont montré que les patients porteurs d’au moins un allèle muté de CYP2C9 ou de VKORC1 étaient plus exposés à un risque de surdosage, à un délai plus long pour la stabilisation du traitement et/ou à un risque accru de saignement [17, 23, 24]. Le risque hémorragique ou le risque de surdosage est particulièrement augmenté durant la phase d’instauration du traitement, tout particulièrement chez les porteurs d’au moins deux allèles mutés du CYP2C9 et/ou de VKORC1 du fait de doses initiales standardisées trop élevées chez ces patients hypersensibles, d’où des difficultés pour ensuite stabiliser le traitement [24]. En 2006, une étude a montré que le nombre d’INR > 6 pendant les 6 premiers mois de traitement avec l’acénocoumarol était significativement plus élevé chez les patients mutés à la fois pour le CYP2C9 et VKORC1 (p < 0,001) [26].

CYP4F2 et métabolisme de la vitamine K

Le cytochrome P450 4F2 (CYP4F2) a récemment été identifié dans des études de génome complet GWAS (Genome wide association study) comme responsable d’une part de la variabilité dans la réponse aux AVK [27-29]. Ce cytochrome est une vitamine K₁ oxydase à l’origine d’une ω-hydroxylation de la vitamine K₁. Le polymorphisme rs2108622 dans l’exon 11 (p.Val433Met) est associé à une augmentation significative des doses chez les patients porteurs d’un ou deux allèles mutés, avec un effet gène-dose [27-29]. Cette mutation faux-sens (p.Val433Met) entraîne une diminution de l’activité catalytique du CYP4F2. Une plus grande quantité de vitamine K est alors disponible nécessitant, par conséquent, une dose d’AVK plus importante pour inhiber le cycle de la vitamine K. Les porteurs d’allèles mutés ont besoin d’augmenter les doses de warfarine d’environ 0,5 mg par jour et par allèle muté pour atteindre l’INR cible [27]. L’analyse de ce polymorphisme du CYP4F2 permet d’expliquer une part supplémentaire de la variabilité de la dose à l’équilibre d’AVK, de l’ordre de 2 % [27-29].

Résistance au traitement par AVK

La non-réponse au traitement est souvent assimilée à la résistance biologique qui est une impossibilité d’obtenir une hypo-coagulabilité malgré des doses d’AVK supérieures aux doses usuelles, en pratique au moins doubles des doses habituelles. Il n’existe pas actuellement de définition consensuelle de la résistance aux AVK. La résistance, en excluant le défaut d’observance, doit faire évoquer une interaction médicamenteuse (prise concomitante d’inducteur enzymatique type rifampicine, carbamazépine, de millepertuis ou de doses excessives de vitamine K₁) ou un défaut d’absorption. Si nécessaire, les doses d’AVK peuvent alors être augmentées sous surveillance rapprochée de l’INR. Après avoir exclu les autres causes de résistance, une origine génétique à la résistance au traitement peut être évoquée et des mutations dans VKORC1 peuvent être recherchées. Certaines mutations retrouvées dans la zone codante ou dans la région promotrice du gène VKORC1 ont été associées à des doses élevées voire à des résistances caractérisées par des concentrations sériques élevées de l’AVK. Ainsi, dans de rares cas, le prescripteur est confronté à une résistance biologique aux AVK, notamment lors de la recherche de la dose à l’équilibre à l’instauration du traitement : malgré l’augmentation progressive et substantielle des posologies, l’INR n’augmentant pas ou que très faiblement. Les doses à l’équilibre sont alors inhabituellement élevées, voire dans certains cas, il n’y pas d’atteinte possible de l’équilibre malgré des doses exceptionnellement élevées. Pour exemple, chez un même patient, des doses allant jusqu’à 45 mg/jour de warfarine, 80 mg/jour de fluindione ou encore 12 mg/jour d’acénocoumarol ont été rapportées.

L’étude de la résistance des rats et des souris aux raticides antagonistes de la vitamine K a permis d’élucider une partie des mécanismes de la résistance chez l’homme. Du fait d’une large diffusion des raticides AVK dans les années 1950 à 1980, une forte pression de sélection s’est opérée et les raticides « classiques » sont devenus inefficaces du fait de l’émergence de nombreuses souches de rongeurs résistants. La caractérisation du gène VKORC1 a initialement permis d’expliquer des phénomènes de résistance aux AVK utilisés comme raticides [6, 7, 30] puis le séquençage de VKORC1 a permis d’identifier des mutations faux-sens chez les souches de rats ou de souris résistants aux AVK, distinctes selon leur localisation géographique [31, 32]. L’impact de ces mutations sur l’activité enzymatique de VKORC1 a été confirmé in vitro à partir de systèmes d’expression hétérologue [30]. La caractérisation du gène VKORC1 a également permis de mettre en évidence la très forte homologie de séquence entre le gène VKORC1 humain et celle des rongeurs. La protéine VKORC1 est composée de 163 acides aminés chez l’homme, et de 161 acides aminés chez le rat. Chez l’homme, le séquençage des parties codantes de VKORC1 et, dans certains cas du promoteur, chez des patients nécessitant des doses élevées d’AVK a également permis d’identifier des mutations potentiellement responsables de la résistance aux AVK (tableau 1) [33-40]. Le tableau 1 présente les mutations identifiées dans le gène VKORC1 de rongeurs (rat, souris) et chez l’homme, à partir d’individus résistant aux AVK. Il apparaît que plusieurs mutations dans la séquence de la protéine VKORC1 touchent des acides en position identique parmi les espèces étudiées, suggérant le rôle prépondérant de certains d’entre eux dans le développement de la résistance biologique aux AVK

Tableau 1 Mutations exoniques de VKORC1 à l’origine de résistance aux dérivés coumariniques chez les rongeurs (rats, souris) et l’homme.

Certaines de ces mutations ont déjà été décrites dans la littérature, d’autres ont été identifiées chez des patients adressés au Laboratoire de biochimie, UF de pharmacogénétique et oncologie moléculaire (HEGP) pour recherche de facteurs génétiques prédisposant à la résistance aux AVK. D’après [6, 33, 41, 42].

À ce jour, chez l’homme, seulement une vingtaine de mutations ont été rapportées [6, 33-35, 37, 39, 41, 42]. La plupart des mutations identifiées ont été publiées sous la forme de cas isolés, excepté en 2010 où une étude allemande rapporte 13 mutations jamais décrites [40]. Certaines mutations sont récurrentes, associées à des doses diversement élevées de différents AVK : la mutation Asp36Tyr est retrouvée chez environ un quart des patients résistants, la plupart d’origine juive ashkénaze ou d’origine éthiopienne ; la mutation Val66Met, deuxième en terme de récurrence (environ 20 % des patients), pourrait être plus fréquente chez les Antillais, avec un possible effet fondateur. Dans ces deux cas, des doses élevées d’AVK permettent d’atteindre l’INR cible. L’intérêt d’identifier de telles mutations est notamment d’orienter le clinicien dans l’escalade des doses d’AVK évitant l’échec thérapeutique par arrêt prématuré du traitement. Il a été rapporté récemment que certains malades ne répondant pas à des doses élevées de fluindione pouvaient être bons répondeurs à un autre AVK (warfarine) et réciproquement [38].

Dans notre expérience, dans environ 30 % des cas, une mutation dans VKORC1 est retrouvée potentiellement à l’origine du phénotype de résistance. Étant donné leur rareté, nous constituons actuellement, grâce à l’appui du GEHT, un réseau européen francophone de biologistes ou de prescripteurs afin de recenser dans une étude prospective multicentrique les patients considérés comme ayant une potentielle résistance génétique aux AVK et d’étudier les bases moléculaires de cette résistance, par séquençage des régions exoniques et de la région 5’ non codante de VKORC1 (www.geht.org).

Intérêt de la pharmacogénétique dans la prise en charge des patients traités par AVK

La découverte des polymorphismes de VKORC1, CYP2C9 et CYP4F2 permet désormais une meilleure compréhension de la variabilité inter-individuelle de la réponse aux AVK. L’analyse combinée de ces polymorphismes et des facteurs non-génétiques permet ainsi d’expliquer, chez les sujets d’âge moyen, environ 40 à 60 % de la variabilité inter-individuelle de la posologie de warfarine à l’équilibre [20, 24, 27, 43]. Des résultats similaires ont été retrouvés avec d’autres dérivés coumariniques [29]. Chez les enfants et les patients âgés, la part de variabilité expliquée de la dose à l’équilibre est plus faible, de l’ordre de 25 %, mais reste néanmoins importante [11, 44]. La prise en compte simultanée, en sus des facteurs pharmacogénétiques, des facteurs démographiques, clinico-biologiques et thérapeutiques individuels permet aujourd’hui d’améliorer la prédiction de la dose à l’équilibre par la construction de modèles [21, 27, 28, 45, 46].

La phase d’instauration du traitement par AVK est connue comme la phase critique pendant laquelle le risque hémorragique est le plus élevé, majoré par le risque de surdosage. Certains auteurs ont alors cherché à définir si les facteurs génétiques décrits supra influençaient des critères de réponse au traitement autres que celui de la dose à l’équilibre. Dans une étude prospective publiée en 2008 dans le New England Journal of Medicine, incluant 297 patients initiés par la warfarine et suivis pendant trois mois, Schwarz et al. [23] ont montré que, comparativement aux homozygotes sauvages, les patients homozygotes mutés pour VKORC1 ont une réponse rapide voire exagérée à la warfarine (hypersensibilité), avec un délai significativement raccourci pour atteindre le premier INR dans la zone thérapeutique ; ce sont également ces patients qui ont le délai de survenue d’un surdosage (INR > 4) le plus court, mettant ainsi en évidence le rôle clef de VKORC1 dans la qualité de la réponse au traitement. De plus, la présence d’allèles mutés de CYP2C9 raccourcit également le délai d’atteinte d’un INR > 4 [23]. Ces résultats sont en accord avec ceux de l’étude de Wadelius décrite précédemment [24].

L’une des questions non résolues reste de savoir si le génotypage des patients avant la première prise d’AVK pourrait permettre aux prescripteurs, grâce à l’utilisation de ces modèles cliniques et pharmacogénétiques, de déterminer plus rapidement la dose à l’équilibre, de réduire le délai d’atteinte de l’équilibre tout en limitant les risques de surdosage et, par conséquent, le risque hémorragique durant la phase initiale du traitement, mais aussi les risques de sous-dosages ou de prolongation de la durée d’un traitement héparinique. En d’autres termes, le génotypage de VKORC1/CYP2C9 peut-il apporter un bénéfice au patient ?

Les résultats des quatre études randomisées publiées à ce jour dont le but était de comparer les performances d’un algorithme pharmacogénétique à celles d’un algorithme clinique sont présentés dans le tableau 2. L’essai randomisé (Couma-Gen) a comparé un groupe de 101 patients dont le traitement était instauré par la warfarine selon un algorithme basé sur la pharmacogénétique (bras PG), à un groupe de 99 patients initiés sans connaissance de leur statut génétique [47]. La prédiction des doses à l’équilibre s’est avérée significativement meilleure dans le bras PG avec moins de changements posologiques (p < 0,001). Le pourcentage d’INR hors de la zone thérapeutique était similaire dans les deux bras ; toutefois, ce pourcentage n’était établi qu’à partir de sept valeurs d’INR au plus, dont les quatre premières étaient mesurées dans la première semaine de traitement où, par définition, le traitement n’est pas encore stabilisé. Les porteurs d’au moins deux allèles mutés du CYP2C9 et/ou VKORC1 avaient un risque significativement accru de surdosage (INR ≥ 4) (p = 0,03) [47]. Très récemment, un autre essai randomisé à deux bras (un bras initié selon un algorithme clinique, un bras initié selon un algorithme pharmacogénétique), mené par Burmester et al. chez des patients lors de l’instauration du traitement par la warfarine, avait pour but de déterminer si un algorithme incluant les données pharmacogénétiques 230 patients (VKORC1, CYP2C9 et CYP4F2) permettait une meilleure prédiction de la dose à l’équilibre et une meilleure gestion de l’anticoagulation [48]. Dans le bras pharmacogénétique, la dose initiale était déterminée par les paramètres cliniques et les génotypes. Le modèle incluant les données génétiques permet une meilleure prédiction de la dose à l’équilibre que le modèle clinique : la dose exacte est prédite chez 65,3 % des patients du groupe « pharmacogénétique » contre 34,7 % dans le groupe clinique (p < 0,001) [48]. Cependant, il n’y a pas de différence significative entre les deux bras pour le temps nécessaire pour atteindre l’INR cible. La conclusion est que l’algorithme génétique améliore significativement la prédiction de la dose à l’équilibre comparativement à l’algorithme clinique [48]. L’étude prospective non randomisée d’Esptein et al. avait pour objectif de déterminer si le génotype des patients à l’instauration du traitement pouvait réduire l’incidence des hospitalisations, y compris celles dues aux saignements et aux complications thromboemboliques. Cette étude, d’une durée de 6 mois, comparait un groupe recevant de la warfarine dont les doses sont adaptées en fonction des génotypes VKORC1 et CYP2C9 (n = 896) à un groupe contrôle historique (n = 2 688). Ainsi, même si l’utilisation d’un groupe contrôle historique est contestable, on observe dans la cohorte ayant bénéficié du génotypage 31 % d’hospitalisation en moins pour toutes causes confondues et 28 % d’hospitalisation en moins pour saignements ou complications thromboemboliques durant les 6 mois de suivi [49]. En réalité, aucune étude n’est à ce jour dimensionnée pour démontrer que le génotypage avant l’instauration du traitement permet une diminution des taux d’événements cliniques (saignements, accidents thrombotiques). De plus, un génotypage systématique des patients avant l’instauration du traitement demande une bonne organisation de la part des laboratoires réalisant les génotypages afin d’offrir au clinicien une réponse rapide et aux autorités de santé un coût acceptable. Mais la mise à disposition des données pharmacogénétiques aux cliniciens demande également la diffusion large de recommandations, afin de proposer aux cliniciens un outil d’aide à la prescription complet et fiable. Le Clinical pharmacogenetics implementation consortium (CPIC) du National institute of health pharmacogenomics research network vient de proposer une nouvelle version d’outils d’aide à la prescription de la warfarine ( www.warfarindosing.org et www.pharmgkb.org). Ces deux algorithmes fournissent des recommandations similaires. L’algorithme ( www.warfarindosing.org) intègre des données démographiques, clinicobiologiques et thérapeutiques (âge, sexe, ethnie, taille, poids, statut tabagique, indication du traitement par warfarine, INR cible, médicaments interférant : amiodarone, statines, antifongiques azolés, Bactrim^®) et les génotypes (VKORC1, CYP2C9, CYP4F2, GGCX) qui, lorsqu’ils sont disponibles, permettent une meilleure prédiction de la dose [43, 50]. Sa disponibilité en ligne facilite son accessibilité mais cet algorithme peut s’avérer contraignant et complexe à utiliser au lit du malade. À défaut, les auteurs conseillent une adaptation de la dose initiale selon les génotypes VKORC1 et CYP2C9 en suivant les recommandations de la FDA disponibles dans la notice d’utilisation de la warfarine. La dose initiale prédite ne tiendra alors pas compte des caractéristiques du patient, mais la qualité de prédiction de la dose serait supérieure à celle d’un algorithme clinique simple. Ces directives ont pour seul objectif d’assister les cliniciens dans leur décision thérapeutique. Notons que les bénéfices attendus de ces outils dépendent largement de la performance des algorithmes clinicobiologiques utilisés.

Tableau 2 Tableau récapitulatif des 4 études comparant un algorithme pharmacogénétique à un algorithme clinique.

Apports de la pharmacogénétique des AVK : qu’en penser en pratique ?

La pharmacogénétique, dont l’objet est d’étudier les conséquences des variations de la séquence de l’ADN sur la réponse aux médicaments, ouvre aujourd’hui de nouveaux horizons dans la médecine personnalisée. Le but de cette démarche est d’offrir aux cliniciens de nouveaux outils thérapeutiques d’aide à la prescription afin d’augmenter l’efficacité des traitements et de réduire le risque de toxicité ou d’inefficacité. Le slogan de cette médecine pourrait être « le bon médicament, au bon moment, au bon patient et à la bonne dose ». Aujourd’hui, de nombreux médicaments au premier rang desquels les antithrombotiques (AVK, nouveaux anticoagulants, anti-agrégants plaquettaires) sont au centre des préoccupations des agences nationales de santé. Ainsi, en août 2007, la FDA a approuvé la modification de la monographie de la warfarine, indiquant aux professionnels de santé que l’utilisation des tests génétiques pourrait les aider à mieux prédire les doses à l’équilibre de warfarine afin d’optimiser la prise en charge des patients et réduire le risque de saignement chez les patients traités. Cependant, la FDA a également déclaré que d’autres études étaient nécessaires pour prédire individuellement la dose à l’équilibre pour chaque patient ( www.fda.gov). Depuis déjà une dizaine d’années, de nombreuses études ont permis d’évaluer l’apport des facteurs génétiques dans la prédiction de la dose d’AVK à l’équilibre et l’influence des facteurs génétiques sur certains critères de réponse au traitement comme la survenue de surdosage ou encore le temps nécessaire pour atteindre l’équilibre du traitement. Ces études, pour une grande majorité menées sur des populations d’âge moyen, ont mis en évidence que VKORC1, CYP2C9 et CYP4F2 étaient les principaux déterminants génétiques de la réponse aux dérivés coumariniques, expliquant 30 à 40 % de la variabilité de la dose à l’équilibre [20, 21, 27-29].

Ainsi, les données disponibles à ce jour ne permettent pas de conclure quant à l’intérêt du génotypage systématique des patients avant l’instauration du traitement et les données issues d’études randomisées sont trop parcellaires : trois nouvelles études permettant d’évaluer l’intérêt de la pharmacogénétique sont en cours, puisqu’aujourd’hui les preuves sont insuffisantes pour recommander un génotypage systématique des patients avant la mise en route d’un traitement par AVK. L’étude prospective, multicentrique et randomisée COAG (Clarification of optimal anticoagulation through genetics) a pour objectif de déterminer sur plus de 1 200 patients si le pourcentage de temps passé dans la zone thérapeutique, la survenue d’INR > 4 et la survenue d’événements indésirables graves pendant les 4 premières semaines de traitement diffèrent entre un groupe traité par warfarine en suivant un algorithme clinique et un autre traité par warfarine selon un algorithme pharmacogénétique. L’European pharmacogenetics of anticoagulant therapy (EU-PACT) est un essai randomisé en simple aveugle dont l’objectif est d’évaluer l’innocuité et l’utilité clinique d’un algorithme pharmacogénétique pour chacun des trois dérivés coumariniques utilisés en Europe : l’acénocoumarol, la warfarine et la phenprocoumone. Le recrutement de l’essai sur la warfarine est en cours au Royaume Uni et en Suède : plus de 900 patients traités pour FA ou MTEV seront inclus. Le choix de la dose de charge administrée aux patients trois jours de suite puis de la dose à l’équilibre est basé sur l’algorithme pharmacogénétique de l’International warfarin pharmacogenetics consortium. Enfin, le Genetic informatics trial (GIFT) sur la prévention par warfarine de la thrombose veineuse profonde est un essai multicentrique randomisé devant inclure 1 600 patients initiés par warfarine. L’hypothèse principale est que la prise en charge des patients à l’aide de l’algorithme pharmacogénétique diminue le risque de récidive de MTEV, le risque d’hémorragies majeures, le risque INR > 4,0 et la mortalité toutes causes confondues. La prédiction des doses par l’algorithme pharmacogénétique est faite sur le site www.warfarindosing.org. L’inclusion des patients commence en 2011 et se terminera en 2015.

Dans notre expérience, le génotypage des patients trouve un intérêt certain dans trois situations après instauration du traitement par AVK. Les deux premières situations concernent des patients dits « outliers », c’est-à-dire des patients nécessitant des doses d’AVK à l’équilibre soit inhabituellement faibles (patients hypersensibles), soit inhabituellement élevées (patients résistants). L’identification d’une cause génétique à l’hypersensibilité ou à la résistance aux AVK permet de guider le clinicien dans l’adaptation des doses et dans la fréquence de la mesure des INR, diminuant ainsi le risque de surdosage ou, dans le cas de résistance, limitant le risque d’abandon du traitement. Klein et al. suggèrent que le plus grand bénéfice du génotypage concerne les patients nécessitant plus de 49 mg/semaine ou moins de 21 mg/semaine de warfarine pour maintenir l’INR dans la zone thérapeutique, ce qui représente environ 46 % des patients [43]. Pour ces patients, l’algorithme posologique pharmacogénétique incluant la connaissance du statut génétique pour VKORC1 et CYP2C9 permet une meilleure prédiction de la dose à l’équilibre que l’algorithme posologique avec la seule connaissance des variables cliniques. Néanmoins, les seuils de posologies choisis par Klein ne sont pas extrêmes : 49 mg/semaine soit 7 mg/jour est une posologie tout à fait usuelle pour des patients d’âge moyen, tout comme 21 mg/semaine soit 3 mg/jour qui est la dose moyenne à l’équilibre chez les patients âgés de plus de 75 ans traités par warfarine. La troisième situation pour laquelle le génotypage trouve un intérêt concerne les patients dont l’INR est très instable et chez lesquels nous identifions fréquemment des variants CYP2C9*2 et/ou CYP2C9*3 à l’origine du phénotype de métaboliseur lent. L’identification de ces patients pourrait sans doute permettre de mieux gérer les fluctuations d’INR en rapprochant les surveillances et de mieux prévenir les interactions médicamenteuses à l’origine de ces variations d’INR.

Conclusion

La pharmacogénétique est devenue depuis des années un outil reconnu d’aide à la prescription de certains médicaments à marge thérapeutique étroite et dont la variabilité inter-individuelle est importante. Alors que de nombreuses études ont établi des modèles fiables de prédiction de la dose à l’équilibre d’AVK intégrant les données pharmacogénétiques, les premières recommandations concernant l’utilisation de la génétique dans la prise en charge des patients sous AVK commencent juste à être disponibles. Alors que les méthodes de génotypage permettent une détermination du statut génétique pour quelques euros et que les études prospectives ont établi l’influence des facteurs génétiques dans la phase précoce du traitement et sur la stabilité de l’INR, il devient légitime de poser également la question de l’utilité du génotypage en terme éthique et de faciliter son accessibilité pour les patients et les cliniciens.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

1. Dam H. Cholesterinstoffwechsel in Hühnereiern und Hühnchen. Cholesterol metabolism in chicken eggs and chicks. Biochemistry Z 1930 ; 215 : 475-492.

2. Dam H. The antihaemorrhagic vitamin of the chick. Biochem J 1935 ; 29 : 1237-1285.

3. Overman R. Studies on the hemorrhagic sweet clover disease : XIII. Anticoagulant activity and structure in the 4-hydroxycoumarin Group. J Biol Chem 1944 ; 153 : 5-24.

4. Link K.P. The discovery of dicoumarol and its sequels. Circulation 1959 ; 19 : 97-107.

5. Porter W. Warfarin : history, tautomerism and activity. J Comput Aided Mol Des 2010 ; 24 : 553-573.

6. Rost S, Fregin A, Ivaskevicius V, Conzelmann E, Hortnagel K, Pelz HJ, et al. Mutations in VKORC1 cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency type 2. Nature 2004 ; 427 : 537-541.

7. Li T, Chang CY, Jin DY, Lin PJ, Khvorova A, Stafford D.W. Identification of the gene for vitamin K epoxide reductase. Nature 2004 ; 427 : 541-544.

8. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 ; 133 : 160S-98S.

9. Hamberg AK, Wadelius M, Lindh JD, Dahl ML, Padrini R, Deloukas P, et al. A pharmacometric model describing the relationship between warfarin dose and INR response with respect to variations in CYP2C9, VKORC1, and age. Clin Pharmacol Ther 2010 ; 87 : 727-734.

10. Siguret V, Gouin I, Debray M, Perret-Guillaume C, Boddaert J, Mahe I, et al. Initiation of warfarin therapy in elderly medical inpatients : a safe and accurate regimen. Am J Med 2005 ; 118 : 137-142.

11. Pautas E, Moreau C, Gouin-Thibault I, Golmard JL, Mahe I, Legendre C, et al. Genetic factors (VKORC1, CYP2C9, EPHX1, and CYP4F2) are predictor variables for warfarin response in very elderly, frail inpatients. Clin Pharmacol Ther 2010 ; 87 : 57-64.

12. Penning-van Beest FJ, van Meegen E, Rosendaal FR, Stricker B.H. Characteristics of anticoagulant therapy and comorbidity related to overanticoagulation. Thromb Haemost 2001 ; 86 : 569-574.

13. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, McDonald H, Douketis JD, Crowther M, et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med 2005 ; 165 : 1095-1106.

14. Sconce E, Avery P, Wynne H, Kamali F. Vitamin K supplementation can improve stability of anticoagulation for patients with unexplained variability in response to warfarin. Blood 2007 ; 109 : 2419-2423.

15. Rombouts EK, Rosendaal FR, Van Der Meer F.J. Daily vitamin K supplementation improves anticoagulant stability. J Thromb Haemost 2007 ; 5 : 2043-2048.

16. Aithal GP, Day CP, Kesteven PJ, Daly A.K. Association of polymorphisms in the cytochrome P450 CYP2C9 with warfarin dose requirement and risk of bleeding complications. Lancet 1999 ; 353 : 717-719.

17. Higashi MK, Veenstra DL, Kondo LM, Wittkowsky AK, Srinouanprachanh SL, Farin FM, et al. Association between CYP2C9 genetic variants and anticoagulation-related outcomes during warfarin therapy. JAMA 2002 ; 287 : 1690-1698.

18. Lindh JD, Holm L, Andersson ML, Rane A. Influence of CYP2C9 genotype on warfarin dose requirements--a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 2009 ; 65 : 365-375.

19. Teichert M, van Schaik RH, Hofman A, Uitterlinden AG, de Smet PA, Stricker BH, et al. Genotypes associated with reduced activity of VKORC1 and CYP2C9 and their modification of acenocoumarol anticoagulation during the initial treatment period. Clin Pharmacol Ther 2009 ; 85 : 379-386.

20. D’Andrea G, D’Ambrosio RL, Di Perna P, Chetta M, Santacroce R, Brancaccio V, et al. A polymorphism in the VKORC1 gene is associated with an interindividual variability in the dose-anticoagulant effect of warfarin. Blood 2005 ; 105 : 645-649.

21. Rieder MJ, Reiner AP, Gage BF, Nickerson DA, Eby CS, McLeod HL, et al. Effect of VKORC1 haplotypes on transcriptional regulation and warfarin dose. N Engl J Med 2005 ; 352 : 2285-2293.

22. Geisen C, Watzka M, Sittinger K, Steffens M, Daugela L, Seifried E, et al. VKORC1 haplotypes and their impact on the inter-individual and inter-ethnical variability of oral anticoagulation. Thromb Haemost 2005 ; 94 : 773-779.

23. Schwarz UI, Ritchie MD, Bradford Y, Li C, Dudek SM, Frye-Anderson A, et al. Genetic determinants of response to warfarin during initial anticoagulation. N Engl J Med 2008 ; 358 : 999-1008.

24. Wadelius M, Chen LY, Lindh JD, Eriksson N, Ghori MJ, Bumpstead S, et al. The largest prospective warfarin-treated cohort supports genetic forecasting. Blood 2009 ; 113 : 784-792.

25. Huang SW, Chen HS, Wang XQ, Huang L, Xu DL, Hu XJ, et al. Validation of VKORC1 and CYP2C9 genotypes on interindividual warfarin maintenance dose : a prospective study in Chinese patients. Pharmacogenet Genomics 2009 ; 19 : 226-234.

26. Schalekamp T, Brasse BP, Roijers JF, Chahid Y, van Geest-Daalderop JH, de Vries-Goldschmeding H, et al. VKORC1 and CYP2C9 genotypes and acenocoumarol anticoagulation status : interaction between both genotypes affects overanticoagulation. Clin Pharmacol Ther 2006 ; 80 : 13-22.

27. Caldwell MD, Awad T, Johnson JA, Gage BF, Falkowski M, Gardina P, et al. CYP4F2 genetic variant alters required warfarin dose. Blood 2008 ; 111 : 4106-4112.

28. Takeuchi F, McGinnis R, Bourgeois S, Barnes C, Eriksson N, Soranzo N, et al. A genome-wide association study confirms VKORC1, CYP2C9, and CYP4F2 as principal genetic determinants of warfarin dose. PLoS Genet 2009 ; 5 : e1000433.

29. Perez-Andreu V, Roldan V, Anton AI, Garcia-Barbera N, Corral J, Vicente V, et al. Pharmacogenetic relevance of CYP4F2 V433M polymorphism on acenocoumarol therapy. Blood 2009 ; 113 : 4977-4979.

30. Pelz HJ, Rost S, Hunerberg M, Fregin A, Heiberg AC, Baert K, et al. The genetic basis of resistance to anticoagulants in rodents. Genetics 2005 ; 170 : 1839-1847.

31. Rost S, Pelz HJ, Menzel S, MacNicoll AD, Leon V, Song KJ, et al. Novel mutations in the VKORC1 gene of wild rats and mice--a response to 50 years of selection pressure by warfarin ?. BMC Genet 2009 ; 10 : 4.

32. Grandemange A, Lasseur R, Longin-Sauvageon C, Benoit E, Berny P. Distribution of VKORC1 single nucleotid polymorphism in wild Rattus norvegicus in France. Pest Manag Sci 2010 ; 66 : 270-276.

33. Harrington DJ, Underwood S, Morse C, Shearer MJ, Tuddenham EG, Mumford A.D. Pharmacodynamic resistance to warfarin associated with a Val66Met substitution in vitamin K epoxide reductase complex subunit 1. Thromb Haemost 2005 ; 93 : 23-26.

34. D’Ambrosio RL, D’Andrea G, Cafolla A, Faillace F, Margaglione M. A new vitamin K epoxide reductase complex subunit-1 (VKORC1) mutation in a patient with decreased stability of CYP2C9 enzyme. J Thromb Haemost 2007 ; 5 : 191-193.

35. Loebstein R, Dvoskin I, Halkin H, Vecsler M, Lubetsky A, Rechavi G, et al. A coding VKORC1 Asp36Tyr polymorphism predisposes to warfarin resistance. Blood 2007 ; 109 : 2477-2480.

36. Bodin L, Perdu J, Diry M, Horellou MH, Loriot M.A. Multiple genetic alterations in vitamin K epoxide reductase complex subunit 1 gene (VKORC1) can explain the high dose requirement during oral anticoagulation in humans. J Thromb Haemost 2008 ; 6 : 1436-1439.

37. Harrington DJ, Gorska R, Wheeler R, Davidson S, Murden S, Morse C, et al. Pharmacodynamic resistance to warfarin is associated with nucleotide substitutions in VKORC1. J Thromb Haemost 2008 ; 6 : 1663-1670.

38. Peoc’h K, Pruvot S, Gourmel C, Sollier CB, Drouet L. A new VKORC1 mutation leading to an isolated resistance to fluindione. Br J Haematol 2009 ; 145 : 841-843.

39. Wilms EB, Touw DJ, Conemans JM, Veldkamp R, Hermans M. A new VKORC1 allelic variant (p.Trp59Arg) in a patient with partial resistance to acenocoumarol and phenprocoumon. J Thromb Haemost 2008 ; 6 : 1224-1226.

40. Watzka M, Geisen C, Bevans CG, Sittinger K, Spohn G, Rost S, et al. Thirteen novel VKORC1 mutations associated with oral anticoagulant resistance : insights into improved patient diagnosis and treatment. J Thromb Haemost 2010 ; 9 : 109-118.

41. Bodin L, Horellou MH, Flaujac C, Loriot MA, Samama M.M. A vitamin K epoxide reductase complex subunit-1 (VKORC1) mutation in a patient with vitamin K antagonist resistance. J Thromb Haemost 2005 ; 3 : 1533-1535.

42. Harrington DJ, Siddiq S, Allford SL, Shearer MJ, Mumford A.D. More on endoplasmic reticulum loop VKORC1 substitutions cause warfarin resistance but do not diminish gamma-carboxylation of the vitamin K-dependent coagulation factors. J Thromb Haemost 2011 ; 9 : 1093-1095.

43. Klein TE, Altman RB, Eriksson N, Gage BF, Kimmel SE, Lee MT, et al. Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data. N Engl J Med 2009 ; 360 : 753-764.

44. Moreau C, Bajolle F, Siguret V, Lasne D, Golmard JL, Elie C, et al. Vitamin K antagonists in children with heart diseases : height and VKORC1 genotype are the main determinants of the warfarin dose requirement. Blood 2012 ; 119 : 861-867.

45. Cooper GM, Johnson JA, Langaee TY, Feng H, Stanaway IB, Schwarz UI, et al. A genome-wide scan for common genetic variants with a large influence on warfarin maintenance dose. Blood 2008 ; 112 : 1022-1027.

46. Moreau C, Pautas E, Gouin-Thibault I, Golmard JL, Mahe I, Mulot C, et al. Predicting the warfarin maintenance dose in elderly inpatients at treatment initiation : accuracy of dosing algorithms incorporating or not VKORC1/CYP2C9 genotypes. J Thromb Haemost 2011 ; 9 : 711-718.

47. Anderson JL, Horne BD, Stevens SM, Grove AS, Barton S, Nicholas ZP, et al. Randomized trial of genotype-guided versus standard warfarin dosing in patients initiating oral anticoagulation. Circulation 2007 ; 116 : 2563-2570.

48. Burmester JK, Berg RL, Yale SH, Rottscheit CM, Glurich IE, Schmelzer JR, et al. A randomized controlled trial of genotype-based Coumadin initiation. Genet Med 2011 ; 13 : 509-518.

49. Epstein RS, Moyer TP, Aubert RE, O Kane DJ, Xia F, Verbrugge RR, et al. Warfarin genotyping reduces hospitalization rates results from the MM-WES (Medco-Mayo Warfarin Effectiveness study). J Am Coll Cardiol 2010 ; 55 : 2804-2812.

50. Gage BF, Eby C, Johnson JA, Deych E, Rieder MJ, Ridker PM, et al. Use of pharmacogenetic and clinical factors to predict the therapeutic dose of warfarin. Clin Pharmacol Ther 2008 ; 84 : 326-331.