Profil lipidique dans l’insuffisance rénale chronique au stade d’hémodialyse : étude marocaine

ARTICLE

san.2011.0233

Auteur(s) : Samira Elmachtani Idrissi¹, Abdellah Dami¹ abdami@yahoo.fr, Sanae Bouhsain¹, Zohra Ouzzif¹, Toufik Aatif², Mustapha El mezouari¹, Mohammed Asseraji², Omar Maoujoud², Mustapha El allam², Zouhir Oualim², Saida Tellal¹

¹ Hôpital militaire d’instruction Mohamed V Service de biochimie Rabat Maroc

² Hôpital militaire d’instruction Mohamed V Service de néphrologie-hémodialyse Rabat Maroc

Tirés à part : A. Dami

L’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) au stade d’hémodialyse est généralement associée à des perturbations du métabolisme des lipoprotéines. Ces perturbations sont responsables d’un profil lipidique athérogénique et d’un risque élevé de morbi-mortalité cardiovasculaire chez les hémodialysés chroniques, en association avec d’autres facteurs induits par l’IRCT. Ce profil lipidique se caractérise classiquement par une élévation des triglycérides (TG) et une baisse du cholestérol des lipoprotéines de haute densité (C-HDL) [1, 2]. Le mécanisme étiopathogénique de ces anomalies est très complexe et reste encore incomplètement compris. L’hypertriglycéridémie serait en rapport avec la réduction du catabolisme des lipoprotéines riches en triglycérides entraînant son accumulation, principalement les lipoprotéines de très faible densité (VLDL) et les lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL). Cette réduction semble être due à une diminution des activités lipolytiques de la lipoprotéine lipase (LPL) et de la lipase hépatique des triglycérides (HTGL) [3, 4]. La cause de la baisse des activités de LPL reste encore incertaine, plusieurs mécanismes ont été proposés :

• –. l’élévation de la concentration plasmatique de l’ApoC-III [5] ;
• –. la présence dans la circulation d’inhibiteurs de la LPL qui ne sont pas éliminés à cause de l’insuffisance rénale et de l’incapacité des hémodialyseurs conventionnels en cellulose à les éliminer [6] ;
• –. l’existence de l’hyperparathyroïdie secondaire qui entraîne une accumulation du calcium au niveau du foie et au niveau du tissu adipeux, pouvant interférer avec le métabolisme des lipoprotéines [7] ;
• –. les héparinisations répétées par le biais d’une déplétion tissulaire de la LPL entraînent son déficit [2].

D’autres auteurs, cependant, ont rapporté que le type d’hémodialyseur et le taux de la parathormone n’ont pas d’influence sur la triglycéridémie [8].

L’objectif de ce travail est d’étudier les variations quantitatives des paramètres lipidiques usuels et de préciser la prévalence de la dyslipidémie chez les hémodialysés chroniques suivis dans notre structure hospitalière marocaine.

Population d’étude et méthode

Il s’agit d’une étude cas-témoins effectuée en 2008, qui a intéressé un groupe de 30 hémodialysés chroniques du centre d’hémodialyse de l’Hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat (Maroc), composé de 14 hommes et 16 femmes. Pour la série témoin, nous avons recruté 30 sujets en bonne santé appariés pour l’âge, le sexe et l’index de masse corporelle (IMC).

Le sang des patients hémodialysés a été prélevé au niveau de la fistule artérioveineuse sur un tube sec avant l’administration de l’héparine. Cela a été réalisé le matin après un jeÛne de 9 à 12 heures.

Les paramètres biochimiques du bilan lipidique sont évalués sur l’automate Dimension RXL de la société Siemens. Les réactifs sont fournis par ladite société.

Ainsi, nous avons dosé les triglycérides sériques (TG) par une méthode enzymatique faisant appel à la lipoprotéine lipase et le glycérol kinase. Le cholestérol total (CT) a été dosé également par une méthode enzymatique mettant en jeu la cholestérol estérase et la cholestérol oxydase. Le cholestérol des lipoprotéines de haute densité (C-HDL) et le cholestérol des lipoprotéines de faible densité (C-LDL) sont dosés à l’aide de méthode de mesure directe en phase homogène. Afin d’apprécier le risque lipidique, nous avons calculé l’index d’athérogénicité (IA = CT/C-HDL), un risque étant considéré comme élevé si l’index est supérieur ou égal à 5.

La dyslipidémie est définie selon le guideline « Adult Treatment Panel III » (ATP III) du programme d’éducation nationale du cholestérol (NCEP) [9, 10] par la présence de l’un des facteurs : C-LDL > 3,4 mmol/L, CHDL < 1,04 mmol/L, TG > 1,70 mmol/L ou la prise d’un traitement hypolipémiant.

Pour l’analyse statistique, les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne ± écart type. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage. La comparaison des moyennes a été réalisée par le test de Student. Une probabilité inférieure à 0,05 a été considérée comme significative.

Résultats

Les caractéristiques de la population étudiée sont représentées dans le tableau 1. Il s’agit de 16 femmes et 14 hommes d’âge moyen de 46 ans, avec une durée de dialyse de 50 mois en moyenne au moment de l’étude et parmis lesquels on note 23 % de néphropathies glomérulaires et 26,5 % de polykystose.

Tableau 1 Caractéristiques du groupe des hémodialysés chroniques.

Characteristics of patients undergoing chronic dialysis.

IMC : index de masse corporelle ; ET : écart type.

La comparaison des moyennes des concentrations des paramètres lipidiques entre les sujets en hémodialyse chronique et les témoins a montré une différence significative pour les taux des triglycérides, de cholestérol HDL et de l’index d’athérogénicité (tableau 2).

Tableau 2 Paramètres lipidiques chez le groupe des hémodialysés et le groupe témoin.

Lipid parameters in the case (hemodialysis) and control subjects.

CT : cholestérol total ; TG : triglycérides ; C.HDL : cholestérol des lipoprotéines de haute densité ; C.LDL : cholestérol des lipoprotéines de faible densité ; IA : index d’athérogénicité ; IMC : index de masse corporelle ; p : probabilité ; NS : non significatif.

Il est à noter que la moyenne des taux des triglycérides est significativement plus importante chez les hémodialysés chroniques que chez le groupe témoin et que la moyenne des taux du C-HDL est significativement moins importante (figure 1).

La prévalence de la dyslipidémie chez les hémodialysés était de 80 % (24 cas). L’altération lipidique la plus fréquente était la baisse du cholestérol HDL (< 1,04 mmol/L) (70 %), suivie respectivement par l’hypertriglycéridémie (triglycérides > 1,70 mmol/L) (33,3 %) et l’hypercholestérolémie (LDL-C > 3,4 mmol/L) (23,3 %).

Nous avons remarqué l’altération de deux à trois paramètres dyslipidémiques dans la moitié des cas. L’index d’athérogénécité (CT/C.HDL) moyen a été de 4,17 ± 1,73, sachant que cet index était égal ou supérieur à 5 chez un tiers des hémodialysés chroniques.

Discussion

Les perturbations qualitatives et quantitatives des paramètres lipidiques sont communes chez les urémiques chroniques au stade d’hémodialyse [11, 12]. La prévalence de la dyslipidémie chez les hémodialysés chroniques varie selon les études. Il est de 40 % dans l’étude rapportée par Fox et al. [13], de 63 % dans la série de Cofan et al. [14] et de 67 % dans celle de Kronenberg et al. [15]. Notre étude confirme ce qui a été décrit dans la littérature, car on a effectivement retrouvé une prévalence de l’ordre de 80 %.

Le profil de la dyslipidémie chez les hémodialysés chroniques se caractérise par une hypertriglycéridémie et une baisse du cholestérol HDL. Les taux du cholestérol total et du cholestérol LDL sont habituellement normaux ou légèrement augmentés [10, 16].

L’hypertriglycéridémie est l’anomalie lipidique la plus fréquente chez les hémodialysés [3]. Cette anomalie est rencontrée chez 20 à 70 % des patients [17]. Dans notre étude, les sujets hémodialysés chroniques ont présenté une augmentation significative des concentrations des triglycérides sériques ; cette hypertriglycéridéme a concerné 33,3 % des patients. Concernant le métabolisme du cholestérol et conformément aux données de la littérature, l’anomalie la plus significative a été la baisse du cholestérol HDL dans le groupe des hémodialysés ; cette anomalie a concerné 70 % des cas. Cette baisse est caractéristique chez les urémiques chroniques et intéresse notamment la sous-fraction HDL2 [2]. L’hypertrigycéridémie, l’augmentation du catabolisme de l’ApoA-I et la diminution de l’activité plasmatique de la LPL, de la HTGL et de la lécithine cholestérol acyltransférase (LCAT), sont les facteurs responsables de la perturbation du métabolisme du cholestérol HDL [2, 17]. En revanche, la cholestérolémie totale et le taux de cholestérol LDL n’ont pas montré de différence significative avec le groupe témoin [2, 17]. Malgré l’absence d’anomalies quantitatives on ne peut exclure l’éventuelle présence de perturbations qualitatives des particules LDL qui en augmenterait l’athérogénicité. L’accentuation de la susceptibilité oxydative du LDL et l’accumulation de la petite sous-fraction dense fortement athérogène du LDL (sous classe LDL-6) ont été décrites [16, 18]. De plus la lipoprotéine (a) [Lp(a)] est constamment élevée, avec des taux particuliérement élevés chez les patients en dialyse péritonéale [14]. Prés de 50 % des patients hémodialysés chroniques ont plus de deux paramètres dyslipidémiques [15, 19].

La relation entre la dyslipidémie et l’athérosclérose, d’une part, et le risque cardiovasculaire, d’autre part, est actuellement démontrée. Les concentrations de certains paramètres lipidiques ont des pouvoirs prédictifs variables en fonction des études, vis-à-vis des événements cardiovasculaires [20-22]. L’utilisation de certains rapports a été préconisée pour rendre compte du risque d’athérogénicité. Dans notre étude, nous avons utilisé l’index d’athérogénicité (IA = CT/C-HDL). Les hémodialysés chroniques ont présenté une augmentation significative de l’IA par rapport au groupe témoin : cela est expliqué par la baisse significative du C-HDL par rapport aux témoins. Un IA supérieur ou égal à 5 est en faveur d’un risque élevé d’athérogénicité. Dans le groupe d’hémodialysés l’IA était égal ou supérieur à 5 dans 33,3 % des cas.

Le traitement thérapeutique fait appel aux statines, du fait de leur élimination hépatique, mais elles sont peu efficaces dans les dyslipidémies avec hypertriglyceridemie prédominante. Selon les études contrôlées, le traitement par les statines est efficace sur la baisse du CT et du C-LDL. En revanche, l’efficacité des statines sur la diminution de la mortalité cardiovasculaire chez l’insuffisant rénal n’est pas démontrée de façon formelle [23].

Conclusion

La prévalence de la dyslipidémie est élevée chez les urémiques chroniques, et les anomalies les plus caractéristiques sont l’hypertriglycéridémie et la baisse du cholestérol des lipoprotéines de haute densité (C-HDL).

La dyslipidémie constitue un facteur modifiable de morbi-mortalité chez les hémodialysés chroniques, son contrôle doit être strict par l’utilisation des règles hygiéno-diététiques et des médicaments hypolipémies permettant d’instaurer une stratégie de prévention du risque cardiovasculaire. Les paramètres lipidiques explorés dans notre étude, en particulier l’indice d’athérogénicité peuvent être utilisés comme marqueurs de diagnostic et de surveillance de la dyslipidémie des insuffisants rénaux chroniques.

Remerciements et autres mentions

Financement : aucun ; conflits d’intérêts : aucun.

Références

1. Jia Liu Mitchell HR. Lipid abnormalities associated with end-stage renal disease. Endocrinol Dialysis 2006 : 19 : 32-40.

2. Shoji T, Nishizawa Y. Plasma lipoprotein abnormalities in hemodoalysis patients-clinical implications and therapeutic guidelines. Ther Apheresis Dialysis 2006 ; 10 : 305-315.

3. Verzola A, Perini L, Gatto S, Gilli P, Bedani P.L. Causes and risks of hyperlipidemia during dialysis and after renal transplantation. Recenti Prog Med 1998 ; 89 : 590-597.

4. Lee DM, Knight-Gibson C, Samuelsson O, et al. Lipoprotein particle abnormalities and the impaired lipolysis in renal insufficiency. Kidney Int 2002 ; 61 : 209-218.

5. Tornero F, Garcia-Garzon A, Rincon B, et al. Apolipoprotein C-II and C-III anomalies in normolipemic and hyperlipemic patients with chronic kidney failure. Nefrologia 2000 ; 20 : 47-53.

6. Ingram AJ, Parbtani A, Churchill D.N. Effects of two low-flux cellulose acetate dialysers on plasma lipids and lipoproteins – a cross-over trial. Nephrol Dial Transplant 1998 ; 13 : 1452-1457.

7. Shoji T, Ishimura E, Inaba M, Tabata T, Nishizawa Y. Atherogenic lipoproteins in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2001 ; 38 : S30-S33.

8. Ottosson P, Attman PO, Knight C, et al. Do high-flux dialysis membranes affect renal dyslipidemia. ASAIO J 2001 ; 47 : 229-234.

9. National Cholesterol Education Program. Third report of the expert panel on detection, evaluation, and treatement of high blood cholesterol in adults (Adults Treatment panel III). NIH Publication No. 02-5215. Septembre 2002.

10. Cofan F, Vela E, Clèries M. Analysis of dyslipidemia in patients on chronic hemodialysis in Catalonia. Atherosclerosis 2006 ; 184 : 94-102.

11. Moulin B. Anomalies lipidiques au cours de l’insuffisance rénale : conséquence sur la progression de l’insuffisance rénale et le risque cardiovasculaire. Néphrologie 2000 ; 21 : 339-341.

12. Shoji T, Nishizawa Y, Kawagishi T, Emoto M, Morii H. Secondary hyperparathyroidism, decrease hepatic triglyceride lipase, elevated intermediate density lipoprotein and atherosclerosis in hemodialysis patients. Nephron 1998 ; 78 : 121-122.

13. Fox CS, Longenecker JC, Powe NR, et al. Undertreatement of hyperlipidemia in a cohort of United States Kidney dialysis patients. Clin Nephrol 2004 ; 61 : 299-307.

14. Cofan F, Vela E, Cteries M. Collaborative Study Group for dyslipidemia. Atherosclerosis 2006 ; 184 : 94-102.

15. Kronenberg F, Lingenhel A, Neyer U, et al. Prevalence of dyslipidemic risk factors in hemodialysis and CAPD patients. Kidney Int 2003 ; Suppl. 63 : S113-S116.

16. Wanner C, Quaschning T. Dyslipidemia and renal disease: pathogenesis and clinical consequences. Curr Opin Nephrol hypertens 2001 ; 10 : 195-210.

17. Lacour B, Massy ZA, Jungers P, Drucke T. Anomalies du métabolisme des lipoprotéines dans l’insuffisance rénale chronique. Néphrologie 1993 ; 14 : 75-90.

18. Rajman I, Harper L, McPake D, Kendall MJ, Wheeler D.C. Low-density lipoprotein subfraction profiles in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1998 ; 13 : 2281-2287.

19. Quaschning T, Krane V, Metzger T, Wanner C. Abnormalities in uremic lipoprotein metabolism and its impact on cardiovascular disease. Am J Kidney Dis 2001 ; 38 : S14-S19.

20. Frey J, Couderc R. Valeur sémiologique du cholestérol-LDL et de l’apolipoprotéine B dans le risque athéromateux. Ann Biol Clin (Paris) 1998 ; 56 : 517-520.

21. Vaziri D.N. Causes of dysregulation of lipid metabolism in chronic renal. Semin Dial 2009 ; 22 : 644-651.

22. Yamamoto S, Kon V. Mechanisms for increased cardiovascular disease in chronic kidney dysfunction. Curr Opin Nephrol Hyperten 2009 ; 18 : 181-188.

23. Karie S, Launay-Vacher V, Deray G, Isnard-Bagins C. Prescription des statines en cas d’insuffisance rénale efficacité, tolérance et maniement chez le patient insuffisant rénal chronique, chez le patient transplanté rénal. Presse Med 2006 ; 35 : 219-229.