Drépanocytose homozygote chez l'adulte ivoirien de plus de 21 ans

ARTICLE

Auteur(s) : Aïssata Tolo-Diebkilé¹, Kouassi Gustave Koffi¹, Danho Clotaire Nanho¹, Duni Sawadogo², Boidy Kouakou¹, Liliane Siransy-Bogui³, Yassongui Mamadou Sékongo¹, Emeraude N'Dhatz¹, N'Dogomon Méité¹, Roméo Ayémou¹, Ibrahima Sanogo¹

¹Service d'hématologie clinique du CHU de Yopougon 21 BP 632 Abidjan 21 Côte d'Ivoire
²Service d'hématologie biologique du CHU de Yopougon 21 BP 632 Abidjan 21 Côte d'Ivoire
³Centre national de transfusion sanguine BP V 15 Abidjan Côte d'Ivoire

La drépanocytose ou anémie à cellules falciformes est une maladie génétique caractérisée par la mutation d'une base du triplet du sixième codon du gène β : le codon GAG est remplacé par le codon GTG.

Cette mutation induit la synthèse d'une hémoglobine anormale appelée hémoglobine S. Celle-ci se caractérise par le remplacement de l'acide glutamique par un résidu valine en position 6 sur la chaîne β.

C'est la plus fréquente des anomalies héréditaires de l'hémoglobine, touchant avec prédilection les sujets de race noire [1].

Sur le plan génétique, c'est l'une des maladies moléculaires les plus étudiées.

Sur le plan thérapeutique, malgré les nombreux progrès réalisés, quelques zones d'ombre demeurent. Aucun schéma thérapeutique codifié n'est pour l'instant universellement admis.

Il faut cependant reconnaître que les différents schémas de prise en charge ont considérablement amélioré le pronostic de la maladie [2]. La survie du malade drépanocytaire en particulier homozygote est prolongée. Des drépanocytaires homozygotes parviennent à l'âge adulte de plus en plus fréquemment et sont suivis dans notre pratique quotidienne, battant ainsi en brèche la théorie classique selon laquelle le drépanocytaire homozygote dépasserait rarement l'âge de 10 ans.

La présente étude avait pour objectif de décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, évolutives et thérapeutiques des patients drépanocytaires homozygotes adultes.

Population d'étude et méthode

Population d'étude

Ont été inclus tous les patients drépanocytaires homozygotes SSFA₂ des deux sexes, âgés de 21 ans et plus, ayant un dossier médical complet.

Ces critères ont permis de retenir 48 dossiers de patients sur un total de 74.

Méthode

Les différentes données épidémiologiques, cliniques, biologiques, évolutives et de prise en charge ont été répertoriées sur des fiches d'enquête individuelles.

Sur le plan épidémiologique, ont été pris en compte l'âge, le sexe, le groupe ethnique, la profession, le niveau socio-économique, le statut vaccinal, le rythme des visites médicales. Le niveau socio-économique a été évalué grâce à certains paramètres : lieu et type d'habitation, profession, revenu mensuel, capacité à honorer les ordonnances.

Sur le plan clinique, nous avons recherché une notion de douleurs ostéoarticulaires, une fièvre, une pâleur des conjonctives et des téguments, un subictère ou un ictère franc, une déshydratation, une hépatomégalie, une splénomégalie appréciée selon la classification de Hackett, un souffle systolique anorganique.

Un examen systématique général a été assuré.

La fréquence annuelle des crises vaso-occlusives et/ou hémolytiques a été mesurée.

Au plan biologique l'électrophorèse de l'hémoglobine s'est faite à pH alcalin et à pH acide.

L'hémogramme a utilisé un appareil automatique de type Counter Coulter « model S ».

Concernant la prise en charge thérapeutique, le statut vaccinal a été noté. Il concernait les vaccins du Programme élargi de vaccination (PEV) et les vaccinations spécifiques :

• – le PEV comprenait le DT Coq Polio, la rougeole, la fièvre jaune, le BCG ;
• – les vaccinations spécifiques comportaient : le vaccin antipneumococcique, le vaccin anti-haemophilus influenzae B, le vaccin antihépatique B, le vaccin antiméningococcique A+C, le vaccin contre la fièvre typhoïde.

Le traitement d'entretien était à base d'acide folique : 1 à 4 comprimés par jour et de traitement antifalcémiant par les vasodilatateurs.

En cas de crises vaso-occlusives, nous utilisons les anti-inflammatoires non stéroïdiens, notamment le Kétoprofène* : 1 à 2 ampoules × 2/jour en perfusion dans 100 à 250 mL de SGI.

Le suivi médical dans la forme homozygote débute dès l'âge de six mois, et le patient doit être vu à la consultation tous les deux mois.

À chaque visite médicale, on fait un examen clinique systématique, un hémogramme, le dosage de la bilirubine. Tous les six mois, on fait une radiographie du bassin, un examen ophtalmologique avec acuité visuelle, fond d'œil, angiographie rétinienne. Le reste du bilan est fonction de l'évolution.

Le suivi médical régulier permettait de déceler les complications évolutives de la maladie. La gestion et l'analyse des données se sont fait grâce au logiciel ÉpiInfo™ version 6.04b.

Le test de Chi² de Mantel Haenszel a été utilisé pour l'étude de la relation entre les variables. Ce test était significatif pour une valeur de p < 0,05.

Résultats

Caractéristiques descriptives

Caractéristiques épidémiologiques

Table 1. Distribution according to demographic characteristics.

Caractéristiques cliniques et biologiques

Le taux moyen d'hémoglobine était de 9,5 g/dL. Ce taux variait de 4 à 12,7 g/dL. La moyenne du taux d'hémoglobine S était de 85,3 %, celle du taux d'hémoglobine F de 10,6 % (tableau 2).

Tableau 2 Caractéristiques cliniques et biologiques.

Table 2. Clinical and haematologic characteristics.

Caractéristiques évolutives et de prise en charge

Cinquante pour cent avaient moins de trois épisodes infectieux par an, 34 % de trois à cinq épisodes infectieux et 8 % plus de cinq épisodes infectieux.

Les complications ischémiques étaient à type de nécroses osseuses (8,3 %) et de complications oculaires (8,3 %) (tableau 3).

Tableau 3 Caractéristiques évolutives et de prise en charge.

Table 3. Disease characteristics, course, complications and treatment.

Caractéristiques analytiques

L'influence de certaines variables sur ces deux groupes d'âge a été étudiée.

La fréquence des crises (p = 0,368), la fréquence des infections (p = 0,116), le taux d'hémoglobine (p = 0,221), le taux d'hémoglobine S (p = 0,44), le taux d'hémoglobine F (p = 0,35), les complications évolutives (p = 0,56) n'étaient pas statistiquement différentes selon ces tranches d'âge.

Discussion

Étude descriptive

Notre étude rejoint les assertions de Cabannes et al. [3, 4], Segbena et al. [5] et Sangaré [6] qui ont tous montré dans leurs études que la drépanocytose homozygote pouvait se retrouver à l'âge adulte.

Il semblait exister une prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,28. Sangaré [6], Cissé et al. [7] ont retrouvé une prédominance masculine avec un sex-ratio respectif de 1,02 et 1,13. En revanche, Elira Dokekias et Dokekias [8, 9], Bertrand et al. [10] ont retrouvé une prédominance féminine avec un sex-ratio respectif de 0,8 et 0,7. Thuilliez et Vierin [11], quant à eux, ont noté une égalité de répartition entre les deux sexes. La drépanocytose n'étant pas une affection à transmission autosomale liée au sexe, les différences de résultats observées entre ces séries pourraient s'expliquer par un biais de recrutement ou de prise en charge.

Nous avons observé une prédominance du groupe ethnique Kwa avec 50 % suivi du groupe Mandé du nord avec 31,25 %. Nos résultats sont corroborés par la plupart des études réalisées en Côte-d'Ivoire [2, 3, 12]. Cette prédominance du groupe ethnique Kwa dans notre étude s'explique par la prévalence élevée de la maladie drépanocytaire dans ce groupe [3, 4], mais peut s'expliquer aussi par un biais de recrutement, notre étude ayant été réalisée à Abidjan, peuplé en majorité par des Kwa.

Les patients issus d'un niveau socio-économique moyen représentaient 41,7 %, suivis de ceux issus d'un niveau socio-économique élevé avec 33,3 %. Ce sont ces patients qui sont les plus aptes à se faire suivre régulièrement ; la prise en charge régulière ayant un coût relativement élevé. Ce sont eux qui auraient le plus de chance d'atteindre l'âge adulte.

De même, la population intellectuelle (élèves, étudiants, cadres) comprendrait mieux la nécessité d'un suivi régulier bien conduit. C'est ainsi que 58,3 % avaient un statut vaccinal à jour. Les 41,7 % restant avaient une vaccination incomplète, surtout concernant les vaccins spécifiques. Selon M'Pembaloufoua et N'Zingoula [13], dans une étude réalisée au Congo, portant sur le statut vaccinal de l'enfant drépanocytaire homozygote, 65,5 % des patients n'avaient reçu aucun vaccin spécifique.

Ces vaccinations réduiraient de façon considérable la morbidité liée à la drépanocytose. Dans 56,25 % des cas, la prise en charge a débuté avant l'âge de cinq ans. En effet comme le proposaient Cabannes et al. [14], la prise en charge dès le plus jeune âge après détection systématique de la maladie permet d'améliorer le pronostic. De même, Beuzard [15] affirme que grâce à une prise en charge précoce et à un traitement symptomatique adapté, la majorité des malades atteignent l'âge adulte sans handicap majeur.

Cliniquement, nous avons noté 37,5 % d'atrophie splénique. Selon Macintosh et al. [16] et Beauvais [17], la rate étant le siège d'infarctus récidivants, elle s'atrophierait progressivement. L'asplénie qui en résulte est à la base de la susceptibilité aux infections du sujet drépanocytaire.

Biologiquement, l'anémie a été retrouvée dans 70,8 %, avec un taux moyen d'hémoglobine de 9,5 g/dL. Elira Dokekias et Dokekias [9] ont trouvé un taux moyen d'hémoglobine à 5,6 g/dL. Notre taux moyen d'hémoglobine relativement élevé s'expliquerait par la prise en charge continue correcte et adéquate de nos patients.

Le pourcentage du taux d'hémoglobine S variait de 83 à 93 % avec un taux moyen de 85,3 %, tandis que celui du taux de F variait de 3,5 à 17 % avec un taux moyen de 10,6 %. Selon Galactéros et Beuzard [18], le taux d'hémoglobine F constitue un facteur important de modulation de l'expression clinique de la drépanocytose.

Plus de la moitié de nos patients (52 %) avaient moins de trois crises vaso-occlusives par an. Pour Cabannes et al. [3], les crises drépanocytaires sont moins fréquentes chez tout patient suivi régulièrement et soumis à un traitement d'entretien quotidien.

Le relevé des complications permet de noter que 79 % de nos patients avaient eu des complications soit anémiques (43,8 %), soit infectieuses (18,7 %), soit ischémiques (16,7 %). Les complications anémiques étaient dominées par les myocardiopathies anémiques, suivies des lithiases biliaires et enfin des ulcères de jambes. En revanche, Diop et al. [19] ont rapporté une prédominance de la lithiase biliaire dans 10 % des cas. Concernant les complications ischémiques, il existait une prédominance égale des nécroses osseuses (8,3 %) et des complications oculaires (8,33 %). Cabannes et Sangaré [1] ont rapporté une prédominance de ces deux types de complications ischémiques.

Pour ce qui concerne le suivi thérapeutique, 83,3 % des patients avaient un traitement d'entretien ; ce qui explique pour partie le nombre relativement réduit de crises vaso-occlusives annuelles et le fait que 41,7 % des patients n'aient reçu aucune transfusion. En milieu pédiatrique, Gendrel et al. [20] au Gabon ont retrouvé un taux de transfusion de 85 %.

Étude analytique

L'influence de certains paramètres a été comparée. Aucune différence significative n'a été notée entre les deux groupes : que ce soit la fréquence des crises (p = 0,368), la fréquence des infections (p = 0,116), le taux d'hémoglobine (p = 0,221), le taux d'hémoglobine S (p = 0,44), le taux d'hémoglobine F (p = 0,35), ou l'évolutivité des complications (p = 0,56). Cependant, nous avons noté une plus grande fréquence des crises, et des complications infectieuses et anémiques parmi les patients de moins de 26 ans. Globalement, nous avons noté une prédominance des crises, des infections, des complications anémiques chez les patients ayant un âge inférieur ou égal à 26 ans.

Conclusion

Références

2 Tolo A, Touré A, N'Dhatz E, et al. Profil évolutif de la drépanocytose homozygote suivie : expérience du service d'hématologie clinique du CHU de Yopougon. Med Afr Noire 2006 ; 53 : 5-10.

3 Cabannes R, Accuso A, Nicolas C. Répartition des hémoglobines anormales dans les populations Akan en Côte-d'Ivoire. Ann Univ ABJ Série B 1974 ; 8 : 158-68.

4 Cabannes R, Bonhomme J, Sendrail A. La drépanocytose, problème de santé publique. Ann Univ ABJ Série B 1970 ; 4 : 141-7.

5 Segbena A, Buget A, Sangaré A. Drépanocytose et dépression : étude préliminaire avec l'échelle de dépression de Hamilton. Med trop 1994 ; 54 : 47-52.

6 Sangaré A. La douleur drépanocytaire. J Panafr Douleur 1995 ; 1-12.

7 Cissé R, Sano D, Traoré A, Chateil JF, Sawadogo A. Apport de l'imagerie médicale dans les manifestations viscérales de la drépanocytose. Med Afr Noire 1998 ; 45 : 226-30.

8 Elira Dokekias A. Étude analytique des facteurs d'aggravation de la maladie drépanocytaire au Congo. Pub Med Afr 131 : 12-6.

9 Elira Dokekias A, Dokekias S. Profil clinique du sujet drépanocytaire homozygote après l'âge de 30 ans. Tunis Med 2003 ; 81 : 101-8.

10 Bertrand E, Chauvet J, Le Bras M, Renambot J, Odi AM. Les signes cardiaques dans la drépanocytose de l'adulte, à propos de 111 cas homozygotes ou hétérozygotes. Cardiol trop 1975 ; 1 : 63-70.

11 Thuilliez V, Vierin Y. Le poids de la drépanocytose en milieu pédiatrique au Gabon. Sante Pub 1997 ; 3 : 45-60.

12 Bassimbié J, Fabritius H, Sangaré A, Abissey SA, Téa DN. Prévalence de l'hémoglobine anormale dans la population infantile à Abidjan. Pub Med Afr 1988 ; 90 : 23-6.

13 M'Pembaloufoua AB, N'Zingoula S. Le statut vaccinal de l'enfant drépanocytaire homozygote au Congo. Med Afr Noire 2004 ; 51 : 37-41.

14 Cabannes R, Sangaré A, Kplé-Faget P, Bassimbié J. Prise en charge du drépanocytaire : expérience ivoirienne. Ann Univ ABJ Série B (Med) 1987 ; 21 : 176-85.

15 Beuzard Y. Perspectives thérapeutiques de la drépanocytose. Rev Prat 1992 ; 42 : 1908-11.

16 Macintosh S, Rooks Y, Ritchey AK, Pearson HA. Fever in young children with sickle cell disease. J Pediatr 1980 ; 96 : 199-204.

17 Beauvais P. Drépanocytose et asplénie fonctionnelle. Arch Fr Pediatr 1982 ; 39 : 141-4.

18 Galactéros F, Beuzard Y. Les hémoglobinopathies. In : Hématologie. Paris : Flammarion, 1984 : 269-92.

19 Diop S, Mokono SO, N'Diaye M, Touré Fall AO, Thiam D. La drépanocytose homozygote après l'âge de 20 ans. Suivi d'une cohorte de 108 patients au CHU de Dakar. Rev Med Interne 2003 ; 24 : 711-5.

20 Gendrel D, Nardou M, Gendrel C. Le poids de la drépanocytose dans un service de pédiatrie africain. In : Drépanocytose et santé publique. Paris : Inserm, 1991 : 1953-4.