ARTICLE
Auteur(s) : Pascale Hancart
Petitet
Institut Pasteur du Cambodge Centre de recherche
cultures, santé, sociétés (CReCSS) Université Paul-Cézanne
d'Aix-Marseille (UPCAM) 5, rue du Château-de-l'Horloge
13094 Aix-en-Provence cedex 02 France
Au Cambodge, de nombreuses actions menées dans le domaine de
l’accès à la prévention et au traitement du VIH ont eu pour effet
de diminuer la prévalence du VIH (chez les adultes de 15-49 ans à
0,9 % en 2006 et 0,8 % en 2008 (contre 1,2 % en 2003). La
prévalence des femmes âgées de 15 à 24 ans est estimée à 0,41 %
[1]. La situation épidémiologique des hépatites virales B et C est
encore mal connue. Selon une étude réalisée en Australie [2] en
2002 sur les immigrants cambodgiens, la prévalence des Ag anti-HBs
et Ac anti-VHC était estimée chez les adultes à 8 % pour les deux
pathologies1. L'OMS a élaboré des programmes de
prévention, autour de la gestion des aiguilles usagées dans
des containers prévus à cet effet, la promotion des seringues à
usage unique, l'appui au développement de politiques sanitaires
et de plans nationaux sur ces questions [3, 4, 5]. Néanmoins,
à ce jour, la question du risque infectieux lors despratiques de
soins de santé de la reproduction n’a pas été documentée.
Pourtant, dans le contexte sanitaire cambodgien, ce risque n’est
sans doute pas négligeable. En effet, depuis 1994, les activités de
santé de la reproduction sont conduites par le National
Reproductive Heath Programme (NRHP) [6]. Le niveau de
connaissances en matière de contraception est estimé élevé, et les
taux de fertilité ont diminué considérablement en 20 ans (6 en
1980, 3,3 en 2004), la prévalence contraceptive est de 27
%2. Les contraceptifs médicaux sont souvent perçus
par de nombreuses femmes comme étant à l'origine de troubles
physiques mal supportés3. L'apparition de tels signes
oriente les « itinéraires contraceptifs » des femmes qui suspendent
ou arrêtent définitivement l'usage de méthodes contraceptives
modernes, soit changent de méthode, soit ont recours, à nouveau,
aux méthodes traditionnelles ou au préservatif de manière
temporaire et/ou ponctuelle. Dans ce contexte, la survenue de
grossesses non désirées et le recours à l'avortement médical par
aspiration oupar curetage sont fréquents. Par ailleurs, depuis
1995, les moyens de contraception sont fournis dans toutes les
institutions de soins publiques (préservatifs, contraceptifs oraux
et injectables, implant contraceptif, stérilet et contraception
d'urgence)4. Cependant, en dehors des préservatifs
distribués gratuitement, en particulier dans le cadre de programmes
de prévention du VIH menés par des organisations non
gouvernementales (ONGs), l'accès aux méthodes contraceptives est
payant. Les cliniques privées, les ONGs locales et internationales,
les soignants du secteur privé ainsi que les praticiens formés ou
non et exerçant hors du milieu formel de soins fournissent aussi
une large part de ces services. Dans ce contexte, l'objectif du
présent article est de décrire et d'analyser dans quelles mesures
certaines pratiques d'espacement des naissances telles qu'elles
sont mises en œuvre par les soignants des milieux formel et
informel de soins sont à risques de transmission du VIH et/ou du
VHB, du VHC.
Méthodologie
Les données que nous présentons ont été collectées dans le cadre du
projet ANRS 12102 : « La transmission des VIH, VHB, VHC dans
les lieux de soins. Dimensions socioculturelles de l'hygiène au
Cambodge »5. Cet article présente plus spécifiquement
certains résultats d'une des sous-études intitulées «
Transmission du VIH et soins de santé de la reproduction au
Cambodge, une approche anthropologique »6. Il s’agit
d’une étude d’approche ethnographique et exploratoire. La sélection
des sites d’étude visait à appréhender une diversité de situations,
sans objectif de représentativité. Les données recueillies sont de
type qualitatif et illustratif. Un total de 147 entretiens, de 17
focus groupes et observations d'activités de conseil, de 17
observations d'actes médicaux et de 18 observations de la gestion
du matériel médical ont été effectués entre mars et octobre 2008.
Les entretiens ont été conduits avec des soignants
(médecins, sages-femmes, infirmières, un Khru Khmer7)
travaillant dans des institutions de soins privées, publiques et à
domicile et des pharmaciens travaillant dans des officines privées
en ville. De plus, un recueil de données a été mené auprès de
femmes de milieux sociaux divers (femmes au foyer, femmes
travaillant dans des secteurs commerciaux divers, femmes
travaillant dans les « lieux de loisirs », ayant ou non une
activité de commerce sexuel, femmes travaillant dans les usines
textiles), avec des couples ainsi qu'avec des personnes vivant avec
le VIH. Une investigation conduite en zone rurale a permis la
production d'un matériel ethnographique relatif aux pratiques
d'injections de Dépo-Provera® dans les petits magasins
de village et aux pratiques de soins de santé de la reproduction
(accouchement, avortement, insertion de stérilet) dans un contexte
de soins privé par une praticienne non diplômée par le système
biomédical.
Cet article aborde donc la question du risque de transmission du
VIH, VHB, VHC lors de des pratiques d’injections de Depoprovera,
d’insertions de stérilet et de lavage vaginal. La dernière section
est consacrée aux pratiques d’avortement à risques.
Injections de Dépo-Provera®
Des études menées au Cambodge indiquent que la plupart des patients
hospitalisés reçoivent des injections intraveineuses, qui, selon
l'OMS, doivent être considérées comme des actes « à risques » pour
le VIH en Asie du Sud-est [8, 9]. Par ailleurs, les agents de santé
exerçant dans les postes de soins éloignés, ainsi que les
praticiens de médecine traditionnelle et les acupuncteurs n’ont pas
recours à l’utilisation de matériel stérile lors de leurs
consultations [10]. De plus la demande d’injections émane le plus
souvent des patients, lors de la consultation médicale [11, 4].
Dans les centres de soins publics où nous nous sommes rendus à
Phnom-Penh, le personnel disposait de kits d'injection de
Dépo-Provera®. Il s'agissait d'une enveloppe
plastique cachetée qui contenait une ampoule du médicament à
injecter ainsi qu'une seringue montée d'une aiguille emballée
séparément. Lors des pratiques d'injections que nous avons
observées, les soignants commençaient par désinfecter la zone à
injecter avec un tampon imbibé d'alcool. Dans certains d'autres,
l'ensemble du matériel était jeté dans une poubelle. Lors des
visites dans des centres de soins en province, les activités
dans les centres étaient réduites et les pratiques d’injection
n’ont pas pu être observées. Sur demande, le personnel avait ouvert
les placards contenant le matériel tenu à disposition et la
présence des kits d’injection de Depoprovera® a été
constatée (Il a été noté que ces kits n’étaient pas périmés). Par
ailleurs, lors de visites dans les pharmacies en ville et sur les
marchés à Phnom-Penh et en province, des kits d'injection (seringue
montée d'une aiguille) sont disponibles. Lors de visites chez trois
femmes pratiquant des accouchements et des avortements à domicile,
la présence de kits d’injection a été notée et leur utilisation
confirmée par certaines femmes ayant eu recours à leur service.
Enfin, lors d’enquête menée dans le milieu formel de soins, il est
apparu que la gestion du matériel souillé dans les institutions ne
correspond pas toujours aux recommandations en vigueur. Bon nombre
d’institutions ne possèdent pas d’incinérateur. Dans ce cas, les
déchets sont jetés dans la cour, derrière l'hôpital et laissés sur
place à ciel ouvert. Du personnel de service en poste à l'hôpital
ou des personnes qui ont pour activités le ramassage, le tri et la
revente des matériaux collectés sont en charge de la gestion
des déchets. Dans ce contexte, les accidents d'exposition au sang
contaminé lors de la manipulation du matériel souillé sont très
probables.
Insertion de stérilet
La pratique d'insertion du stérilet ne semble pas non plus sans
risque de transmission nosocomiale du VIH, du VHB et du VHC. D'une
part le lien entre les dispositifs intra-utérins (DIU) et les
risques de contamination par le VIH reste incertain8.
Par ailleurs, cette pratique nécessite la mobilisation de matériel
divers et d'un ensemble de gestes associés probablement à un risque
de transmission nocosomiale s'ils ne sont pas mis en œuvre selon
certaines règles d'hygiène. Ainsi, nous proposons de décrire
ci-après ces pratiques d'insertion du stérilet telles que nous
avons pu les observer dans deux systèmes de soins, l'un formel, à
Phnom-Penh, dans un centre géré par une ONG cambodgienne, l'autre
informel, dans la clinique privée d'une praticienne exerçant sur un
village flottant.
Cette pratique, telle que nous avons pu l'observer dans un
centre de soins supporté par l'organisation RHAC9,
organisation de référence au Cambodge en matière de soins de santé
de la reproduction, est mise en œuvre de la manière suivante :
La patiente est installée sur la table d'examen gynécologique
recouverte d'un drap propre, jambes pliées et les pieds retenus
dans les étriers. La lampe d'examen est en place et éclaire
les parties génitales de la patiente.La soignante s'est lavé les
mains et a préparé le matériel sur une petite table. Une boîte en
métal contenant des instruments stériles (pinces Kocher,
hystéromètre, pince à col et un spéculum) est ouverte.
La soignante a vérifié la date de péremption du matériel, puis
la boîte et l'enveloppe plastique contenant le stérilet sont
ouverts puis renversés, afin de faire tomber le stérilet dans la
boîte à instruments. De la Bétadine® est versée
dans un petit récipient en métal prévu à cet effet.
La soignante enfile des gants non stériles, saisit une pince
et du coton et procède au nettoyage de la zone d'intervention. Elle
jette les gants dans la poubelle et enfile ensuite des gants
stériles. Elle saisit le spéculum et le met en place. Puis à l'aide
d'une pince Kocher et de compresses imbibées de
Bétadine®, elle nettoie la paroi vaginale et le col
utérin. Elle insère l'hystéromètre, puis la canule qui contient le
stérilet, retire l'hystéromètre et la canule, le stérilet est en
place. Elle saisit des ciseaux et coupe les fils du stérilet selon
la longueur prescrite. Elle retire le spéculum et réinstalle la
patiente en position allongée.
Ces gestes semblent suivre les prescriptions en vigueur telles
qu'elles nous ont été décrites par des sages-femmes et des médecins
cambodgiens. Ici, il apparaît peu probable qu'elles soient
sous-jacentes à une transmission nosocomiale éventuelle du VIH, du
VHB et du VHC. La construction de ces pratiques, selon des
standards internationaux, repose sur un ensemble de déterminants :
la formation du personnel à la réalisation de cette pratique (selon
nos informatrices, cette formation est spécifique et s'adresse à
des sages-femmes en exercice, elle ne fait pas partie du curriculum
de formation des étudiantes) et le cadre d'exercice professionnel
(les lieux sont propres et bien entretenus, le matériel est
disponible en quantité suffisante et fait l'objet de procédures
rigoureuses de nettoyage et de stérilisation).
Selon ce que nous avons pu observer et selon les propos des
sages femmes de RHAC à ce sujet, chaque sage-femme est responsable
du matériel utilisé lors de ses consultations. Ainsi, durant la
matinée, nous avons pu observer que les instruments utilisés sont
jetés dans un seau contenant de l'eau et du savon liquide. Lorsque
les consultations sont terminées, la sage-femme ramasse ces
instruments et les nettoie à l'eau au-dessus d'un lavabo. Ensuite,
elle laisse tremper les instruments dans un seau contenant un
mélange d'eau et de Bétadine®, pendant une période de
30 minutes à une heure et demie selon les propos.
Les instruments sont retirés, séchés puis placés dans des
boîtes en métal propres. L'ensemble des boîtes est ensuite emmené
en salle de stérilisation, puis confié aux personnels de service
qui en assurent la stérilisation au moyen d'un autoclave.
Les boîtes sont ensuite étiquetées avec la date de la
procédure. Les sages-femmes précisent que tout matériel non
utilisé dans la semaine est stérilisé à nouveau.
Dans les autres institutions de soins formels et informels où
nous nous sommes rendus, les procédures mises en place ne suivent
pas toujours un protocole identique. Dans les centres de soins
publics et en périphérie de Phnom-Penh, des contraintes diverses
venaient limiter leur mise en œuvre. Ainsi, nous avons noté, par
exemple, que le personnel de nettoyage était en nombre restreint,
les produits d'hygiène pas toujours fournis et l'absence de
matériel jetable comme les gants était fréquente. De plus,
l'insuffisance du nombre des instruments disponibles conduisait
parfois le personnel à ne pas pouvoir stériliser le matériel.
Enfin, dans certaines institutions de soins, un petit four
électrique à usage domestique était utilisé en remplacement d'un
autoclave.
Dans le système informel de soins, nous avons pu observer les
pratiques d'insertion d'un stérilet chez Mme Lung, une femme qui
fournit des soins de santé de la reproduction (accouchement,
avortement, contraception, lavages vaginaux) à une grande partie de
la population résidant dans des villages des environs de
Kompong-Chnang. Cette femme a été « formée sur le tas » en aidant
une amie sage-femme et n'a reçu aucune formation théorique en
gynécologie-obstétrique. Dans une petite clinique en bois, Mme Lung
possède, en effet, quelques instruments chirurgicaux rangés dans
des boîtes en métal. Son mari lui a fabriqué une table d'examen en
bois, avec des étriers, copiée sur le modèle de celle que possède
son amie sage-femme qui exerce en ville et dont il a eu la
possibilité de prendre les mesures. Elle achète régulièrement des
médicaments et des stocks de Bétadine® qu'elle se fait
livrer depuis Phnom-Penh. Elle a coutume de nettoyer son matériel
avec du savon, de le faire décontaminer dans un seau
d'eau10 dans laquelle elle place une pierre d'Alun puis
de faire bouillir ses instruments dans une casserole. Lors de
l'insertion de stérilet que nous avons pu observer, nous avons pu
remarquer les faits suivants.
Mme Lung est très occupée ce matin, elle vient de prendre en
charge deux patients, un enfant qui a de la fièvre et des diarrhées
sévères et une femme qui va accoucher. Elle laisse ses deux
patients et pénètre dans la petite salle d'examen (accouchement,
avortement). La patiente est installée sur la table d'examen,
allongée sur le dos et les pieds maintenus dans les étriers. Mme
Lung ne s'est pas lavé les mains. Elle saisit une pince qui
trempait dans un réceptacle en métal d'une main et la bouteille de
Bétadine® de l'autre et en asperge les parties génitales
de la patiente. Avec la pince, elle saisit du coton et étale le
produit. Elle saisit la boite d'instrument et l'ouvre.
Le stérilet est dans cette boîte. Elle enfile des gants
d'examen non stériles, saisit un speculum et le met en place. Puis,
elle prend le stérilet, l'insère dans l'utérus puis coupe les fils.
Elle enlève le spéculum et dit à la patiente de
s'habiller.
L'insertion de stérilet telle qu'elle est réalisée, ici, n'est
pas sans soulever plusieurs questions en lien avec la transmission
nocosomiale du VIH, du VHB et du VHC. Les déterminants
probables de cette transmission sont liés, en effet, aux conditions
d'hygiène limitée et à l'absence de stérilisation du matériel
utilisé dans un contexte de soins, en milieu précaire, prodigué par
un personnel non formé.
Pratiques de lavage vaginal
Une autre pratique de soins de santé de la reproduction courante au
Cambodge, réalisée dans des services de soins formels ou informels
ou dans le cadre des pratiques de soins du corps à domicile,
consiste au lavage vaginal. Cette pratique nous a été rapportée par
plusieurs de nos informatrices et par des soignantes. Elle consiste
au « grattage » et au lavage de la paroi vaginale. Elle est
réalisée soit, en tant que soin nécessaire au maintien de l'hygiène
intime, à une fréquence d'un à trois mois, soit comme traitement de
l'infection vaginale. Selon nos informatrices, dans le premier cas,
la pratique de lavage vaginal répond à la nécessité « de nettoyer
les impuretés du vagin », soit, selon elles, le sperme, le vieux
sang des règles et les pertes vaginales. Elle consiste en une
technique de grattage de la paroi vaginale avec une compresse
imbibée d'un produit « Pevaryl® ». Dans le second cas,
les bains et lavages vaginaux à l'eau salée ou avec le jus d'un
citron sont employés en tant que traitements domestiques d'une
infection génitale.
Sur un plan théorique, les questions posées par ces pratiques de
lavage vaginal sont à mettre en perspective avec les notions de
corps féminin « sale » que nous n'explorerons pas ici11.
Ces pratiques, sous-jacentes aux représentations en lien avec
les rapports sociaux de sexe au Cambodge, soulèvent plusieurs
questions dans le cadre de notre propos. Premièrement, pour des
raisons principalement d'ordre économique, de nombreuses femmes ont
recours à des soignantes exerçant dans des contextes de soins à
niveau limité où les pratiques d'hygiène sont précaires. Dans ces
conditions, le risque de transmission nocosomiale du VIH, du VHB et
du VHC n'est pas nul en raison de l'emploi de matériel souillé.
Deuxièmement, on peut penser que ces pratiques ne sont pas sans
effet sur la flore bactérienne vaginale. Ces pratiques ne
sont, sans doute, pas sans conséquences sur le déséquilibre de
cette flore et sur la vulnérabilité aux infections génitales.
Pratiques d'avortements à risques
La légalisation de l'avortement au Cambodge date de novembre 1997,
néanmoins peu de services sont disponibles actuellement dans le
secteur public pour fournir des soins d'avortement sans risques
[13]. Pourtant, le recours à l'avortement est une pratique très
courante au Cambodge, et plusieurs études de santé publique ont
documenté l'ampleur de ce problème [14-17]. L'analyse de nos
données recueillies auprès de 93 femmes de milieux sociaux divers
révèle que, parmi la population des femmes (non soignantes) que
nous avons interrogées, une femme sur trois a eu au moins un
avortement, une vingtaine de femmes ont eu plus de trois
avortements, quatre femmes ont eu de six à neuf avortements. De
nombreuses femmes ont recours à des pratiques d'avortements dans le
secteur informel ou absorbent des pilules abortives.
Ces pratiques sont à l'origine de complications diverses
(avortements incomplets, infections, hémorragies) qui font l'objet
de soins dans les institutions de soins publiques ou
privées12. Plusieurs soignantes nous ont relaté le cas
de femmes, ayant eu recours à des pratiques d'avortements à risques
dans le système informel de soins, qu'elles avaient eu à prendre en
charge dans leurs services de soins suite à des complications
infectieuses, hémorragiques, d'inertie ou de perforation utérine.
Nos données révèlent aussi que de nombreuses pratiques d'avortement
illicites par curetage ou aspiration sont réalisées par des
soignants formés dans un cadre biomédical (infirmières,
sages-femmes) ou par des personnes n'ayant bénéficié d'aucune
formation. Nous avons pu rencontrer certains de ces soignants
exerçant dans le milieu informel de soins et constater la précarité
des lieux et du matériel utilisé : ciseaux, pinces et curette
usagés et rouillés, usage répété de kit d'avortement supposé « à
usage unique », comprenant une seringue de 500 mL et une
canule achetée sur un marché à un coût compris entre 8 et
15 USD selon la provenance du matériel.
Discussion
Au terme de cette étude plusieurs questions se posent quant à la
possible transmission du VIH, VHB, VHC lors des pratiques de santé
de la reproduction et concernent en particulier les pratiques
d’injection. En effet, lors des enquêtes menées dans les
institutions publiques, une grande partie du personnel soignant
avait une activité de soins privée, qu’elle exerçait soit dans
l’institution de soins, durant les heures de garde ou les heures «
creuses », à partir de midi jusque tard dans la soirée, soit à leur
domicile13. Dans ce contexte, il s’agit de se demander
dans quelle mesure il est possible pour ce personnel d’utiliser le
matériel présent dans leur service de soins, et si ce n’est pas le
cas, selon quelles modalités, les précautions prises lors des
injections en milieu informel sont les mêmes que celles appliquées
dans le cadre formel. De plus, de nombreuses institutions de soins
ne possèdent pas d’incinérateurs et les déchets et le matériel
usagé sont entreposés dans des lieux à ciel ouvert. En aval, il
convient donc de s’interroger sur le devenir et l’emploi de du
matériel souillé. Par exemple, il n’est pas impossible que ces
seringues et aiguilles soient récupérées etvendues puis réutilisées
pour des injections ultérieures. Par ailleurs, une bonne part des
injections réalisées au Cambodge, dont les injections de
Depoprovera®, sont aussi dispensées par des soignants en
dehors des institutions de soins. Les femmes villageoises que nous
avons rencontrées, qui résidaient dans des lieux éloignés des
centres de soins disaient recourir régulièrement aux services de
soignants ambulants, pour leur injection trimestrielle de
Depoprovera®. Néanmoins il n’a pas été possible de
rencontrer ces soignants ; leurs pratiques et la provenance de leur
matériel d’injection restent à documenter.
En dehors de ces limites, notre étude soulève certaines
questions d’ordre épistémologique. Ainsi, il aurait été utile
d’aborder les logiques de certains soignants du milieu informel qui
les conduisent à ne pas se conformer, aux règles basiques en
matière d’hygiène. N’ont-ils aucune connaissance en ce domaine ?
Qu’en est-il de leurs patients ? Ces conduites sont-elles
intentionnelles ? Pourtant, à aucun moment ce genre d’investigation
ne nous a semblé possible. Il oblige, en effet, le chercheur à
adopter une position proche de celle d’un « évaluateur », alors
qu’il n’en a ni la fonction, ni la légitimité. Il n’en a,
d’ailleurs, pas non plus l’intérêt puisque l’on peut supposer qu’un
entretien avec un informateur mené en ce sens peut induire un
biais, sinon un préjudice, en altérant l’interaction sociale en
cours (entre le chercheur et son informateur) et la qualité du
recueil des données.
Ainsi, notre étude permet de décrire dans quelles mesures
certaines pratiques de soins de santé de la reproduction sont
particulièrement à risque de transmission du VIH, VHB, VHC, en
partie lorsque ces pratiques sont conditionnées par l’utilisation
de matériel souillé et/ou par des fautes d’asepsie répétées, Par
ailleurs, la mise en œuvre de pratiques invasives ne sont pas non
plus sans risque d’infection.
De plus, notre approche permet de décrire et d’analyser certains
déterminants d’ordre socioculturel à l’origine de ces pratiques à
risques. Il s’agit en particulier de l’organisation formelle et
informelle des soins, des défauts d’approvisionnement en matériel
nécessaire au maintien des conditions d’hygiène requises et du
manque de valorisation du travail des soignants du secteur public.
Enfin, il convient d’ajouter que les rapports entre les soignants
et les patients conditionnent également les pratiques de soins et
d’hygiène en général14, et celles liées à l’avortement
en particulier. En effet, plusieurs femmes ayant eu des avortements
dans le système informel de soins ont mentionnées leur crainte du
risque infectieux face à des pratiques qui leur semblaient parfois
peu hygiéniques mais leur impossibilité de le mentionner à la
soignante concernée de peur de se voir refuser les soins demandés.
Enfin, un autre niveau d’analyse nous conduit à interroger, en
amont, d’autres facteurs sous-jacents à la transmission nocosomiale
du VIH, VHB, VHC, en lien avec la répartition des services de santé
sur le territoire cambodgien. Ceci interroge la notion d’accès aux
soins sans risques, pour une partie de la population rurale qui, en
dehors du secteur informel, n’a souvent pas d’autres choix
possibles de recours aux soins.
Conclusion
Notre investigation, relative à la dimension socioculturelle de
l'hygiène en milieu de soins de santé de la reproduction, souligne
comment certaines pratiques de soins ne semblent pas sans risques
de transmission nocosomiale du VIH, du VHB et du VHC.
Il s'agit principalement des injections de
Dépo-Provera®, des insertions de stérilets, des
pratiques de lavage vaginal, principalement lorsqu'elles sont
réalisées par des soignants exerçant dans les institutions de
soins, mais hors du cadre formel de leurs activités, soit par des
praticiens formés ou non, exerçant hors du milieu formel de soins.
Enfin, en raison du coût élevé des avortements dans des
institutions agréées pour fournir ce service, de nombreuses femmes
ont recours aux milieux informels de soins, où le matériel et les
techniques utilisés ainsi que le manque de formation des praticiens
semblent être à l'origine de risques infectieux non négligeables.
Néanmoins, de nombreuses questions restent en suspens. Elles
concernent d’autres déterminants, d’ordres cognitifs, culturels et
symboliques, qui conditionnent les pratiques d’hygiène en termes de
soins de santé de la reproduction. Par exemple, à plusieurs
reprises, il nous est apparu que certaines questions relatives à ce
sujet étaient très difficiles à aborder avec les soignants. Ainsi,
il aurait été très pertinent d’investiguer pourquoi tel produit est
préféré à telle autre en matière d’hygiène. Pourquoi utiliser de la
chlorhexidine ? De la Betadine® ?, quels sont les effets de la
pierre d’Alun ? En quoi l’utilisation d’un four électrique
permet-elle de stériliser du matériel médical? Pourquoi à telle
température ? Quels sont les critères utilisés pour évaluer
le temps de stérilisation ? Ainsi, les questions soulevées par
notre approche exploratoire et qualitative du risque infectieux
lors des pratiques de soins de la santé de la reproduction au
Cambodge rendent nécessaires la poursuite de cette investigation
selon une perspective épidémiologique.Remerciements et autres
mentions
Nous tenons à remercier toutes les personnes qui ont contribué à
ce projet en particulier les soignants des institutions de soins où
les enquêtes ont été menées, les représentants des organisations
Reproductive Health Association Cambodia (RHAC) et Pharmaciens Sans
Frontières (PSF) qui nous ont autorisé à suivre leurs activités de
soins et d’éducation à la santé, ainsi que les personnes de l’ARV
Users Association. Nous remercions également nos informateurs et
informatrices principaux, ainsi que toutes les personnes qui ont
accepté de nous accorder du temps pour des entretiens menés à Phnom
Penh et dans les environs ainsi qu’à Kompong Chnnang. Enfin, nous
remercions le Dr. Sirenda Vong pour avoir accueilli ce projet dans
le département de santé publique et d’épidémiologie de l’Institut
Pasteur du Cambodge. Merci également au Pr. Alice Desclaux pour ses
commentaires d’une version préliminaire de ce texte.
Financement : aucun ;
conflit d'intérêt : aucun.
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17 WHO. Maternal Mortality in 2000, Estimates Developed by WHO,
UNICEF, UNFPA. 2004; Geneva., World Health Organization.
1 L'étude Hépacam en cours à l'hopital
Calmette à Pnohm Penh met en avant une variabilité des estimations
selon la population étudiée, la province, le lieu d'enquête et les
techniques de dépistage.
2 On note des différences significatives
selon les secteurs de la population. 30,6 % des femmes mariées,
vivant en zone urbaine, utilisent une méthode moderne de
contraception comparées à 26,5 % en zone rurale. Les femmes
ayant reçu un niveau d'éducation secondaire utilisent 1,4 fois plus
ces méthodes [7].
3 Selon les propos recueillis, la prise de
ces médicaments n'est pas sans conséquence sur une altération de la
beauté corporelle. Enfin, la crainte de l'infertilité induite par
un usage prolongé de contraceptifs oraux est souvent
rapportée.
4 Les contraceptifs oraux journaliers sont
la méthode la plus utilisée (11 %), suivis par les injectables (8
%). Le retrait est la méthode traditionnelle la plus utilisée
(8 %) [idem 2].
5 Ce projet dirigé par Alice Desclaux est
issu d'une collaboration entre le CReCSS, UPCAM Aix-Marseille et
l'institut Pasteur du Cambodge.
6 Cette étude a été réalisée grâce à une
bourse de recherche postdoctorale allouée par Sidaction.
7 Il s'agit d'un praticien de médecine
traditionnelle.
8 Une étude effectuée dans trois
dispensaires de planification familiale de Dar es-Salam montre que
les femmes qui utilisent un DIU courent un risque considérablement
accru d'infection par le VIH [12]. Les mécanismes responsables
de cette augmentation du risque seraient l'inflammation
intra-utérine due à la réaction à corps étranger et la modification
de l'abondance et de la durée des menstruations (bureau 2005 in
Ibid : 5).
9 Reproductive Health Association Cambodia.
http://www.rhac.org.kh/.
10 Il s’agit de l’eau du fleuve Mékong qui
sert à tous les usages domestiques et dans lequel les habitants
jettent tous les déchets.
11 Ce sujet fera l'objet d'une publication
ultérieure.
12 Selon Fetters et al. [16], 40 %
des 31 579 femmes traitées dans les institutions publiques en
2005 avaient des signes cliniques témoignant de pratiques
d'avortement illicites. Selon les estimations de WHO [17], le taux
de mortalité lié à l'avortement au Cambodge est de
130/100 000.
13 Ces pratiques prennent place dans un
contexte où les niveaux de salaires donnés aux soignants par
l’institution publique sont très bas.
14 L'étude menée dans le cadre du projet
ANRS nous a conduits à explorer les rapports entre les soignants et
les patients et la façon dont cette relation de pouvoir construit
les pratiques de soins. Ces données feront l'objet d'autres
publications en cours.
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