ARTICLE
Auteur(s) : Max N’kan
Ange Mobio1, JJ
Atteby Yao2, Ayekpa Yotio2, F
Ehouo1, J Boka2, Edje
Demeideros2
1Service ORL, CHU de Treichville 18 BP 253
01 BP V 3 Abidjan 01 Côte-d’Ivoire
2Service de pédiatrie, CHU de Treichville
01 BP V 3 Abidjan 01 Côte-d’Ivoire
L’otite externe nécrosante est une pathologie infectieuse grave
du méat acoustique externe (MAE) touchant le plus souvent des
patients âgés et diabétiques. Elle est caractérisée par la présence
de lésions de nécrose cartilagineuse et osseuse. L’extension
locorégionale fréquente de ce processus infectieux en fait une
pathologie grave pouvant engager le pronostic vital. L’agent causal
est le Pseudomonas aeruginosa. Le pronostic
antérieurement fatal lui a valu le nom d’otite externe maligne par
Chandler [1]. Le but de notre travail est de vous rapporter le
cas d’un enfant immunocompétent.
Cas clinique
Une fille âgée de deux ans avait présenté depuis un mois une
rhinorrhée mucopurulente, une toux grasse et une otalgie gauche
avec une otorrhée purulente dans un contexte fébrile. À l’hôpital
de San Pedro (région d’origine des parents), elle avait reçu un
traitement à base d’amoxicilline 500 mg/j per os associé à de
l’acétylcystéine sirop 600 mg/j per os et de l’acide
nuflimique en suppositoire. L’évolution a été marquée par
l’installation progressive d’une ulcération du MAE, puis du
pavillon et de l’oreille gauche. Adressée à notre service pour un
avis ; notre examen clinique avait retrouvé un enfant en bon état
général (poids = 12 kg) apyrétique, avec à l’otoscopie gauche
une ulcération profonde de la région prétragienne, emportant le
tragus ainsi qu’une nécrose de l’anthélix et une otorrhée
purulente, fétide, d’aspect jaunâtre, comblant le MAE. L’examen de
l’oreille droite était sans particularité. Le reste de
l’examen avait retrouvé des râles crépitants et sibilants dans les
deux champs pulmonaires. La numération formule sanguine était
normale, et la vitesse de sédimentation était accélérée.
La glycémie était 0,6 g/L et la sérologie VIH négative.
L’examen bactériologique avait isolé Pseudomonas aeruginosa.
La radiographie pulmonaire de face faisait évoquer une
bronchopneumopathie. L’intradermoréaction réalisée était à
0 mm. Au plan thérapeutique, nous avions prescrit une
céphalosporine de troisième génération (ceftazidime).
Les parents ne pouvaient honorer l’ordonnance. Nous avons
utilisé l’amoxicilline-acide clavulanique (500 mg deux fois
par jour en intraveineuse directe [IVD]) pendant un mois associé à
la nétromicine (60 mg/j en i.m.) pendant sept jours ; la
dexaméthasone (6 mg/j en IVD pendant sept jours) ;
l’acétylcystéine (200 mg deux fois par jour par voie orale) et
le lavage des fosses nasales. Un pansement biquotidien aux
Antibiotules® après nettoyage au Dakin® et
calibrage du MAE à l’aide de tubulures stérilisées avait été
institué pendant un mois. Nous avons noté un bourgeonnement et un
calibrage du MAE gauche. Au bout de deux mois, lorsque nous avons
revu la patiente, une sténose complète du MAE s’était produite,
faute de suivi à l’hôpital de San Pedro où la patiente était
retournée pour la suite du traitement. Une tomodensitométrie des
rochers (figures 1 et
2) avait mis en évidence un comblement du MAE gauche par
une petite masse tissulaire très vraisemblablement d’origine
fibrocartilagineuse en continuité avec les tissus péritemporaux
gauches. La membrane tympanique gauche était respectée ainsi
que la chaîne ossiculaire gauche, les structures
cochléovestibulaires et la mastoïde. Une méatoconquoplastie gauche
a été réalisée. Nous avions retrouvé en peropératoire un granulome
dans le MAE gauche dont l’examen histologique avait mis en évidence
un tissu inflammatoire non spécifique. L’évolution immédiate a été
marquée par une suppuration du MAE. Un traitement local à base de
fluoroquinolone a permis d’amender la suppuration. La patiente
n’a pas été revue par la suite.
Commentaire
Le pseudomonas est souvent un germe saprophyte [2].
La présence de facteurs favorisants (traumatisme du MAE et le
climat humide) pourrait favoriser la transformation de ce germe
saprophyte en germe pathogène comme chez notre patiente. Fücsek
et al. ont rapporté le cas d’un nourrisson de cinq mois
immunocompétent [3]. Le jeune âge du patient de Fücsek
et al. et celui de notre patiente contrastent avec l’âge élevé
(en moyenne 73 ans avec une prédominance masculine) des cas
rapportés dans la littérature [4]. La symptomatologie initiale
de cette affection est caractérisée par une otalgie intense surtout
nocturne accompagnée d’une otorrhée purulente [5].
Ces symptômes sont réfractaires au traitement habituel de
l’otite externe. L’examen clinique met en évidence un tissu de
granulation au niveau du MAE à la jonction de la portion
cartilagineuse et osseuse [5]. Chez notre patiente, l’otorrhée et
l’otalgie étaient présentes dès le début. Ces signes ont
persisté malgré les premiers traitements. L’examen clinique initial
n’avait pas objectivé de tissu de granulation masqué par l’otorrhée
purulente abondante. Le tissu de granulation a été découvert
en peropératoire au cours de la méatoconquoplastie gauche.
L’histologie du granulome de notre patiente a mis en évidence un
tissu inflammatoire non spécifique comme dans une otite externe
nécrosante [5]. Ce résultat histologique nous a permis
d’éliminer un cancer du MAE, une otite tuberculeuse, une
granulomatose de Wegener. Au plan biologique, la vitesse de
sédimentation, paramètre évolutif intéressant, est accélérée [5] au
cours de cette affection comme c’est le cas chez notre patiente.
Le germe fréquemment en cause est le
Pseudomonas aeruginosa [2, 5], retrouvé également à l’examen
bactériologique de l’otorrhée purulente de notre patiente.
Cependant, d’autres micro-organismes ont été rapportés dont
Klebsiella pneumoniae [6], le Staphylococcus aureus [7]
et Candida albicans chez les immunodéprimés [7].
La tomodensitométrie confirme le diagnostic en montrant
généralement une ostéolyse de la corticale osseuse de la mastoïde
et du tympanal associée à une tuméfaction des parties molles du MAE
gauche [2]. L’imagerie par résonance magnétique permet de préciser
l’extension dans les espaces latéropharyngés et de la médullaire
des os de la base du crâne [2]. La scintigraphie osseuse
facilite un diagnostic précoce [2], et la scintigraphie au gallium
67 permet de suivre l’évolution des lésions en cours du traitement
[2]. La tomodensitométrie a été l’examen réalisé chez notre
patiente. Elle avait mis en évidence une masse tissulaire faisant
évoquer un tissu de granulation. Le traitement aujourd’hui est
essentiellement médical. Il comprend le traitement du terrain,
un traitement local, une antibiothérapie et parfois un traitement
chirurgical. Notre patiente étant immunocompétente, le traitement
du terrain n’a pas été nécessaire. Le traitement local doit
être pluriquotidien avec un nettoyage, un calibrage, un débridement
du MAE et l’instillation d’antibiotiques locaux. Le nettoyage
du MAE de notre patiente s’était fait au Dakin®, suivi
d’un passement aux Antibiotules® et le calibrage.
L’antibiothérapie préconisée repose sur des antibiotiques dirigés
contre le pseudomonas [5], comme la ciprofloxacine, par voie orale
mais qui peut présenter des effets secondaires chez l’enfant [8].
Les pénicillines sémi-synthétiques (ticarcilline) en
association avec les aminosides ont un potentiel de toxicité
nécessitant une grande prudence dans leur prescription.
Les céphalosporines de troisième génération (ceftazidime) ou
les céphalosporines de quatrième génération sont utilisables en
monothérapie. La durée du traitement parentérale est de quatre
à six semaines avec relais par voie orale. Les difficultés
financières de notre patiente nous avaient contraints à utiliser
l’amoxicilline-acide clavulanique et l’aminoside. Pedersen et
Rosborg ont utilisé une association de bêtalactames
(carbénicilline, pipéracilline) et d’aminosides pour 22 patients
atteints d’otite externe nécrosante due au
Pseudomonas aeruginosa pendant 17 jours. Il a obtenu
14 % de récidives (3/22) et 95 % de guérisons (21/22) [9]. Notre
patiente a connu une évolution favorable en cours
d’hospitalisation. L’absence de rigueur dans le traitement en
dehors de l’hospitalisation a favorisé la survenue d’une séquelle à
type de sténose complète du MAE gauche traitée par une
méatoconquoplastie. Sur une série de huit enfants atteints d’otites
nécrosantes, Ette et al. ont rapporté cinq guérisons dont deux
avec sténoses du MAE, deux décès et un perdu de vue [10].
Le traitement adjuvant est l’oxygénothérapie [2]. Elle
entraîne une hyperoxygénation tissulaire et une activité
antibactérienne en stimulant l’activité bactéricide des leucocytes.
La gravité de l’otite externe nécrosante tient à son extension
vers la base du crâne avec risque de survenue d’une ostéomyélite de
la base du crâne.
Conclusion
L’otite externe nécrosante classiquement de l’adulte
immunodéficient peut se rencontrer également chez un enfant
immunocompétent. Sa manifestation clinique a été identique à celle
d’un sujet non immunocompétent et sa prise en charge,
essentiellement médicale, accompagnée d’un traitement local
rigoureux. La chirurgie a été nécessaire dans la prise en
charge de la sténose du MAE de cette jeune patiente trop longtemps
perdue de vue.
Références
1 Chandler J. Malignant external otitis. Laryngoscope
1968 ; 78 : 1257-94.
2 Martel J, Guyot M, Darrouzet V. Otites externes
« malignes » ou nécrosantes progressives. Revue de l’ACOMEN
1999 ; 5 : 405-15.
3 Fücsek M, Kelemen A, Jakabos P. Necrotizing
otitis external in a 5-month old infant. Orv Hetil 2007 ;
148 : 2143-6.
4 Soudry E, Zion Joshua B, Sulkes J,
Nageris BI. Characteristics and prognosis of malignant
external otitis with facial paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 2007 ; 133 : 1002-4.
5 Ophir H, Doron H. Necrotizing (malignant) external
otitis. Am Fam Physician 2003 ; 68 : 309-12.
6 Yang T, Kuo S, Young Y. Necrotizing external
otitis in a patient caused by Klebsiella pneumoniae. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2006 ; 263 : 344-6.
7 Eleftheriadoul A, Ferekidis E, Korres S,
et al. Necrotizing otitis external: an often unsettling
disease in rural and remote Greek areas. The crucial role of family
physicians in prevention and treatment. Rural and Remote Health
2007 ; 7 : 1-47.
8 Rubin J, Yu UL. Malignant external otitis in
children. J Pediatr 1988 ; 113 : 965-70.
9 HB P, Rosborg J. Necrotizing external otitis:
aminoglycoside and beta-lactam antibiotic treatment combined with
surgical. Clin Otolaryngol Allied Sci 1997 ; 22 :
271-4.
10 Ette Akré E, Akré A, Tanon MJ. L’otite
nécrosante chez l’enfant à Abidjan. Rev Laryngol Otol Rhinol
2002 ; 135 : 225-30.
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