ARTICLE
Auteur(s) : Felix Ovono
Abessolo1, JP JF Ngou-Mve Ngou2, JF
Meye2, JF Moutsinga Yangou1, GJ JF
Lemamy1, E JF Ngou-Milama1
1Laboratoire de biochimie médicale Faculté
de médecine et des sciences de la santé BP
4009, Libreville Gabon
2Département de gynécologie Faculté
de médecine et des sciences de la santé BP
4009, Libreville Gabon
L’intégrité cérébrale d’un enfant au moment de sa naissance
reste une préoccupation importante pour les médecins et les
parents. Le dépistage de ce qui est convenu d’appeler «
souffrance fœtale » d’origine anoxique ou ischémique est donc un
élément central de la stratégie d’organisation des soins initiaux
pour l’enfant. Dans la pratique, la survenue d’une souffrance
fœtale d’origine asphyxique reste relativement élevée, bien que son
estimation soit très variable d’une étude à une autre, allant de
0,5 à 5 % selon les critères retenus pour son diagnostic [1]. Par
ailleurs, l’ischémie utéroplacentaire est pourvoyeuse d’un grand
nombre de cas de souffrance fœtale, laquelle peut entraîner des
perturbations de l’ensemble des métabolismes de l’organisme, en
particulier, au niveau des réactions d’oxydoréduction avec une
production accrue des espèces radicalaires de l’oxygène, ou
radicaux libres [2].
Fort heureusement, la grande majorité des souffrances
n’entraînent pas de handicap. Mais le risque d’anomalie cérébrale
acquise demeure un problème majeur, ne serait-ce que par son
incidence médicolégale [3]. Ce risque reste difficile à
évaluer, incitant à réaliser de nombreuses études. Il existe
ainsi de multiples critères d’évaluation de la souffrance fœtale,
parmi lesquels l’étude du rythme cardiaque fœtal, le dosage dans le
sang des isoenzymes BB de la créatinine-kinase, des acides aminés
excitateurs, de l’énolase spécifique des neurones, de la protéine
acide gliofibrillaire, de l’acide ascorbique réduit, de
l’hypoxanthine, de l’ATP intraérythrocytaire, de l’arginine
vasopressine, de l’interleukine 6, de l’adénosine monophosphate,
l’étude du rapport lactate sur créatinine urinaire [3], la mesure
des gaz du sang artériel ou de la lactacidémie, au niveau du scalp
ou du cordon, l’évaluation des antioxydants dans le sang du cordon
du nouveau-né et le score d’Apgar à cinq minutes. Des études
récentes ont mis en évidence le rôle informatif que pourrait jouer
le lactate [4] et son éventuelle place parmi la multitude de ces
critères (encadré).
Dans ce travail, nous nous proposons de comparer le pouvoir
informant, sur un même groupe de nouveau-nés, des lactates, de la
superoxyde dismutase (SOD) et de la glutathion peroxydase (GPx),
comparés au score d’Apgar évalué à cinq minutes.
Matériels et méthodes
Notre étude, prospective, portait uniquement sur les nouveau-nés
vivants du bloc opératoire de gynécologie obstétrique du centre
hospitalier de Libreville entre le 20 juin 2005 et le 28 novembre
2005. Ces enfants sont tous issus de mères ayant eu un suivi
médical adéquat tout au long de leur grossesse (au moins trois
consultations prénatales), nés sans malformations apparentes et
sans réanimation.
Aucune de ces femmes n’était sous traitement autre qu’une
supplémentation en fer/folates et vitamines.
Après clampage et section du cordon ombilical, le sang de la
veine ombilicale est prélevé à l’aide d’une seringue et recueilli
dans un tube sec, EDTA et un tube contenant du fluorure-oxalate.
Après centrifugation, des aliquots sont conservés à –20 °C
jusqu’à la réalisation des analyses.
Dosage du lactate plasmatique
Le lactate présent dans le plasma a été dosé après oxydation par le
lactate oxydase et mise en œuvre de la réaction de Trinder selon le
protocole de Biomérieux®.
Dosage de la GPx plasmatique
Ce dosage est fondé sur la méthode de Paglia et Valentine dans
laquelle la GPx catalyse l’oxydation du glutathion par
l’hydropéroxyde de cumène. En présence de glutathion réductase et
de NADPH, le glutathion oxydé est immédiatement converti sous une
forme réduite avec oxydation concomitante NADPH en
NADP+. La diminution d’absorbance qui en résulte
est mesurée à 340 nm, selon le protocole de Randox.
Dosage de la SOD plasmatique
Le rôle de la SOD est d’accélérer la dismutation du radical
superoxyde toxique (produit par les processus oxydatifs), en
peroxyde d’hydrogène et en molécule d’oxygène. Le protocole
utilisé est celui de Randox qui utilise la xanthine et la xanthine
oxydase pour générer les radicaux superoxydes. Ces composés
réagissent ensuite avec le chlorure de 2(4-iodophényl)
3(4-nitrophénol)-5-phényltétrazolium (INT) pour former un colorant
rouge, le formazan. L’activité de la SOD est évaluée par le degré
d’inhibition de cette réaction.
Analyse statistique
Les estimateurs utilisés étaient la moyenne et son écart-type.
L’analyse de variance a été utilisée pour la comparaison des
moyennes des variables qualitatives pour des données normalement
distribuées ; dans le cas contraire, il a été utilisé le test non
paramétrique de Kruskal Wallis. Les corrélations entre
variables quantitatives continues ont été étudiées à l’aide du test
de Spearman corrigé en tenant compte des ex æquo.
Les corrélations positives en analyse univariée ont été
analysées ensemble par une approche multivariée.
Les principales variables explicatives ont été obtenues par
l’analyse de régression pas à pas. Les différences ont été
considérées comme significatives pour une valeur de p < 0,05.
Résultats
La population étudiée est constituée de 81 nouveau-nés dont 43 sont
de sexe masculin et 38 de sexe féminin, soit un sex-ratio de
1,1 . Les caractéristiques épidémiologiques des mères et
des nouveau-nés sont résumées dans le tableau
1. L’âge moyen des parturientes est de 25 ± 6,7 ans
avec des extrêmes allant de 14 à 40 ans ; alors que la gestité
moyenne est de 3,7 ± 2,7, pour une prise de poids moyenne de 7,10 ±
3,75 kg.
Le poids des nouveau-nés varie de 1 110 à 4 880 g
avec une moyenne à 3 175,06 ± 525,14 g ; le score d’Apgar
va de 5 à 10.
Sur le plan biologique (tableau 2),
la glycémie des mères varie de 2,91 à 17,8 mM, pour une
moyenne à 5,46 ± 2,0 mM. La valeur moyenne de leur
hémoglobine est de 11,4 g/dL. Trente-huit femmes (47 %) sont
anémiées, parmi lesquelles six seulement ont une anémie hypochrome.
Cette anémie est microcytaire chez 29 femmes et normocytaire chez
neuf femmes. Soixante-seize femmes (94 %) ont une électrophorèse de
type AA, contre cinq (6 %) de type AS.
Le taux moyen de lactate trouvé chez les nouveau-nés est de 8,60
± 3,16 mM, avec des extrêmes allant de 2,68 à 16,01 mM,
alors que leur glycémie va de 2,47 à 7,2 mM. Les valeurs
moyennes des activités enzymatiques étudiées sont de 23,32 ±
12,92 U/mL pour la SOD et 493,29 ± 235,71 U/L pour la
GPx.
L’analyse univariée, par la corrélation de Spearman, montre
:
- – des corrélations négatives significatives entre le
taux de lactate du nouveau-né et la taille de celui-ci d’une part
(p = 0,0010) et son score d’Apgar d’autre part (p = 0,0010) ;
- – en revanche, les corrélations positives impliquant le
taux de lactate sont observées non seulement avec la glycémie du
nouveau-né (p = 0,0084), mais également avec celle de la mère (p =
0,035) et le niveau de GPx (p = 0,0061) ;
- – ni l’âge de la mère, ni le poids de naissance du
nouveau-né n’affectent le taux de lactate (tableau 3).
La SOD n’est corrélée à aucun paramètre du nouveau-né ; en
revanche, on observe une corrélation négative avec le taux
d’hémoglobine de la mère (p = 0,046), avec un coefficient de
corrélation à –0,161. Notamment, on ne retrouve pas de corrélation
de la SOD avec le poids ou la taille de l’enfant (tableau 4).
La GPx est positivement corrélée au poids de naissance et à la
taille des enfants (p = 0,0103 et 0,0001 respectivement) (tableau 5).
La corrélation est non significative entre la GPx et le terme
d’accouchement. Les deux activités enzymatiques étudiées ne
sont reliées ni au score d’Apgar, ni au terme de l’accouchement,
encore moins aux niveaux de glycémie des mères et des enfants.
Le score d’Apgar n’est corrélé ni à la SOD (p = 0,8223), ni avec
la GPx (p = 0,196).
La nature de l’hémoglobine n’influence pas les niveaux de
lactate, qui sont respectivement de 8,98 ± 3,17 mM chez les
nouveau-nés dont les mères ont une hémoglobine AA, et de 8,34 ±
3,37 mM chez ceux dont les mères ont l’hémoglobine AS (p =
0,39).
L’analyse multivariée, tenant compte de toutes ces variables, ne
fait plus ressortir que trois corrélations avec le taux de lactate
:
- – une corrélation positive avec la glycémie du
nouveau-né (r = 0,279) ;
- – deux corrélations négatives, avec la gestité de la
mère d’une part (r = –0,204) et le score d’Apgar d’autre part (r =
–0,434) ;
- – on observe également une corrélation négative entre le
score d’Apgar et la glycémie du nouveau-né (r = –0,417).
La régression multiple pas à pas fait ressortir trois variables
associées au score d’Apgar. Il s’agit, par ordre de priorité,
du taux de lactate, de la glycémie du nouveau-né et de la gestité
des mères. Il en résulte l’équation suivante reliant le score
d’Apgar à ces variables :
Apgar = 11,56 – 0,480 [lactate] – 0,115 [glycémie du nouveau-né]
+ 0,087 [gestité].
Tableau 1 Paramètres épidémiologiques des mères et des
nouveau-nés.Table 1. Epidemiological characteristics of mothers and
newborns.
|
Paramètres
|
Moyennes ± écart-type
|
|
Âge (ans)
|
25 ± 6,7
|
|
Poids de fin de grossesse (kg)
|
69,04 ± 11,4
|
|
Prise de poids pendant la grossesse (kg)
|
7,10 ± 3,75
|
|
Gestité
|
3,7 ± 2,8
|
|
Terme d’accouchement (SA)
|
39,2 ± 5,2
|
|
Poids du placenta (g)
|
576,6 ± 122,2
|
|
Longueur du cordon (cm)
|
49,5 ± 13,0
|
|
Poids de naissance des nouveau-nés (g)
|
3175,06 ± 525,14
|
|
Taille des nouveau-nés (cm)
|
49,54 ± 2,56
|
|
Périmètre crânien des nouveau-nés (cm)
|
32,64 ± 1,93
|
|
Apgar
|
9,04 ± 1,27
|
Tableau 2 Paramètres biologiques des nouveau-nés.Table
2. Laboratory indicators of the newborns.
|
Paramètres
|
Moyennes ± écart-type
|
|
Glycémie (mM)
|
3,90 ± 0,97
|
|
Hémoglobine (g/dL)
|
15,06 ± 1,79
|
|
Lactate (mM)
|
8,60 ± 3,20
|
|
SOD (UI/mL)
|
23,32 ± 12,92
|
|
GPx (UI/L)
|
493,29 ± 235,71
|
Tableau 3 Corrélations avec le taux de lactate.Table 3.
Correlations with lactate levels.
|
Variables
|
r
|
p
|
|
Lactate/âge
|
–0,086
|
0,2728
|
|
Lactate/poids du nouveau-né
|
–0,054
|
0,4929
|
|
Lactate/taille du nouveau-né
|
–0,258
|
0,0010
|
|
Lactate/Apgar
|
–0,258
|
0,0010
|
|
Lactate/glycémie de la mère
|
0,167
|
0,0350
|
|
Lactate/glycémie des nouveau-nés
|
0,212
|
0,0084
|
|
Lactates/SOD
|
–0,081
|
0,2150
|
|
Lactates/GPx
|
0,179
|
0,0061
|
Tableau 4 Corrélations avec la SOD.Table 4.
Correlations with SOD.
|
Variables corrélées
|
r
|
p
|
|
SOD/GPx
|
0,082
|
0,309
|
|
SOD/poids de fin de grossesse
|
0,010
|
0,90
|
|
SOD/poids de naissance de l’enfant
|
0,059
|
0,466
|
|
SOD/taux d’hémoglobine de la mère
|
–0,161
|
0,046
|
|
SOD/taux d’hémoglobine de l’enfant
|
–0,087
|
0,279
|
|
SOD/glycémie de la mère
|
–0,102
|
0,206
|
|
SOD/glycémie de l’enfant
|
0,064
|
0,792
|
|
SOD/taille de l’enfant
|
0,004
|
0,959
|
|
SOD/terme de l’accouchement
|
–0,039
|
0,639
|
|
SOD/Apgar
|
0,015
|
0,823
|
Tableau 5 Corrélations avec la glutathion
peroxydase.Table 5. Correlations with glutathione peroxidase.
|
Variables corrélées
|
r
|
p
|
|
GPx/poids de fin de grossesse
|
0,054
|
0,681
|
|
GPx/poids de naissance de l’enfant
|
0,205
|
< 0,0001
|
|
GPx/taux d’hémoglobine de la mère
|
0,070
|
0,875
|
|
GPx/taux d’hémoglobine de l’enfant
|
0,010
|
0,256
|
|
GPx/glycémie de la mère
|
–0,046
|
0,564
|
|
GPx/glycémie de l’enfant
|
0,017
|
0,839
|
|
GPx/taille de l’enfant
|
0,316
|
0,0056
|
|
GPx/terme de l’accouchement
|
0,212
|
0,098
|
|
GPx/Apgar
|
–0,084
|
0,196
|
Discussion
L’objectif de ce travail est d’apprécier le pouvoir informant du
lactate et des enzymes antioxydantes, par rapport au score d’Apgar,
trop opérateur-dépendant.
La méthodologie que nous avons adoptée a été de ne tenir compte
que des nouveau-nés de mères ayant régulièrement suivi leur
grossesse. Ce protocole n’a pas permis d’obtenir des
nouveau-nés dont le poids serait situé aux extrêmes en outre, mais
également les femmes dont les paramètres biologiques seraient très
perturbés. Cela a donc réduit les possibilités d’obtenir les grands
prématurés et les enfants présentant une détresse respiratoire
importante, ayant nécessité une ventilation assistée. En effet, la
situation d’hypoxie est responsable d’une importante production de
lactate, qui est éliminé par l’oxygénation selon des mécanismes
totalement physiologiques. Cette réanimation des nouveau-nés peut
d’ailleurs être suivie par l’évaluation du taux de lactate comme
l’ont fait De Backer et Vincent [4].
De même, les femmes de notre étude ne présentent pas
d’hyperglycémie vraie. Les niveaux de glycémie relativement
élevés dans ce travail sont expliqués par le stress déclenché par
l’accouchement, qui met en branle toutes les hormones
hyperglycémiantes. C’est pour cette raison que les enzymes étudiées
ne présentent de corrélation ni avec le niveau de glycémie de la
mère, ni avec celui de l’enfant. Alors que Delattre et al. [5]
mettent clairement en évidence un stress oxydatif déclenché par un
diabète non contrôlé, avec augmentation des enzymes antioxydantes.
Pour les mêmes raisons, nous n’avons noté aucun cas de prééclampsie
ou d’éclampsie, situations connues comme étant des facteurs
stimulant le stress oxydatif [2].
La valeur moyenne de lactate trouvée chez tous les enfants est
de 8,60 ± 3,16 mM. Cette moyenne est largement au-dessus des
taux retrouvés chez les adultes : 0,5-2,2 mM, en situation
normale. Cette élévation renseigne non seulement sur les taux de
lactate produits par la mère et transmis à l’enfant, mais également
sur la production fœtale, avant et pendant l’accouchement. Par
conséquent, plus l’accouchement sera laborieux pour la mère, plus
celle-ci produira du lactate qui sera à son tour transmis à son
enfant.
La présence du trait drépanocytaire sous sa forme hétérozygote
n’influence pas le taux de lactate, car cette situation n’engendre
pas d’anémie qui aurait pu avoir un effet sur le taux de
lactate.
Les valeurs moyennes de SOD et de GPx sont respectivement de
23,32 ± 12,92 U/mL et 493,29 ± 235,71 U/L ; elles sont
toutes les deux en dessous des valeurs attendues chez les adultes
qui vont respectivement de 164 à 240 U/mL pour la SOD et de
4 171 à 10 881 U/L pour la GPx. Cela témoigne du
faible niveau d’oxydation globale chez les enfants à la naissance.
Sanchez-Alvarez [6] et al. trouvent également des niveaux de
GPx très en deçà des valeurs des adultes, à 189,9 ±
8,9 U/L.
La première barrière contre le stress oxydatif est le système
non enzymatique, correspondant aux vitamines E, C et au glutathion
sous sa forme réduite. Leur évaluation pose cependant le problème
des techniques de dosage qui ne sont pas toujours disponibles.
Buhimschi et al. ont mis en évidence l’impact bénéfique de la
réserve des antioxydants non enzymatiques chez les nouveau-nés [7].
Ainsi, un enfant exposé à un stress de moindre importance ne
présentera pas de modifications de ses enzymes antioxydantes ; mais
c’est plutôt le système non enzymatique qui réagira le premier.
Tandis qu’un stress de plus grande importance aura un impact
notable non seulement sur la SOD, mais aussi et surtout sur la GPx.
Cette action est remarquée chez les femmes enceintes exposées soit
de façon passive, soit de façon active à la fumée de cigarette [8,
9].
Des corrélations négatives sont obtenues entre le niveau de
lactate, la taille des enfants et le score d’Apgar. C’est la taille
de l’enfant et non son poids qui est inversement liée au niveau de
lactate. Cette liaison est à rapprocher de celle trouvée par
Vadrilova et al. [10] et Hernandez-Ortega et al. [11]
témoignant du fait que les enfants de petite taille sont
susceptibles d’avoir subi une souffrance non pas lors de
l’accouchement, mais tout au long de la grossesse. Cette souffrance
aurait alors comme conséquence, un retard de croissance
intra-utérin.
Nous n’avons pas trouvé de liaison entre la supplémentation en
fer et le niveau des activités enzymatiques. Or, il est démontré
que l’excès de fer chez la femme enceinte génère des radicaux
libres au niveau du placenta riche en mitochondries [12]. Mais dans
notre travail, ni la posologie de la supplémentation ni la
certitude de son suivi n’étaient disponibles, expliquant ainsi ces
résultats apparemment discordants.
Nous avons mis en évidence une relation linéaire entre le poids
de naissance de l’enfant et le taux de GPx. En effet, la GPx
catalyse l’oxydation du glutathion réduit GSH en glutathion oxydé
GSSG. Son élévation traduit donc une augmentation de la forme
oxydée de ce coenzyme par rapport à la forme réduite.
Ce résultat est conforme à celui de Sanchez-Alvarez
et al. [6] qui montre que le stress oxydant est dû à un
dysfonctionnement mitochondrial. La concentration totale de
glutathion, sous ses deux formes, est la même quel que soit le
poids de naissance ou le terme d’accouchement. En revanche, c’est
le rapport GSH/GSSG qui est fortement diminué chez les enfants de
faible poids de naissance. Cette diminution n’est pas due à
l’absence des enzymes permettant le renouvellement du glutathion
réduit telles que la glutathion réductase ou la
glucose-6-phosphate-déshydrogénase, mais à la diminution de
l’activité des complexes II-III des mitochondries, retrouvées en
grande quantité dans le placenta. Dans tous les cas, cette
situation prévaut en cas d’hypoxie chez le nouveau-né.
La croissance de cette relation suppose une aptitude plus
grande des enfants dont le poids de naissance est normal à mieux
synthétiser les enzymes antioxydantes, leur permettant de mieux
lutter contre le stress oxydant.
De tous les paramètres corrélés aux taux de lactate en analyse
univariée, il ne reste plus en analyse multivariée que la gestité
de la mère (r = –0,204), le score d’Apgar (r = 0,434) et la
glycémie du nouveau-né (r = 0,279). L’analyse pas à pas met en
évidence une corrélation négative entre le taux de lactate et le
score d’Apgar (r = –0,480), alors que l’influence des autres
paramètres, gestité de la mère et glycémie du nouveau-né, est tout
à fait négligeable. Nous restons conformes aux résultats d’autres
équipes de recherche [13, 14].
En revanche, la relation entre le score d’Apgar et la GPx, qui
n’apparaît que lors de l’analyse univariée, disparaît lors de
l’étude multivariée.
Il apparaît alors que la liaison entre le score d’Apgar et le
lactate est plus oxydante, SOD et GPx.
Conclusion
Nous avons montré que le dosage du lactate peut valablement
remplacer l’évaluation du score d’Apgar dans l’appréciation du
niveau de souffrance fœtale, contrairement aux enzymes impliquées
dans la lutte contre les radicaux libres oxygénés. Par ailleurs, la
relation linéaire et croissante entre le poids de naissance et le
niveau de GPx suggère que les enfants de poids de naissance normal
sont susceptibles de mieux lutter contre les effets délétères des
radicaux libres oxygénés d’origine anoxique ou ischémique.
Références
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|
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