ARTICLE
Auteur(s) : Arsène
Bienvenu Ahoyo1, Michel Alary1,
Honoré Méda2, Marguerite Ndour2, Georges
Batona2, Raphaël Bitéra2, Charles
Adjoni3, Valentine Kiki-F Medegan3, Anne
Claude Labbé4, Toussaint Adjimon5
1Unité de recherche en santé des populations, Centre
hospitalier affilié universitaire de Québec (CHA), Université
Laval, 1050, Chemin Sainte Foy, Québec, G1S 4L8, Canada
2Projet Sida 3, Cotonou, Bénin
3Programme national de lutte contre le sida (PNLS),
Cotonou, Bénin
4Hôpital Maisonneuvre Rosemont, Montréal, Canada
5Centre de formation et de recherche en matière de
populations (Ceforp), Cotonou, Bénin
Il est reconnu que la prostitution est identifiée comme une
source centrale dans la dynamique de transmission des IST et de
l’infection par le VIH, surtout dans les pays en développement [1].
En effet, les travailleuses du sexe (TS) sont considérées comme
étant à très haut risque pour l’acquisition et la transmission du
VIH [2] et ont souvent été décrites comme un petit groupe hautement
surexposé et vulnérable dans lequel l’infection est hyper-endémique
et duquel elle se répand à la population générale [3]. Dans les
pays où la transmission hétérosexuelle est prédominante, les TS
constituent le groupe clé le plus important [4, 5].
Depuis 1993, une intervention auprès des TS pilotée par le
Projet canadien de lutte contre le sida en Afrique de l’Ouest est
en cours à Cotonou, la capitale du Bénin (population d’environ 800
000 habitants). Suite aux résultats encourageants sur la
diminution de la prévalence du VIH et des infections sexuellement
transmissibles (IST) dans le temps, des changements de
comportements à risque chez les TS peuvent être en partie attribués
à cette intervention qui s’est étendue à Porto-Novo, capitale
politique du pays, en 2000 et aux autres grandes villes du pays
(Abomey-Bohicon, Parakou) à la fin de l’année 2001. Le but de cette
enquête de surveillance intégrée du VIH [6], une des approches
possibles de la Surveillance de seconde génération (SSG)
actuellement recommandée par l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) et l’Onusida [7], était d’estimer la prévalence du VIH et des
infections génitales à Neisseria gonorrhoeae (NG) et à
Chlamydia trachomatis (CT) ainsi que d’étudier les facteurs
sociodémographiques et comportementaux associés à ces infections
chez les TS de quatre grandes villes du Bénin. Cette étude
transversale permettait aussi de connaître la situation de départ
de l’épidémie du VIH avant l’implantation de programmes de
prévention dans les villes hors Cotonou et de suivre la situation à
Cotonou où des études transversales antérieures étaient déjà
disponibles [8].
Matériel et méthode
Contexte
La planification et l’organisation des enquêtes de cette étude ont
été faites en étroite collaboration entre le Projet SIDA-3 (Projet
d’appui à la lutte contre le sida en Afrique de l’Ouest), financé
par l’Agence canadienne pour le développement International (ACDI),
et le Centre de formation et de recherche en matière de populations
(Ceforp). La diffusion et la publication des résultats ont fait
l’objet d’une entente préalable entre le Ceforp, le Projet SIDA-3,
le PNLS (Programme national de lutte contre le sida), le Family
Health International et les autres partenaires qui ont commandité
les travaux. La collecte des données a été faite en février 2002.
L’étude a été approuvée au plan éthique par le ministère de la
Santé publique (MSP) du Bénin.
Population à l’étude
Les participantes à cette étude sont les femmes qui se
reconnaissent TS, qui ont au moins 15 ans et qui travaillaient
dans les villes identifiées au moment de l’étude. Certaines TS ont
été recrutées dans la rue, aux endroits où elles attendent
habituellement des clients et celà dans le but d’avoir aussi les
femmes d’origine béninoise qui ne travaillent pas sur les sites de
prostitution traditionnels (maisons closes, hôtels, bars…).
Surveillance comportementale
L’étude comportementale a porté, dans toutes les villes concernées,
sur l’échantillon total des femmes dans les lieux de prostitution
traditionnels (maisons closes, hôtels, bars, etc.). L’échantillon
total était de 723 TS dont 474 à Cotonou (incluant 60 TS recrutées
dans la rue), 128 à Porto-Novo, 42 à Abomey-Bohicon et 79 à
Parakou.
Surveillance biologique
Après que les sites dans les villes aient été choisis de manière
aléatoire par sondage proportionnel à la taille, des TS des maisons
closes, bars et autres ont été recrutées par échantillonnage
stratifié proportionnel à la taille des sites pour être testées
pour le dépistage du VIH (304 TS, dont 192 à Cotonou, 24 à
Abomey-Bohicon, 44 à Parakou et 44 à Porto-Novo) et de
N. gonorrhoeae et de C. trachomatis (299 TS dont 186 à
Cotonou, 24 à Abomey-Bohicon, 44 à Parakou et 45 à Porto-Novo).
Procédures
Une animatrice ou animateur d’une Organisation non gouvernementale
(ONG) collaborant avec le Projet SIDA-3 a permis d’identifier les
sites, de susciter et d’obtenir le consentement des responsables
des sites et des participantes pour le travail pratique sur le
terrain. Des explications claires sur les objectifs et les
procédures étaient données à la participante potentielle afin
qu’elle donne son consentement éclairé verbal quant à sa
participation. Après avoir eu le consentement des TS, elles ont été
interviewées par une personne bien formée à partir d’un
questionnaire structuré et prétesté portant sur les
caractéristiques sociodémographiques et les comportements sexuels.
Une goutte de sang a été prélevée sur du papier-filtre par des
agents de santé pour le test du VIH. Les papiers ont été séchés,
mis dans un sac de plastique, et conservés dans une glacière sur le
terrain avant d’être mis dans un réfrigérateur à 4 °C dans les
unités de santé à la fin de la journée. Un auto-prélèvement vaginal
a été fait à l’aide d’un écouvillon BD Probetec ET (Becton
Dickinson, Cockeysville, MD, États-Unis) pour le dépistage de
N. gonorrhoeae et C. trachomatis [9, 10]. L’écouvillon a
été gardé à sec, placé dans son contenant et conservé dans une
glacière avec accumulateurs de froid à 4 °C sur le terrain
avant le transport dans les unités d’intervention où il était
conservé dans un réfrigérateur à 4 °C pour un maximum de trois
jours avant d’être congelé à –20 °C au dispensaire IST pour
les TS à Cotonou.
Les tests de laboratoire effectués étaient anonymes et un numéro
d’identification unique indiqué sur le questionnaire et sur les
échantillons de laboratoire a été attribué à chaque participante.
Aux femmes participantes, il a été remis, à l’issue des procédures,
20 condoms gratuits. Toute participante se présentant dans une
unité d’intervention du Projet SIDA-3 a subi un examen en vue du
diagnostic des IST par l’approche syndromique et a la possibilité
de demander un dépistage volontaire du VIH. Les participantes qui
se sont rendues aux unités d’intervention supportées par le Projet
SIDA-3 pour obtenir leurs résultats IST/VIH ont reçu environ
1 $ CAN (500 FCFA) pour leur transport, à l’issue de
cette visite.
Analyses de laboratoire
La sérologie VIH a été réalisée au laboratoire du PNLS à Cotonou en
se référant à la stratégie II de l’OMS pour le VIH [11]. Les tests
en cours d’utilisation dans ce laboratoire étaient le Vironostika,
HIV Uniform II plus (Organon Teknika, Boxtel, the Netherlands), et
le Genie II HIV-1/HIV-2 (Sanofi-Pasteur, Marne La Coquette,
France). Le N. gonorrhoeae et C. trachomatis ont été
testés en PCR en utilisant CT/NG Amplicor (Roche Diagnostics,
Branchburg, NJ, États-Unis) à Québec (Canada), au laboratoire de
l’Unité de recherche en santé des populations du centre hospitalier
affilié universitaire de Québec. Les résultats positifs à ce test
pour N. gonorrhoeae ont été confirmés par un test PCR 16S rRNA
[12].
Analyses statistiques
Les données issues du questionnaire ont fait l’objet d’une double
saisie en utilisant le logiciel Epi-Info (OMS, Genève et CDC,
Atlanta). Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec
le logiciel SAS version 8.2. Les médianes des variables continues
sont comparées en utilisant le test des médianes. Dans les analyses
univariées, le test du χ2 et la régression logistique
simple ont été utilisés pour mesurer l’association entre
l’infection à VIH et les variables sociodémographiques et
comportementales. Des analyses semblables ont également été
effectuées en rapport avec l’infection à N. gonorrhoeae et/ou
C. trachomatis (NG/CT). Nous avons regroupé le NG et le CT en
analyse uni- et multivariée car ces deux infections présentent les
mêmes facteurs de risque au plan comportemental. Des analyses
multivariées successives par régression logistique multiple ont été
faites avec les variables statistiquement significatives au seuil
de 10 % en analyses univariées pour déterminer le modèle
estimant le mieux la contribution indépendante des variables
sociodémographiques et comportementales chez les TS (variables
indépendantes) sur la prévalence de l’infection à VIH d’une part,
et de l’infection à NG/CT d’autre part (variables dépendantes). Le
modèle final a été obtenu par élimination successive des variables
non significatives au seuil 5 % dans le modèle total contenant
toutes les variables significatives au seuil de 10 % en
analyses univariées et en tenant aussi compte de la question des
variables confondantes. Les rapports de cote de prévalence (RCP)
bruts (analyse univariée) et les RCP ajustés (analyse multivariée)
ont été estimés et présentés avec leur valeur p obtenue directement
ou par le test du rapport de vraisemblance. Les intervalles de
confiance à 95 % des RCP ajustés sont présentés. Les analyses
multivariées ont considéré de façon systématique l’effet de la
ville de recrutement, car l’échantillonnage a été fait par ville.
Résultats
Caractéristiques sociodémographiques des TS dans quatre villes
du Bénin en 2002
Le tableau 1 présente les principales
caractéristiques sociodémographiques des TS et une valeur p de
comparaison globale des caractéristiques statistiquement
significatives dans les villes. Les TS de Cotonou et celles de
Porto-Novo sont plus jeunes comparativement à celles des autres
villes. Les TS d’Abomey-Bohicon sont à près de 50 % illettrées
alors que celles de Cotonou ont le pourcentage de complétion d’un
cycle d’études secondaires le plus élevé par rapport aux trois
autres villes. Les femmes de nationalité nigériane représentent
près de 55 % des TS à Cotonou alors que les ghanéennes sont
dans une proportion de 30 à 43 % à Abomey-Bohicon, à Parakou
et à Porto-Novo. Il faut noter que les béninoises représentent
moins de 9 % des participantes à Cotonou et Parakou alors
qu’elles sont majoritaires à Abomey-Bohicon.
Tableau 1 Distribution des caractéristiques
sociodémographiques des TS dans quatre villes du Bénin en
2002.Table 1. Distribution of social and demographic
characteristics of female sex workers in four cities in Benin,
2002.
|
Caractéristiques
|
Cotonou N = 474
|
Abomey-Bohicon N = 42
|
Parakou N = 79
|
Porto-Novo N = 128
|
Total N = 723
|
|
Âge*
|
|
|
|
|
|
|
< 25 ans
|
35,4 %
|
16,2 %
|
8,8 %
|
32,1 %
|
30,9 %
|
|
25-34 ans
|
39,6 %
|
45,9 %
|
56,9 %
|
36,6 %
|
41,4 %
|
|
35 ans et plus
|
24,9 %
|
37,8 %
|
34,2 %
|
31,2 %
|
27,6 %
|
|
Âge médian*
|
27
|
32
|
30
|
28
|
28
|
|
Niveau de scolarité
|
|
|
|
|
|
|
Aucun
|
29,4 %
|
48,7 %
|
32,9 %
|
35,4 %
|
31,8 %
|
|
Primaire
|
27,9 %
|
30,8 %
|
32,9 %
|
28,2 %
|
28,7 %
|
|
Secondaire
|
42,0 %
|
20,5 %
|
34,2 %
|
34,5 %
|
38,8 %
|
|
Supérieur
|
0,6 %
|
0,0 %
|
0,0 %
|
1,8 %
|
0,7 %
|
|
Nationalité*
|
|
|
|
|
|
|
Bénin
|
8,0 %
|
38,4 %
|
6,3 %
|
19,6 %
|
11,3 %
|
|
Ghana
|
21,3 %
|
38,4 %
|
43,0 %
|
30,3 %
|
26,1 %
|
|
Togo
|
14,1 %
|
20,5 %
|
26,6 %
|
20,5 %
|
16,9 %
|
|
Nigeria
|
54,2 %
|
2,5 %
|
24,0 %
|
28,6 %
|
43,9 %
|
|
Autres
|
2,3 %
|
0,0 %
|
0,0 %
|
0,9 %
|
1,7 %
|
|
Mariée ou a vécu maritalement
|
|
|
|
|
|
|
Oui
|
59,3 %
|
74,3 %
|
74,7 %
|
58,9 %
|
61,8 %
|
|
Non
|
40,7 %
|
25,6 %
|
25,3 %
|
41,1 %
|
38,2 %
|
|
A des personnes à charge*
|
|
|
|
|
|
|
Oui
|
39,9 %
|
66,7 %
|
73,4 %
|
52,7 %
|
47,1 %
|
|
Non
|
60,1 %
|
33,3 %
|
26,58 %
|
47,3 %
|
52,8 %
|
|
A une autre source de revenus*
|
|
|
|
|
|
|
Oui
|
26,2 %
|
38,9 %
|
63,3 %
|
46,8 %
|
47,1 %
|
|
Non
|
73,8 %
|
61,1 %
|
36,7 %
|
53,1 %
|
52,8 %
|
Comportements sexuels chez les TS dans quatre villes du Bénin
en 2002
Le tableau 2 présente la distribution
des variables portant sur les comportements sexuels. Les TS de
Cotonou utilisent plus le condom avec leurs partenaires et clients
payants que dans le reste du pays, mais pas avec leurs partenaires
non payants. Les femmes de Cotonou (56,4 %) et celles de
Porto-Novo (51,9 %) ont eu plus souvent que les autres plus de
10 clients payants au cours des 7 derniers jours précédant
l’enquête. Les TS de Cotonou et de Parakou sont celles qui ont eu
le plus souvent au moins un partenaire non payant au cours des 7
derniers jours précédant l’enquête. C’est à Abomey-Bohicon que les
femmes ont fait plus de temps dans le travail de sexe avec une
médiane de 2 ans comparativement à 1 an dans les autres
villes.
Tableau 2 Distribution des caractéristiques
comportementales des travailleuses du sexe dans quatre villes du
Bénin en 2002.Table 2. Distribution of behavioural characteristics
of female sex workers in four cities in Benin, 2002.
|
Caractéristiques
|
Cotonou N = 474
|
Abomey-Bohicon N = 42
|
Parakou N = 79
|
Porto-Novo N = 128
|
Total N = 723
|
|
Temps dans la prostitution*
|
|
|
|
|
|
|
< 12 mois
|
44,4 %
|
29,2 %
|
24,0 %
|
36,9 %
|
40,4 %
|
|
≥ 12 mois
|
55,6 %
|
70,8 %
|
75,9 %
|
63,0 %
|
59,6 %
|
|
Médiane**
|
12
|
24
|
12
|
12
|
12
|
|
Nombre de clients payants au cours des sept derniers jours*
|
|
|
|
|
|
|
≤ 10
|
43,6 %
|
62,9 %
|
61,8 %
|
48,1 %
|
47,2 %
|
|
> 10
|
56,4 %
|
37,0 %
|
38,1 %
|
51,9 %
|
52,7 %
|
|
Médiane*
|
15
|
5,5
|
10
|
16,5
|
14
|
|
Condom avec les clients au cours des 30 derniers jours
|
|
|
|
|
|
|
Chaque fois
|
82,1 %
|
73,0 %
|
63,3 %
|
51,4 %
|
74,7 %
|
|
Plupart des fois
|
16,4 %
|
18,9 %
|
32,9 %
|
20,2 %
|
19,0 %
|
|
Quelquefois
|
1,0 %
|
5,4 %
|
3,8 %
|
15,6 %
|
3,8 %
|
|
Jamais
|
0,4 %
|
2,7 %
|
0,0 %
|
12,8 %
|
2,4 %
|
|
Condom avec le dernier client
|
|
|
|
|
|
|
Oui
|
96,2 %
|
88,6 %
|
91,1 %
|
71,5 %
|
91,4 %
|
|
Non
|
3,8 %
|
11,4 %
|
8,8 %
|
28,4 %
|
8,6 %
|
|
Condom à chacun (100 %) des rapports sexuels au dernier jour
de travail
|
|
|
|
|
|
|
Oui
|
94,0 %
|
80,5 %
|
73,4 %
|
60,9 %
|
85,7 %
|
|
Non
|
5,9 %
|
19,4 %
|
26,6 %
|
39,1 %
|
14,2 %
|
|
A eu de partenaires non payants au cours des sept derniers
jours*
|
|
|
|
|
|
|
Oui
|
36,0 %
|
31,2 %
|
39,2 %
|
22,7 %
|
34,0 %
|
|
Non
|
64,0 %
|
68,7 %
|
67,7 %
|
77,3 %
|
65,9 %
|
|
Condom avec les partenaires non payants au cours des 30 derniers
jours
|
|
|
|
|
|
|
Pas eu de partenaires
|
36,3 %
|
56,7 %
|
12,6 %
|
33,3 %
|
34,2 %
|
|
Chaque fois/plupart des fois
|
40,1 %
|
18,9 %
|
60,7 %
|
20,7 %
|
38,2 %
|
|
Quelquefois/jamais
|
23,5 %
|
24,3 %
|
26,6 %
|
45,9 %
|
27,5 %
|
|
Condom utilisé la dernière fois que vous avez eu de rapports
sexuels avec un partenaire non payant
|
|
|
|
|
|
|
Oui
|
33,9 %
|
44,4 %
|
13,1 %
|
20,0 %
|
30,2 %
|
|
Non
|
66,1 %
|
55,5 %
|
86,7 %
|
80,0 %
|
69,8 %
|
|
Condom avec tous les partenaires sexuels au cours des sept derniers
jours
|
|
|
|
|
|
|
Chaque fois
|
81,3 %
|
68,6 %
|
59,0 %
|
52,3 %
|
73,6 %
|
|
Plupart des fois
|
16,3 %
|
22,8 %
|
37,2 %
|
18,3 %
|
19,3 %
|
|
Quelquefois
|
1,9 %
|
5,7 %
|
2,5 %
|
12,3 %
|
3,9 %
|
|
Jamais
|
0,4 %
|
2,8 %
|
1,3 %
|
16,5 %
|
3,2 %
|
Prévalence du VIH et des IST (NG et CT) chez les TS dans quatre
villes du Bénin en 2002
Le tableau 3 montre que la prévalence de
l’infection par le VIH et des IST chez les TS est faible à Cotonou
comparativement à celles des trois autres villes. Cette différence
est statistiquement significative pour le VIH, le NG et le NG/CT.
Globalement, la prévalence du VIH est de 46 %, 20,4 %
pour la NG, 6 % pour le CT et de 25 % pour le NG/CT chez
les TS de l’ensemble des quatre villes du Bénin.
Tableau 3 Prévalence du VIH et des infections
sexuellement transmissibles chez les TS dans quatre villes du Bénin
en 2002.Table 3. Prevalence of HIV and other sexually transmitted
diseases in female sex workers in four cities in Benin, 2002.
|
Cotonou
|
Abomey-Bohicon
|
Parakou
|
Porto-Novo
|
AB-PA-PO
|
Total
|
|
Maladies
|
|
|
|
|
|
|
|
N pour le VIH
|
192
|
24
|
44
|
44
|
112
|
304
|
|
N pour NG et CT
|
186
|
24
|
44
|
45
|
113
|
299
|
|
Infection par le VIH*
|
38,5 %
|
54,2 %
|
59,1 %
|
61,4 %
|
58,9 %
|
46,0 %
|
|
N. gonorrhoeae (NG)*
|
14,0 %
|
29,2 %
|
27,3 %
|
35,6 %
|
31,0 %
|
20,4 %
|
|
C. trachomatis (CT)
|
4,8 %
|
12,5 %
|
6,8 %
|
6,7 %
|
8,0 %
|
6,0 %
|
|
NG/CT*
|
17,7 %
|
41,7 %
|
34,1 %
|
37,8 %
|
37,2 %
|
25,1 %
|
Facteurs associés au VIH chez les TS
Le tableau 4 montre, en analyse
univariée, les facteurs qui sont statistiquement associés à la
prévalence du VIH et la prévalence selon ces différents facteurs.
La prévalence du VIH augmente avec l’âge et la durée de pratique de
la prostitution. Elle est positivement associée avec le fait
d’avoir été marié ou d’avoir une source de revenus autre que la
prostitution alors que l’utilisation du condom et l’origine
nigériane semblent être des facteurs de protection. En analyse
multivariée par la régression logistique, la variable origine
nigériane est un facteur protecteur (RCP = 0,40 ;
IC95 % : 0,21-0,75) pour le VIH. Avoir plus de 10 clients
la dernière semaine (RCP = 2,18 ; IC95 % :
1,09-4,4), l’âge (par augmentation d’année d’âge) [RCP =
1,08 ; IC95 % : 1,03-1,13) et l’infection par le NG
(RCP = 2,74 ; IC95 % : 1,29-5,83) sont restés
positivement associés à l’infection par le VIH. Il faut noter que
la variable « mariée ou a vécu maritalement » a été
gardée dans le modèle final en dépit de sa non signification au
seuil de 5 % car elle s’est avérée confondante pour
l’association entre le VIH et l’âge. Par ailleurs, les variables
indicatrices des villes n’ont pas été retenues dans le modèle
final, car elles n’étaient plus significativement associées au VIH
et qu’elles ne sont pas des facteurs confondants pour les autres
associations.
Tableau 4 Analyse univariée des facteurs associés à
l’infection par le VIH chez les TS de quatre villes du Bénin en
2002.Table 4. Univariate analysis of factors associated with HIV
infection in female sex workers in four cities in Benin, 2002.
|
Variables
|
Nombre (%)
|
|
RCP univarié
|
|
|
Âge
|
|
|
|
|
|
< 25 ans
|
90 (32,0)
|
18 (20,0)
|
1
|
|
|
25–34 ans
|
85 (30,2)
|
37 (43,5)
|
1,96
|
< 0,0001
|
|
35 ans et plus
|
106 (37,7)
|
72 (67,9)
|
5,40
|
|
|
Nationalité
|
|
|
|
|
|
Nigériane
|
126 (44,7)
|
33 (26,2)
|
0,23
|
< 0,0006
|
|
Autre
|
156 (55,3)
|
95 (60,9)
|
1
|
|
|
Mariée ou a vécu maritalement
|
|
|
|
|
|
Oui
|
190 (67,4)
|
106 (55,8)
|
4,01
|
0,0004
|
|
Non
|
92 (32,6)
|
22 (23,9)
|
1
|
|
|
A une autre source de revenus
|
|
|
|
|
|
Oui
|
51 (18,1)
|
33 (64,7)
|
2,60
|
0,003
|
|
Non
|
230 (81,8)
|
95 (41,3)
|
1
|
|
|
Temps dans la prostitution
|
|
|
|
|
|
< 12 mois
|
105 (38,0)
|
37 (35,2)
|
1
|
0,006
|
|
≥ 12 mois
|
171 (61,9)
|
89 (52,0)
|
1,99
|
|
|
Nombre de clients payants au cours des sept derniers jours
|
|
|
|
|
|
≤ 10
|
72 (27,6)
|
21 (29,2)
|
1
|
0,002
|
|
> 10
|
189 (72,4)
|
95 (50,2)
|
2,45
|
|
|
Utilisation déclarée de condom à chacun (100 %) des rapports
sexuels au dernier jour de travail
|
|
|
|
|
|
Oui
|
250 (89,0)
|
107 (42,8)
|
0,41
|
0,030
|
|
Non
|
31 (11,0)
|
20 (64,5)
|
1
|
|
|
Infection à gonocoque
|
|
|
|
|
|
Oui
|
60 (20,7)
|
44 (73,3)
|
4,09
|
< 0,0001
|
|
Non
|
229 (79,2)
|
92 (40,1)
|
1
|
|
Prévalence de l’infection à NG/CT (N. gonorrhoeae et/ou
C. trachomatis) et facteurs associés chez les TS
Le tableau 5 présente les facteurs
associés à NG/CT en analyse univariée et les prévalences de l’un
et/ou l’autre germe pour les différentes catégories considérées
pour ces facteurs. Les TS infectées par le VIH ont une prévalence
élevée du NG/CT comparativement à celles qui ne le sont pas. Celles
de Cotonou sont moins souvent infectées par le NG/CT
comparativement aux TS des autres villes. Les TS qui ont dit
utiliser le condom à 100 % avec les partenaires au cours des 7
derniers jours ont une prévalence du NG/CT plus faible. L’emploi
déclaré du condom reste un facteur protecteur pour les IST. Les TS
d’origine nigériane sont aussi moins infectées par le NG/CT. En
analyse multivariée par régression logistique, l’emploi du condom
avec tous les partenaires au cours des 7 derniers jours (RCP =
0,48 ; IC95 % : 0,25-0,91) était un facteur
protecteur pour le NG/CT et le fait d’être infecté par le VIH (RCP
= 2,22, IC95 % : 1,24-3,95) était positivement associé
par l’infection du NG/CT. Les variables indicatrices des villes
n’ont pas été retenues dans le modèle final pour les mêmes raisons
que dans l’analyse multivariée sur le VIH.
Tableau 5 Analyse univariée des facteurs associés à
NG/CT chez les TS de quatre villes du Bénin en 2002Table 5.
Univariate analysis of factors associated with Neisseria
gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis in female sex workers in four
cities in Benin, 2002.
|
Variables
|
Nombre (%)
|
Prévalence Nombre (%)
|
RCP univarié
|
Valeur p du χ2 total
|
|
Nationalité
|
|
|
|
|
|
Nigériane
|
124 (44,3)
|
22 (17,7)
|
0,53
|
|
|
Autre
|
156 (55,7)
|
45 (28,8)
|
1
|
0,03
|
|
Condom avec les clients au cours des 30 derniers jours
|
|
|
|
|
|
Toujours
|
222 (79,5)
|
47 (21,1)
|
0,53
|
0,054
|
|
Pas toujours
|
57 (20,4)
|
19 (33,3)
|
1
|
|
|
Condom avec tous les partenaires sexuels au cours des sept derniers
jours
|
|
|
|
|
|
Toujours
|
220 (79,1)
|
44 (20,0)
|
0,41
|
0,004
|
|
Pas toujours
|
58 (20,8)
|
22 (37,9)
|
1
|
|
|
Infection par le VIH
|
|
|
|
|
|
Oui
|
136 (47,0)
|
48 (35,3)
|
2,66
|
|
|
Non
|
153 (52,9)
|
28 (17,0)
|
1
|
0,0004
|
Discussion
Au plan sociodémographique, un des résultats frappants de cette
étude est la forte proportion des femmes d’origine étrangère qui se
répartissent différemment dans les quatre villes couvertes par
l’étude. La forte proportion de TS d’origine nigériane à Cotonou
(55 %) semble en augmentation puisqu’elle était de 38 %
en 1999 [8]. Cette présence importante des nigérianes dans cette
ville peut-être expliquée en partie par la proximité de celle-ci et
du Nigeria, par son poids économique comparativement à Porto-Novo,
qui est pourtant plus proche du Nigeria, par la force du franc CFA
par rapport au « Naira » (monnaie du Nigeria) et par le
rôle très important des réseaux de prostitution qui les attirent en
faisant miroiter des avantages mirobolants tout en les exploitant.
La présence des TS d’origine étrangère se remarque également dans
une étude dans un autre pays de la sous-région ouest-africaine
(Côte-d’Ivoire) [4]. La diminution de la proportion des femmes
béninoises à Cotonou comparativement en 1999, où elles étaient
22,2 % [8], s’explique partiellement par la difficulté de les
joindre car elles ne travaillent pas sur les sites du travail du
sexe et peut-être aussi par la reprise de la situation économique
du pays, la grande prise de conscience des risques de santé dans le
travail du sexe et les risques de stigmatisation et de
discrimination. Les béninoises sont par ailleurs majoritaires à
Abomey-Bohicon compte tenu de la situation géographique de cette
ville historique et par les caractères traditionnels de celles-ci.
Les TS de cette étude sont plus jeunes à Cotonou que dans les
autres villes. La jeunesse des TS de Cotonou s’explique par la
forte proportion des TS d’origine nigériane qui sont plus jeunes
(résultat compatible à ceux d’autres enquêtes réalisées dans cette
ville [8]).
Un autre résultat important de cette étude a été la forte
proportion de l’emploi du condom à Cotonou, que ce soit avec le
dernier client ou avec les clients au cours des 30 derniers jours
comparativement aux autres villes. L’augmentation de l’emploi du
condom déclaré à chacun des rapports sexuels avec tous les clients
au dernier jour de travail dans la même ville est très remarquable
(94 %). Aussi, cette augmentation est sensible quant au taux
d’usage déclaré du préservatif avec tous les clients : elle
était de 62,2 % en 1993, 59,8 % en 1995-1996 et
80,7 % en 1999 pour les 7 derniers jours [8] contre
82,1 % pour les 30 derniers jours en 2002. En revanche,
l’usage du condom, chaque fois ou la plupart du temps avec les
partenaires non payants était de plus de 60 % chez les femmes
ayant ce type de partenaire au cours des 30 derniers jours en 2002
contre moins de 20 % dans chaque enquête menée entre 1993 et
1999 [8]. Ces changements remarquables dans l’emploi du condom à
Cotonou peuvent être en partie expliqués par l’intervention des
projets SIDA-1 (1993-1995), SIDA-2 (1995-2001) et de SIDA-3
(2001-2006) avec le développement des services cliniques et les
campagnes éducationnelles sur le VIH/IST ciblant les TS de cette
ville depuis 1993. Il faut également attribuer ce fait à
l’association des TS fondée par le Projet SIDA-2 pour la
sensibilisation des pairs sur l’augmentation de la prise de
conscience des TS à l’égard du VIH/IST, la négociation de l’emploi
du condom avec les clients et amis, la référence des nouvelles TS à
la clinique des IST de Cotonou, et la formation de certains clients
recrutés dans le milieu de la prostitution pour sensibiliser
d’autres clients des TS. Deux études observationnelles réalisées au
Zaïre et au Ghana ont souligné l’augmentation de l’emploi du condom
chez les TS après une intervention sur la promotion du condom [13,
14]. Les plus faibles taux d’emploi du condom dans les autres
villes peuvent s’expliquer par l’absence de telles interventions
jusqu’à très peu de temps avant la réalisation de cette étude. Une
explication pour le plus faible taux d’utilisation du condom
généralement avec les partenaires non payants est que les TS les
considèrent comme leurs maris ou leurs petits amis, estiment que ce
sont des gens qu’elles connaissent bien et aussi le physique
apparent de ces derniers les rassure qu’ils sont bien portants et
ne peuvent pas avoir des maladies infectieuses. Aussi, le refus de
ces partenaires d’utiliser le condom pourrait être une source du
faible taux. Cette observation a été faite dans une autre étude
réalisée au Kenya [15]. Cette confiance apparente et le refus
d’utilisation du condom par les partenaires réguliers (non payants)
pourraient malheureusement favoriser la transmission du VIH et des
IST dans la population générale. Le faible niveau d’utilisation du
condom avec les partenaires réguliers a été observé dans d’autres
études [16, 17].
Dans cette étude, en analyse univariée, les TS les plus âgées
sont plus infectées par le VIH que les jeunes (p < 0,0001). Même
en analyse multivariée, l’âge plus avancé est associé au VIH (p =
0,0126), un résultat compatible avec ceux trouvés chez les TS à
Cotonou et à Bujumbura [8, 18]. Cette observation pourrait être
expliquée par le fait que ces TS sont longtemps exposées. Par
ailleurs, d’autres études ont contredit cette association [19].
Certains des facteurs associés avec le VIH en analyse univariée,
comme le fait d’avoir été marié ou d’avoir vécu maritalement et le
temps dans le travail du sexe, ne l’ont plus été en analyse
multivariée, car ces associations étaient dues à un biais de
confusion introduit par l’âge. Tout comme dans notre étude, Aklilu
et al. ont trouvé une association entre le nombre de clients et le
VIH dans une étude observationnelle réalisée à Addis-Abéba [20]. La
présence du NG est associée positivement au VIH. Nos résultats sont
concordants avec ceux d’autres études qui ont montré que la
présence des IST augmente les risques de transmission du VIH [21,
22]. L’usage du condom est protecteur contre l’infection au VIH (en
analyse univariée) et au NG/CT (en analyse uni- et multivariée).
Cette observation souligne le rôle protecteur de ce facteur dans la
transmission du VIH et des autres IST ; cela a été démontré
dans d’autres études [4, 8, 13]. Il faut toutefois noter l’absence
d’association significative entre le VIH et l’usage du condom en
analyse multivariée. Ce fait peut être expliqué par la
transversalité de l’étude, ce qui ne permet pas de respecter la
temporalité entre l’exposition et la maladie, certaines personnes
pouvant avoir adopté l’utilisation du condom après avoir été
infectées par le VIH.
Il a été noté un niveau remarquablement plus bas de la
prévalence des IST à Cotonou comparativement aux autres villes. De
plus, la prévalence de ces infections a diminué considérablement à
Cotonou de 1993 à 2002. La prévalence de l’infection à gonocoque
est passée de 43,2 % en 1993 [8] à 14 % en 2002 et celle
de l’infection chlamydiale de 9,4 % [8] à 4,8 % en 2002.
Chez les TS d’Abomey-Bohicon, la prévalence du CT est très élevée.
Le faible taux des IST à Cotonou peut être attribué partiellement
au fort taux d’emploi du condom, le traitement, le conseil et la
détection des IST au dispensaire IST de Cotonou pour les TS. La
faiblesse des taux d’IST peut aussi être en partie associée à une
amélioration des pratiques sûres en matière de sexe et à la prise
de conscience des clients [23].
Un autre résultat de cette étude est le faible taux de
prévalence du VIH de la ville de Cotonou par rapport aux autres.
Cette prévalence était également faible par rapport à celle obtenue
dans cette même ville depuis 1993, l’année du démarrage des
activités du Projet canadien de lutte contre le sida au Bénin. La
prévalence du VIH est passée de 53,3 % [8] en 1993 à
38,5 % en 2002. Cela s’explique partiellement par
l’intervention intégrée qui était déjà en application dans cette
ville depuis des années chez les TS ; cette dernière a pu
contribuer à une diminution du taux des IST et à une augmentation
de l’emploi du condom chez les TS. La jeunesse et la relative
éducation des TS de cette ville peuvent aussi avoir contribué à la
plus faible prévalence du VIH à Cotonou (38,5 %) que dans les
autres villes (59 %). Ces taux élevés de l’infection du VIH
chez les TS sont compatibles avec les prévalences trouvées dans les
mêmes populations dans d’autres pays ouest-africains comme la
Côte-d’Ivoire [4] et le Burkina Faso [24].
Toutefois, dans cette étude, la plus faible prévalence du VIH et
des IST à Cotonou est concordante avec les déclarations des TS sur
l’usage du condom. D’autres observations corroborent d’ailleurs
celles de notre étude [4, 13]. La sélection aléatoire des sites de
prostitution reconnus assure une bonne représentativité des TS
affichées dans cette étude, le fait de ne pas inclure en grand
nombre des TS mobiles dans l’étude et la sous-représentation des
femmes d’origine béninoise portent aussi une limite à l’étude dont
les sujets ne peuvent donc être considérés comme représentatifs de
l’ensemble des femmes pratiquant le travail du sexe au Bénin. Il
faut penser à inclure ces TS non professionnelles dans les
interventions futures. Une étude faite au Burkina Faso a montré
combien ces femmes ont un niveau élevé de vulnérabilité pour la
transmission et la propagation du VIH [24].
Conclusion
En résumé, les résultats de cette étude ont démontré globalement
une prévalence du VIH de l’ordre de 46 % chez les TS dans
l’ensemble des quatre villes concernées, une valeur très élevée
compte tenu de la prévalence du VIH dans la population générale qui
est estimée à 3,6 % [25]. Les données de cette étude suggèrent
que l’intervention du Projet SIDA-3 auprès des TS de Cotonou a
partiellement contribué aux changements favorables constatés dans
cette ville. D’autres études ont également montré que des
interventions dans ce milieu sont très porteuses d’informations
utiles et ont un impact significatif dans la réduction des taux des
IST/VIH [4, 8, 13, 26]. Compte tenu du rôle des groupes noyaux [3]
dans la transmission du VIH vers la population générale par le
biais des populations passerelles, comme les clients des TS [27],
il s’avère crucial de poursuivre, d’intensifier et de généraliser
les interventions visant à prévenir le VIH dans cette population
particulièrement vulnérable.
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