ARTICLE
Auteur(s) : Annabel Desgrées du
Loû1, Hermann Brou2, Gérard
Djohan2, Annick Tijou-Traoré3
1IRD, UMR 151, 37, rue d’Amsterdam, 75008 Paris,
France
2ENSEA, Abidjan, Côte d’Ivoire
3ADES/SSD, CNRS UMR 5185, université de Bordeaux-II,
France
Malgré des efforts sans précédent au niveau mondial de
mobilisation contre l’épidémie de VIH/sida, la prévention de
nouvelles infections reste largement insuffisante. En 2006,
4,3 millions de personnes ont été infectées, dont 65 % en
Afrique subsaharienne [1]. Une des pistes majeures à explorer
aujourd’hui est de développer la « prévention positive »,
c’est-à-dire la prévention auprès des personnes qui se savent
infectées par le VIH [2]. En effet, les personnes infectées par le
VIH sont celles qui peuvent transmettre ce virus : éviter
cette transmission implique donc de leur donner tout d’abord les
moyens de connaître leur infection, et ensuite d’éviter de
transmettre cette infection, à leurs partenaires sexuels et à leurs
enfants à naître – pour les femmes –. En Afrique, où
vivent deux tiers des personnes infectées par le VIH, la première
de ces deux conditions est peu remplie : en 2003, on estimait
que seulement 0,2 % des adultes bénéficiaient de services de
conseil et test VIH volontaire [1]. À cette offre de dépistage
insuffisante s’ajoutent les réticences des patients par rapport à
ce dépistage [3] : ceux-ci craignent que le secret médical ne
soit pas tenu et que leur entourage soit, le cas échéant, informé
de leur infection par le VIH, et bien sûr ils redoutent le résultat
du dépistage en lui-même, un résultat séropositif ayant pendant
longtemps été considéré comme un verdict de décès à court ou moyen
terme.
La situation a largement évolué au cours de la dernière
décennie : l’effort mondial d’accès aux antirétroviraux initié
en 2003 [1], même s’il ne touche pas encore tous les patients qui
en auraient besoin, a modifié la représentation de cette infection
par le VIH : de maladie inéluctablement mortelle dans un court
terme, elle devient potentiellement maladie chronique. Les
soignants, lorsqu’ils rendent un résultat positif pour le VIH,
peuvent parler de traitement et de prise en charge [4]. Le
dépistage est donc plus facile à proposer, et devrait être plus
facile à accepter. Parallèlement, la prévention de la transmission
du VIH de la mère à l’enfant est aujourd’hui accessible à faible
coût et peut être développée à large échelle, même dans les pays à
ressources modérés [5, 6]. L’extension de ces programmes va
généraliser la proposition du dépistage VIH aux femmes enceintes,
lors des consultations prénatales. L’offre va donc s’améliorer.
Mais qu’en est-il de la demande, et en particulier des réticences
des populations par rapport à ce dépistage ? À Abidjan,
capitale économique de la Côte d’Ivoire, 30 % des femmes
enceintes à qui le dépistage était proposé dans un programme
opérationnel de PTME l’ont refusé [7] et ce chiffre reste de
11 % dans un programme de recherche où une équipe de
conseillères et de sages-femmes était spécialement formée pour
proposer ce conseil et dépistage et dévolue à cette tâche [8]. Ces
chiffres montrent que le refus du dépistage n’est pas rare, et ce,
même dans les meilleures conditions d’accueil et de suivi des
femmes. Peu d’éléments d’information existent sur ces femmes qui
refusent le dépistage : même dans les projets de recherche où
beaucoup de données sont recueillies, peu sont disponibles sur ces
femmes refusantes puisque, par définition, refusant le dépistage
elles n’entrent pas dans le projet.
Dans le programme Ditrame Plus1
mené à Abidjan entre 2001 et 2005, nous avons choisi de suivre
pendant près de 2 ans après la proposition du dépistage faite
en consultation prénatale, non seulement les femmes infectées par
le VIH et prises en charge pour diminuer le risque de transmission
du VIH à leur enfant, mais aussi deux groupes témoins, un groupe de
femmes séronégatives pour le VIH, et un groupe de femmes ayant
refusé le dépistage. Nous analysons dans cet article les données
que nous avons recueillies auprès des femmes qui avaient refusé le
dépistage prénatal : ont-elles un profil sociodémographique et
comportemental proche des femmes infectées par le VIH, ou plutôt
proche des femmes séronégatives ? Pourquoi ont-elles refusé
d’être dépistées ? Si certaines ont fini par accepter d’être
dépistées après plusieurs mois de suivi, qu’est-ce qui a motivé ce
changement d’attitude ? Enfin, la proposition de dépistage
qu’elles ont reçu (et le conseil qui l’a accompagné) a-t-elle
modifié leur attitude par rapport aux risques sexuels ? En
ont-elles parlé avec leur partenaire masculin ?
Population et méthode
Suivi de cohortes
Cette étude prend place dans un programme de recherche
pluridisciplinaire sur la prévention de la transmission mère-enfant
du VIH, le programme Ditrame Plus, mené à Abidjan en Côte d’Ivoire
entre 2001 et 2005. Dans le cadre de ce programme, un test de
dépistage du VIH (assorti du conseil associé) était proposé
systématiquement aux femmes enceintes de plus de 18 ans reçues
en consultation prénatale dans 7 centres de santé des communes
d’Abobo et de Yopougon, quartiers populaires d’Abidjan. Les femmes
qui ont accepté le dépistage et qui étaient séropositives étaient
suivies dans le programme de recherche sur les mesures péri-partum
de réduction du risque de transmission du VIH à l’enfant, décrit
ailleurs [9, 10]. Pour les femmes qui ont accepté le test et qui
étaient séronégatives, et les femmes qui ont refusé le dépistage,
un suivi régulier était proposé avec des consultations tous les
trois mois la première année, puis tous les six mois la deuxième
année. Les femmes ne recevaient pas de rémunération pour participer
à ce suivi, hormis le remboursement de leurs frais de transport. En
revanche, elles bénéficiaient de la gratuité des soins et des
médicaments pour tous les épisodes morbides pour elles et leur
enfant, de conseils en nutrition de l’enfant et en planification
familiale. Les contraceptifs et préservatifs étaient délivrés
gratuitement.
Les femmes qui ont refusé d’être dépistées pour le VIH au cours
de la grossesse ont reçu une seconde proposition de dépistage
9 mois après l’accouchement. Toutes les femmes étaient
encouragées à faire venir leur partenaire masculin au centre pour
qu’il se fasse dépister gratuitement. Toutes les femmes ont signé
un formulaire de consentement avant de participer à ce programme2.
Données collectées
Les données sur lesquelles repose pour l’essentiel cet article ont
été recueillies à travers un questionnaire fermé. Lors de
l’inclusion, les questions posées aux femmes portaient sur les
caractéristiques sociodémographiques de la femme, et sur son(ses)
partenaire(s) sexuel(s), son activité sexuelle et la protection des
rapports sexuels ainsi que sur la communication établie avec le
partenaire sur les risques sexuels, au cours des 2 ans qui
avaient précédé la grossesse en cours. Lors de la visite de
18 mois post-partum, les données recueillies concernaient le
dialogue instauré depuis le dépistage avec le partenaire en matière
de risques sexuels, de VIH et de dépistage, les relations sexuelles
et l’utilisation de préservatif [11]. Afin de garantir le respect
de la confidentialité, les questionnaires ont été passés au cours
d’entretiens en face-à-face, dans un local fermé. Ces entretiens
ont été menés par des assistantes sociales et des sages-femmes
participant au projet et formées à ce mode de recueil de données.
Parallèlement, des entretiens approfondis et enregistrés ont été
menés auprès des femmes et de leurs partenaires masculins [12].
Pour les femmes ayant refusé le dépistage, cela concerne 15
femmes.
Analyse
Nous avons comparé le groupe des femmes ayant refusé d’être
dépistées aux deux autres groupes de femmes qui avaient accepté le
dépistage (infectées et non infectées par le VIH), à partir des
caractéristiques sociodémographiques à l’inclusion, mais aussi sur
les indicateurs de comportement dont nous disposions pour les
2 ans ayant précédé la grossesse en cours.
Pour évaluer l’effet du dépistage proposé et du conseil associé
sur l’attitude par rapport aux risques sexuels, deux indicateurs
ont été utilisés : la proportion de femmes ayant parlé d’IST
ou de VIH avec leur partenaire régulier, et la proportion de femmes
ayant utilisé le préservatif au moins une fois. Nous avons comparé,
à l’intérieur de chaque groupe de femmes, le niveau de ces deux
indicateurs avant la proposition de dépistage (sur la période de
2 ans précédant cette proposition) et après (sur la période
entre le dépistage et 18 mois après l’accouchement).
La proportion de femmes ayant informé le partenaire de la
proposition de dépistage qu’elles avaient reçue et la proportion de
femmes ayant suggéré au partenaire de se faire dépister ont été
comparées entre les trois groupes de femmes.
Enfin, dans le groupe des femmes ayant refusé la première
proposition de dépistage reçue en prénatal, la proportion de celles
ayant finalement accepté le dépistage après 18 mois de suivi
post-partum a été mesurée. Une analyse univariée en a été faite
selon l’information qui avait été donnée au partenaire, et selon
l’attitude de ce partenaire par rapport au dépistage.
Ces indicateurs quantitatifs ont été complétés par des éléments
d’une analyse de données qualitatives sur les raisons du refus du
test, issues des entretiens menés auprès des femmes ayant refusé le
dépistage3.
Résultats
Un petit groupe de femmes ayant refusé le test
Seules 62 femmes ayant refusé le dépistage ont pu être incluses
dans le suivi entre juillet 2001 et juillet 2003. Elles sont moins
nombreuses que ce qui avait été prévu dans le protocole initial,
pour deux raisons : d’une part, dans ce projet où une équipe
était spécialement formée pour le conseil VIH et la proposition de
dépistage, le taux de refus du dépistage n’était que de 9 %
[13]. D’autre part, les femmes qui refusaient le test de dépistage
du VIH se sont avérées être aussi des femmes opposées à l’idée
d’entrer dans un projet de recherche : 70 % d’entre elles
refusaient cette démarche [11]. Ainsi, à la fin de la période
d’inclusion prévue, 400 femmes séronégatives avaient pu être
incluses contre seulement 62 femmes ayant refusé le dépistage.
L’existence de ce dernier groupe, même limité en effectif, reste
cependant très intéressante car, à notre connaissance, aucun projet
de recherche sur le sida en Afrique ne suit de groupe de personnes
ayant refusé le test de dépistage du VIH. Il est certain que le
groupe de 62 femmes que nous avons suivi n’est pas représentatif de
l’ensemble des femmes qui refusent le dépistage VIH en
prénatal : les femmes ayant refusé d’être suivies dans notre
projet sont vraisemblablement différentes des femmes qui l’ont
accepté. Cependant, ce groupe de femmes ayant refusé d’être
dépistées, mais ayant accepté des rendez-vous réguliers avec
l’équipe de santé nous donne des informations précieuses sur les
caractéristiques, les attentes, les blocages par rapport au test
VIH d’une partie au moins des femmes qui refusent le dépistage,
mais aussi sur la façon dont leur attitude par rapport au dépistage
peut évoluer au cours du temps.
Les femmes qui ont refusé le dépistage VIH ne semblent pas
avoir un comportement plus à risque que les autres
Sur les 62 femmes incluses dans l’étude, 3 ont été perdues de vue
dès la deuxième visite et ne sont donc pas considérées dans
l’analyse. Le groupe de 59 femmes restant a été comparé aux deux
autres groupes de 347 femmes séropositives pour le VIH qui ont été
enquêtées à la visite M18 après l’accouchement et de 393 femmes
séronégatives pour le VIH4 [11] (tableau 1).
Le groupe des femmes qui ont refusé d’être dépistées a un profil
sociodémographique marqué par un niveau d’instruction plus élevé
que les autres (49 % ont fait des études secondaires), et
l’appartenance à la religion chrétienne (85 %). En matière
d’âge à l’entrée en vie sexuelle et de type d’union, ces femmes
sont très proches des femmes dépistées et séronégatives pour le
VIH. Sur les 2 ans qui ont précédé la grossesse en cours et la
proposition de dépistage, elles ont eu des pratiques moins à risque
pour le VIH que le groupe des femmes infectées par le VIH :
toutes ont un partenaire régulier au moment de la grossesse ;
seules 3 % déclarent plus d’un partenaire dans les 2 ans
précédant, contre 15 % dans le groupe VIH+ (p = 0,02) ;
70 % ont parlé des risques de MST/sida avec leur partenaire
contre 28 % dans le groupe VIH+ (p < 0,01) et 10 %
utilisaient des préservatifs contre 1 % dans le groupe VIH+ (p
< 0,01). Pour ces indicateurs, les niveaux mesurés dans le
groupe des femmes ayant refusé le dépistage sont très proches de
ceux mesurés chez les femmes séronégatives, et même plutôt
meilleurs, bien que la différence ne soit pas significative (tableau 1).
Tableau 1 Comparaison des trois groupes de femmes
suivies après un conseil et dépistage prénatal selon leur statut
sérologique : caractéristiques sociodémographiques et
comportements avant le dépistage. Projet Ditrame Plus, Abidjan,
Côte d’Ivoire.Table 1. Comparison of the three groups of women
after HIV counseling and testing, according to their HIV
serostatus: socio-demographic characteristics and behaviour before
HIV testing. Ditrame Plus Project, Abidjan, Ivory Coast.
|
Femmes ayant accepté le dépistage VIH
|
Femmes ayant refusé le dépistage VIH
|
Significativité de la différencea
|
|
Femmes infectées par le VIH (n = 347) %
|
Femmes séronégatives (n = 393) %
|
Statut VIH inconnu (n = 59) %
|
VIH+/VIH inconnu
|
Séronégatives/VIH inconnu
|
|
Religion
|
|
Chrétienne
|
59,7
|
61,3
|
84,7
|
|
|
|
Musulmane
|
33,1
|
33,3
|
6,8
|
< 0,01
|
< 0,01
|
|
Autre
|
7,2
|
5,4
|
8,5
|
|
|
|
Niveau d’instruction
|
|
Non scolarisée
|
28,8
|
30,3
|
6,8
|
|
|
|
Primaire
|
36,9
|
37,9
|
44,0
|
< 0,01
|
< 0,01
|
|
Secondaire
|
34,3
|
31,8
|
49,2
|
|
|
|
Activité rémunérée
|
52,7
|
45,5
|
30,5
|
< 0,01
|
0,03
|
|
Âge
|
|
18-19 ans
|
4,3
|
8,7
|
6,8
|
|
|
|
20-24 ans
|
28,2
|
35,5
|
32,2
|
0,61
|
0,61
|
|
25-29 ans
|
38,9
|
31,9
|
32,2
|
|
|
|
30-34 ans
|
19,9
|
16,1
|
23,7
|
|
|
|
35 ans et +
|
8,6
|
7,9
|
5,1
|
|
|
|
En union polygame
|
20,5
|
12,8
|
5,1
|
0,01
|
0,09
|
|
A un partenaire régulier
|
88,2
|
98,0
|
100,0
|
0,01
|
0,27
|
|
Type d’habitat
|
|
Individuel
|
36,1
|
42,7
|
53,4
|
0,01
|
0,13
|
|
Cour commune
|
63,9
|
57,3
|
46,6
|
|
|
|
Âge moyen au premier rapport sexuel
|
16,3
|
16,8
|
17,2
|
0,01
|
0,46
|
|
Nombre de partenaires réguliers 2 ans avant la grossesse
|
|
1
|
85,6
|
92,9
|
96,6
|
0,02
|
0,28
|
|
2 et +
|
14,4
|
7,1
|
3,4
|
|
|
|
Nombre de partenaires occasionnels 2 ans avant la
grossesse
|
|
0
|
89,3
|
94,9
|
96,6
|
0,08
|
0,57
|
|
1 et +
|
10,7
|
5,1
|
3,4
|
|
|
|
A parlé de MST/sida avec son dernier partenaire régulier
|
28,0
|
65,6
|
69,5
|
< 0,01
|
0,55
|
|
Utilisait des préservatifs de façon systématique avec le dernier
partenaire régulier
|
1,2
|
6,4
|
10,2
|
< 0,01
|
0,28
|
aTests statistiques : χ2 pour la
comparaison de proportions ; test de Bonferroni pour la
comparaison de moyennes.
a Statistics tests : χ2 for
comparison of proportions. Bonferroni test for means
comparisons.
La proposition du dépistage en consultation prénatale améliore
la prise en compte du risque IST/VIH, quels que soient
l’acceptation du dépistage ou le résultat de ce test
Nous avons comparé la communication avec le partenaire sur les
risques VIH, l’utilisation du préservatif et l’information donnée
au partenaire sur le dépistage entre les trois groupes de femmes,
pour toutes celles qui étaient toujours suivies 18 mois après
l’accouchement, et qui avaient un partenaire régulier, soit 52
femmes ayant refusé le dépistage prénatal, 306 femmes infectées par
le VIH et 352 femmes séronégatives (Annexe
B).
La figure 1
montre que la proposition du dépistage en consultation prénatale
est suivie d’une augmentation considérable du dialogue entre les
femmes et leur partenaire conjugal sur les MST et le VIH, et cela
dans les trois groupes. Les femmes ayant refusé le test, qui
avaient déjà un bon niveau de communication sur les risques IST/VIH
avec leur partenaire avant la grossesse au cours duquel on leur a
proposé le dépistage, sont 90 % à aborder ce sujet avec leur
partenaire après la grossesse, soit 23 % de plus qu’avant la
proposition de dépistage. Ces femmes sont aussi plus nombreuses à
utiliser des préservatifs après la proposition de dépistage
qu’avant (figure
2). Enfin, plus de 9 femmes ayant refusé le dépistage sur
10 informent leur partenaire masculin de la proposition de
dépistage qu’elles ont reçu et lui suggèrent d’aller se faire
dépister (figure
3). Sur toutes ces questions, le comportement des femmes
ayant refusé le dépistage est très proche de celui des femmes qui
l’ont accepté et qui sont séronégatives (figures 1–3).
Annexe B. Communication entre la femme et son
partenaire régulier sur les risques sexuels et l’utilisation du
préservatif, avant et après le conseil et dépistage VIH proposé en
prénatal, selon que la femme a ou non accepté le dépistage et selon
son statut VIH (Abidjan, programme Ditrame Plus,
2002–2005)Communication between women and their regular partner on
sexual risks and condom use, before and after counselling and HIV
testing, according to acceptance of testing and serostatus
(Abidjan, Ditrame Plus, 2002–2005).
|
A accepté le dépistage VIH en prénatal
|
A refusé le dépistage prénatal
|
|
VIH+ (n = 306)
|
VIH– (n = 352)
|
Statut VIH inconnu (n = 52)
|
|
Avant la proposition de dépistage VIHa
|
|
A discuté des IST avec son partenairec
|
28,4 %
|
65,1 %
|
67,3 %
|
|
A utilisé des préservatifs avec son partenairec
|
21,3 %
|
36,1 %
|
51,9 %
|
|
Après la proposition de dépistage VIHb
|
|
A discuté des IST avec son partenairec
|
65,0 %
|
96,6 %
|
90,4 %
|
|
Comparaison avant/après le dépistage (p du test de Mc Nemar)
|
p < 0,01
|
p < 0,01
|
p < 0,01
|
|
A parlé à son partenaire de la proposition du dépistage reçue
|
42,8 %
|
97,4 %
|
80,8 %
|
|
A suggéré à son partenaire de se faire dépister
|
71,6 %
|
96,6 %
|
90,4 %
|
|
A suggéré à son partenaire d’utiliser des préservatifs en cas de
rapports extraconjugaux
|
58,2 %
|
94,3 %
|
92,3 %
|
|
A utilisé des préservatifs avec son partenairec
|
48,8 %
|
58,7 %
|
57,1 %
|
|
Comparaison avant/après le dépistage (p du test de Mc Nemar)
|
< 0,01
|
< 0,01
|
0,75
|
aAvant la proposition du dépistage VIH : dans les
2 ans qui ont précédé la grossesse au cours de laquelle le
conseil et dépistage VIH a été proposé.
bAprès la proposition du dépistage VIH : entre
la proposition du dépistage et 18 mois après
l’accouchement.
cAu moins une fois sur la période considérée.
Accepter finalement le dépistage : une affaire de temps et
de couple
Sur les 59 femmes qui ont été suivies au moins 12 mois après
l’accouchement, 11 ont accepté d’être dépistées lors de la
reproposition du test à M9, soit 19 % des femmes suivies ayant
finalement accepté le dépistage. Une femme sur les 11 dépistées
était VIH+, ce qui est cohérent avec la prévalence du VIH de
10,5 % mesurée en 2002 dans la population des femmes enceintes
à Abidjan [14]. Aucune caractéristique sociodémographique
n’apparaît associée à l’acceptation du dépistage (résultats non
présentés). Le seul facteur corrélé est le fait que le conjoint se
soit fait dépister (tableau 2) :
les femmes dont le partenaire s’est fait dépister sont quatre fois
plus nombreuses à accepter finalement le dépistage que les autres.
L’analyse quantitative est cependant limitée sur ce sujet, étant
donné le faible effectif considéré.
Les entretiens qualitatifs menés auprès de ces femmes ayant
refusé le dépistage nous éclairent sur les raisons qu’elles
invoquent, d’abord pour avoir refusé le dépistage, puis pour avoir
fini par l’accepter le cas échéant. Le refus initial du dépistage
est presque toujours expliqué par le caractère délétère que peut
avoir la connaissance de sa propre infection par le VIH. Leurs
propos font référence aux risques psychologiques d’une telle
connaissance, risques souvent mis en relation avec la difficulté
d’accès au traitement.
« Si tu sais, là, c’est maintenant que la maladie
s’aggrave. (…) Tu as peur, tu n’arrives plus à manger et tu penses
toujours à ça, donc au fur et à mesure tu maigris jusqu’à ce que la
maladie s’aggrave » : Mme F., 22 ans, niveau
secondaire, en union libre.
« Pourquoi aller savoir qu’on est malade alors qu’on ne
peut pas se soigner ? Bon, ce savoir-là, vraiment, ça peut te
tuer avant même que le virus ne se réveille » : M. H.,
27 ans, niveau maîtrise, partenaire de Madame F.
« Au moins, quand tu ne sais pas, tu ne te tues
pas » : Mme G., 23 ans, niveau CM2, mariage
coutumier.
Chez les femmes qui ont fini par accepter le dépistage, comme
chez celles qui disent vouloir le faire « un jour », deux
éléments apparaissent déterminants pour prendre leur
décision : prendre le temps de décider, tout d’abord, et
l’attitude du partenaire masculin par rapport à ce dépistage, par
ailleurs. Les femmes expriment en effet ce besoin de mûrir une
décision qui n’est pas facile à prendre. Lorsqu’on leur a proposé
le dépistage au cours d’une consultation prénatale, alors qu’elles
ne s’y attendaient pas et ne venaient pas au centre de santé dans
cet objectif, elles ne se sont pas « senties prêtes ».
Lorsque la proposition est renouvelée après plusieurs mois,
certaines ont eu le temps de s’y préparer. L’attitude du partenaire
masculin par rapport au dépistage apparaît être aussi un facteur
décisif pour la femme, dans sa prise de décision de se faire
dépister. Plusieurs femmes ont refusé le test qui leur était
proposé au cours de la grossesse, car elles souhaitaient d’abord
demander l’avis de leur conjoint. Face au refus de ce dernier,
elles ne sont pas revenues faire ce dépistage. Parmi les femmes qui
n’ont pas été dépistées à la fin du suivi, plusieurs disent désirer
le faire mais préférer attendre que leur conjoint soit d’accord, et
que lui-même se fasse également dépister. Cela leur paraît la
condition sine qua non pour pouvoir se protéger du risque
d’infection VIH, et avoir accès aux traitements. Cela corrobore le
résultat observé parmi les femmes qui ont finalement accepté le
dépistage, quatre fois plus nombreuses lorsque le partenaire s’est
fait dépister (tableau 2).
Tableau 2 Proportion de femmes ayant finalement accepté
le dépistage selon l’information et l’attitude de leur partenaire
par rapport au dépistage.Table 2. Percentage of women who finally
agreed to undergo HIV testing, according to discussion with their
male partners and the partners’ attitude towards testing.
|
Femmes ayant d’abord refusé le dépistage en prénatal puis
accepté le dépistage au cours des 18 mois de suivi
|
RR [intervalle de confiance à 95 %]
|
pa
|
|
n/N
|
Pourcentage
|
|
|
|
Ensemble
|
11/59
|
19
|
|
|
|
La femme a parlé à son partenaire de sa participation au projet
|
|
Oui
|
10/54
|
18,5
|
0,93 [0,15–5,83]
|
0,66
|
|
Non
|
1/5
|
20,0
|
|
|
|
Réaction du partenaireb
|
|
|
|
|
|
Favorable
|
9/51
|
17,6
|
0,53 [0,10–2,92]
|
0,47
|
|
Défavorable ou indifférent
|
1/3
|
33,3
|
|
|
|
La femme a parlé de MST/sida avec son partenaire
|
|
Oui
|
10/54
|
18,5
|
0,93 [0,15–5,83]
|
0,66
|
|
Non
|
1/5
|
20,0
|
|
|
|
Le partenaire s’est fait dépister pour le VIH
|
|
Oui
|
3/5
|
60,0
|
4,05 [1,55–10,58]
|
0,04
|
|
Non
|
8/54
|
14,8
|
|
|
aTest exact de Fisher.
bPour les femmes ayant parlé à leur partenaire de
leur participation au projet.
Discussion-conclusion
La soixantaine de femmes qui avaient refusé d’être dépistées lors
d’une consultation prénatale à Abidjan et que nous avons suivies
pendant 18 mois n’est pas représentative de l’ensemble des
femmes qui refusent le dépistage VIH en consultation prénatale.
Cependant, l’étude auprès de ces femmes permet de remettre en
question les idées reçues les concernant. Tout d’abord, ces femmes
n’ont pas de comportements sexuels particulièrement à risque, qui
expliqueraient leur refus de se faire dépister par une crainte plus
forte que chez les autres femmes d’être infectées par le VIH. Au
contraire, lorsqu’on considère la période précédant la grossesse au
cours de laquelle le dépistage leur a été proposé, ces femmes
avaient un seul partenaire masculin avec qui elles ont, dans deux
tiers des cas, discuté des risques liés au VIH ; elles n’ont
pas déclaré de rapports occasionnels, et leur âge d’entrée en vie
sexuelle, marqueur important de la prise de risque sexuel [15], est
similaire à celui des femmes qui ont accepté le test et sont
séronégatives. Il s’agit de femmes plus instruites que la moyenne,
et leur refus ne paraît pas résulter d’une mauvaise compréhension
de ce qui leur est proposé, mais plutôt d’un refus d’affronter
l’angoisse que représente un éventuel résultat positif.
Par ailleurs, et c’est aussi un résultat inattendu, on observe
un effet bénéfique de la proposition du dépistage en prénatal, même
chez ces femmes ayant refusé d’être testées : après que cette
proposition leur ait été faite, plus de femmes abordent la question
du dépistage et des risques sexuels avec leur partenaire.
Enfin, une femme sur cinq accepte le dépistage lorsqu’il est de
nouveau proposé 9 mois plus tard, et cette acceptation est
fortement liée au dépistage préalable du partenaire.
Ces résultats soulignent que le rôle du partenaire masculin ne
doit pas être sous-estimé, et ce, non seulement dans ses aspects
négatifs, mais aussi dans ses aspects positifs : il a déjà été
largement rapporté qu’une des raisons majeures pour lesquelles les
femmes refusent d’être dépistées est leur crainte de la réaction de
leur conjoint s’il devait apprendre qu’elles sont infectées par le
VIH [16, 17]. Cette étude le confirme. Cependant, dans le même
programme de recherche, nous avons pu observer que les réactions
négatives des partenaires sont peu fréquentes [18, 19]. En outre,
cette étude montre que le partenaire peut aussi être l’élément
moteur de la démarche de dépistage. Cela rejoint les travaux sur le
conseil et le dépistage volontaire qui ont montré que lorsque le
conseil et le dépistage étaient proposés au couple et non à
l’individu seulement, cela s’accompagnait d’une meilleure
acceptabilité du dépistage et d’une meilleure adhésion aux conseils
de prévention du VIH [20-22].
Enfin, le fait qu’une femme sur cinq accepte finalement le
dépistage lorsqu’il est reproposé après plusieurs mois soulève la
question du « temps nécessaire » pour prendre la décision
du dépistage, et confirme la pertinence de proposer plusieurs fois
le dépistage, même en cas de refus. Lorsque les femmes ont refusé
le dépistage en prénatal, reproposer ce dépistage à chaque fois que
les femmes ont un contact avec le service de santé paraît
important. En particulier, le conseil et dépistage VIH ne doivent
pas être oubliés dans la période du post-partum, dont on sait qu’en
Afrique elle peut être un moment à haut risque « d’entrée du
VIH dans le couple » : dans des contextes culturels où la
tradition impose une abstinence post-partum prolongée, la période
qui suit l’accouchement est souvent marquée par une augmentation
des relations sexuelles extra-conjugales chez l’homme [23].
Ainsi, que la proposition de dépistage prénatal soit acceptée ou
non, le conseil qui l’accompagne, s’il est bien mené, est toujours
bénéfique : pour la femme, qui bénéficie d’une meilleure
information sur les risques sexuels ; pour son partenaire, à
qui elle transmet toute ou une partie de l’information. Reste à ce
que ces conseils soient mis en pratique pour une prévention
effective. L’exemple du dépistage montre que la répétition du
conseil est un des éléments qui facilitent cette mise en
pratique.
Annexe A. Composition du groupe Ditrame Plus ANRS
1201/1202/1253
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1 Le programme Ditrame Plus
(« Diminuer la transmission mère–enfant ») est financé
par l’ANRS et coordonné par l’unité l’Inserm 593. Il comprend un
volet de Sciences sociales coordonné par l’IRD dans lequel prend
place cette étude.2 Le protocole du
programme a été approuvé par le comité d’éthique de Côte
d’Ivoire.3 Une analyse qualitative
approfondie est en cours.4 Sept femmes
séronégatives pour le VIH ont été perdues de vue après l’inclusion
et sont exclues de l’analyse.
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