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Thyréopathies en Afrique subsaharienne


Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé . Volume 17, Numéro 1, 33-9, Janvier-Février-Mars 2007, Synthèse

DOI : 10.1684/san.2007.0058

Résumé   Summary  

Auteur(s) : El Hassane Sidibé , Centre médical Marc Sankalé, BP 5062, Fann Dakar, Sénégal.

Résumé : La pathologie de la glande thyroïde dépend de l’environnement ainsi que le montre l’influence de l’enclavement, ainsi que de l’absence d’autosuffisance alimentaire en Afrique subsaharienne qui sont des facteurs d’apparition et de persistance du goitre par carence iodée. Il s’y ajoute actuellement des pathologies cosmopolites. Une majorité de femmes est concernée (94,2 %) avec une prédominance de goitre euthyroïdien (54,7 %) suivi de la maladie de Basedow (13,1 %), de l’hypothyroïdie (8,8 %), des thyroïdites (6,6 %), des goitres toxiques multinodulaires (6,6 %) et des goitres non classés (10 %) (Gabon). Le manque de moyens des laboratoires d’hormonologie et de médecine nucléaire, le retard diagnostic qui explique les goitres compressifs ou récidivants, et au premier plan le goitre endémique, sont caractéristiques en Afrique. Chez l’enfant et l’adolescent, la mortalité infantile est augmentée avec hypothyroïdie congénitale ou acquise ainsi qu’un retard du développement physique ou mental. La prévalence du goitre endémique dans les enquêtes toutes récentes montre, selon la localité ou la région, qu’à Sekota/Éthiopie elle est de 28,6 % (communauté), qu’au Sahel/Soudan elle est de 64 à 70 % (âgés de 10 à 20 ans), au Kwazulu-Natal de 20-29 % (écoliers) ; au Langkdof/Namibie de 14,3-30,2 % (écoliers) ; au Plateau State/Nigeria 0,21 % de crétins ; à Zitenga/Burkina Faso de 55,2 % (210 personnes 0 à 45 ans) et à Hararé, Wedza/Zimbabwe de 10 % (nouveau-né TSH >10,1 μUI/mL). La prévalence du goitre est de 43,6 % chez les enfants émigrés d’Éthiopie vers Israël. Le millet des zones semi-arides contient de l’apigénine à raison de 150 mg/kg et de la lutéoline à raison de 350 mg/kg pouvant interférer avec la fonction thyroïdienne. Les effets délétères de la cassava sont mieux connus : le fait de moudre la cassava réduit le potentiel goitrigène. La carence iodée, la carence en sélénium et l’effet des thiocyanates de la cassava s’ajoutent au rôle de la teneur en ion à la fois du sol et de l’eau de boisson. L’hyperthyroïdie a actuellement triplé ses indications en chirurgie (18,5 % de toutes les opérations sur la thyroïde) et s’observe de nos jours chez des sujets de plus de 50 ans d’origine rurale principalement, et d’étiologie basedowienne 25 fois sur 51 cas. La maladie de Basedow chez la femme jeune peut rendre la grossesse pathologique imposant la recherche de la dose minimale d’antithyroïdiens. Le carbimazole entraîne 61 % de rémission dans la maladie de Basedow. L’hypothyroïdie peut être auto-immune et souvent de forme patente parce qu’insuffisamment dépistée en Afrique (24 cas dakarois : 1984 ; 37 autres décrits en 1998 par nous-mêmes). Dans la pathologie tumorale, le nodule solitaire chez 89 patients de Khartoum comportait un goitre simple dans 72 % des cas, un adénome folliculaire dans 13,5 % des cas, un cancer dans 13,5 % des cas dont 12 cas sont répartis ainsi : folliculaires dans 6 cas, papillaires dans 5 cas, et anaplasiques dans 1 cas. Pour le cancer thyroïdien, le sex ratio est de 0,22 en faveur des femmes à Ouagadougou. Les sujets de 40 ans sont le plus souvent concernés. Le cancer thyroïdien à Ibadan concernait le carcinome papillaire, atteignant 45,3 % des cas ; les formes folliculaires s’observaient chez 44,5 % des cas. Cinq pour cent de cancer médullaire (7 cas) dans cette série avec un âge moyen de 34 ans s’ajoutent aux 4 cas d’Afrique francophone subsaharienne. Le rôle de la carence iodée a été évoqué car le cancer folliculaire dans la région sud-africaine concerne jusqu’à 55 % des cas de cancer de la thyroïde. Le niveau socio-économique bas et la forte prévalence des stades avancés et de carcinome anaplasique sont signalés en Algérie. L’iodate de potassium oral est préconisé : 30 mg d’iodate par mois ou 8 mg toutes les deux semaines. Des formes huileuses ont la faveur de certains auteurs, de même que l’association de l’iode au sucre et l’iodation de l’eau de boisson qui s’ajoutent aux méthodes proposées de désenclavement. En conclusion, la pathologie thyroïdienne est dominée par la carence iodée et les goitrigènes alors que l’émergence de l’hyperthyroïdie en particulier basedowienne, de l’hypothyroïdie auto-immune atrophique et des cancers thyroïdiens s’affirme. L’insuffisance d’infrastructures de transport, d’hormonologie et de médecine nucléaire constitue un défi de santé publique.

Mots-clés : carence en iode, goitre, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, iode, malnutrition, thérapeutique, thyroïde

ARTICLE

Auteur(s) : El Hassane Sidibé

Centre médical Marc Sankalé, BP 5062, Fann Dakar, Sénégal

La pathologie de la glande thyroïde dépend de l’environnement ainsi que le montre l’influence de l’enclavement et de l’absence d’autosuffisance alimentaire en Afrique subsaharienne [1, 2].Le relief accidenté de l’Afrique Noire et l’insuffisance des infrastructures de transport constituent des facteurs d’apparition et de persistance du goitre par carence iodée qui parfois se complique de crétinisme endémique (un véritable fléau) [3]. Il s’y ajoute des pathologies cosmopolites. Tout ceci justifie l’intérêt de décrire les aspects des thyréopathies en Afrique subsaharienne.

Données générales

Le profil global des principales pathologies de la glande thyroïde à travers le monde est rappelé dans le tableau 1.

En Afrique subsaharienne une majorité de femmes est concernée (94,2 %) avec une prédominance de goitre euthyroïdien (54,7 %) suivi de la maladie de Basedow (13,1 %), de l’hypothyroïdie (8,8 %), des thyroïdites (6,6 %), des goitres toxiques multinodulaires (6,6 %) et des goitres non classés (10 %) [6].

L’évolution de cette pathologie dépend des conditions de prise en charge au plan diagnostic d’abord car certaines difficultés tiennent au manque de moyens des laboratoires d’hormonologie et de médecine nucléaire en Afrique. Le retard diagnostic qui explique les goitres compressifs ou récidivants [7]. Mais c’est surtout le goitre endémique qui est au premier plan en Afrique. Il est source d’avortement, d’augmentation de la mortalité infantile, de crétinisme endémique, neurologique et myxœdémateux et de retard de développement cérébral chez le fœtus. Les nouveau-nés ont un petit poids de naissance, un goitre ou une hypothyroïdie dans le milieu d’endémie goitreuse. Chez l’enfant et l’adolescent, la mortalité infantile est augmentée. Il existe un goitre et une hypothyroïdie congénitale ou acquise ainsi qu’un retard du développement physique ou mental. Les adultes dans cet environnement ont un goitre qui peut se compliquer d’une hypothyroïdie, notamment gravidique, d’un retard mental et d’une hyperthyroïdie iatrogène (iode) [8, 9].
Tableau 1 Pathologie thyroïdienne à travers le monde en 1998 [3-5].Table 1. Thyroid diseases round the world in 1998 [3-5].

Pathologie

Épidémiologie

Particularités

Goitre endémique

  • Plus de 200 millions
  • (Zone montagneuse)


Crétinisme endémique

Hyperthyroïdie

1,9 à 2,7 %

  • Autoimmunité
  • 7 femmes pour 1 homme


Hypothyroïdie

  • 0,8 à 1 %
  • 40 à 60 ans


  • Atrophie thyroïdienne
  • (80 à 95 %)
  • Autoimmunité


Cancer papillaire

  • 15 600 nouveaux cas
  • 1996 – États-Unis
  • (1 %)


  • 1/25 nodules thyroïdiens
  • 50 à 90 % des cancers thyroïdiens


Cancer folliculaire

Lié à la carence iodée

5 à 50 % des cancers thyroïdiens

Cancer anaplasique

5 à 10 % des cancers thyroïdiens

Lymphome

1 à 2 % des cancers thyroïdiens

Goitre simple

5 % de la population américaine

Les différentes pathologies

Le goitre endémique

Connue depuis des décennies sur le continent africain, la carence iodée voit toujours sa carte épidémiologique s’étendre. Ainsi, le Kwazulu-Natal, la région de Langkloof, toutes deux localités sud-africaines, l’État du Plateau au Nigeria, le secteur de Zitenga au Burkina Faso, la région d’Hararé et de Wedza au Zimbabwé, le district de Sekota en Éthiopie, les zones soudanienne et sahélienne du Tchad sont maintenant concernés et viennent s’ajouter aux zones anciennement connues d’Afrique subsaharienne (tableau 2).

Du reste, la prévalence du goitre est de 43,6 % chez les enfants émigrés d’Éthiopie vers Israël [17]. L’influence des habitudes alimentaires crée des différences. Ainsi, même si les concentrations urinaires d’iode montraient une carence iodée modérée chez les ruraux sédentaires et les Bororos nomades, ces derniers avaient une T4 libre et totale légèrement abaissée, une T3, une TSH et un rapport T3/T4 légèrement augmentés ainsi qu’une prévalence du goitre de 17,1 % ; en revanche, les ruraux avaient des paramètres perturbés dans le même sens, de façon plus marquée et significativement [18]. Ces observations concernant les deux profils de goitre et de fonction thyroïdienne sont expliquées par une différence dans le régime alimentaire. Ainsi, le millet communément consommé par les populations des zones semi-arides contient de l’apigénine à raison de 150 mg/kg et de la lutéoline à raison de 350 mg/kg. Ces deux produits peuvent interférer avec la fonction thyroïdienne [19].

Les effets délétères de la cassava sont mieux connus. Le taux de goitre est corrélé à celui de la consommation de ce produit dans une étude récente du sud de l’Éthiopie [20]. Toutefois si l’exposition aux métabolites de thiocyanate de la cassava insuffisamment préparée, est impliquée dans l’aggravation de la carence iodée par interférence, le fait de moudre la cassava réduit le potentiel goitrigène [21].

En fait, plusieurs facteurs se conjuguent : la carence iodée, la carence en sélénium et l’effet des thiocyanates de la Cassave [22]. D’autres auteurs mettent en cause la teneur en ion à la fois du sol et de l’eau de boisson qui exacerbe le déficit en iode dans l’État du Plateau du Nigeria [23].
Tableau 2 Prévalence du goitre endémique.Table 2. Prevalence of endemic goiter.

Auteurs/Années

Localité/région

Prévalence

Mekonen/1996 [10]

Sekota

  • 28,6 %
  • (communauté)


Wyss/1996 [11]

  • Sahel
  • Soudan


  • 64 %
  • 70 %
  • (âgés de 10 à 20 ans)


Benede/1997 [12]

Kwazulu-Natal

  • 20-29 %
  • (écoliers)


Jooste/1997 [13]

Langkloof

  • 14,3-30,2 %
  • (écoliers)


Das/1998 [14]

Plateau State

0,21 % de crétins

Thiebaut/1998 [15]

Zitenga

  • 55,2 %
  • (210 personnes
  • 0 à 45 ans)


Chinyanga/1998 [16]

Hararé ; Wedza

  • 10 %
  • (nouveau-né TSH > 10.1 μUI/mL)


L’hyperthyroïdie

De façon globale, elle ne présente pas de particularité. Toutefois à Zaria (Nigeria) l’hyperthyroïdie, qui ne concernait que 5,7 % de la chirurgie de la thyroïde il y a une décennie, a actuellement triplé ses indications en chirurgie (18,5 % de toutes les opérations sur la thyroïde) [24]. Du reste, l’hyperthyroïdie s’observe de nos jours chez des sujets de plus de 50 ans, d’origine rurale principalement, d’étiologie basedowienne (25 fois sur 51 cas) [25]. En outre, associée à une grossesse, la maladie de Basedow chez la femme jeune est alors à l’origine d’avortements, d’accouchements prématurés, et de toxémies gravidiques. Cette association morbide nécessite la recherche de la dose minimale d’antithyroïdiens capable de contrôler la maladie thyroïdienne sans altérer la fonction thyroïdienne du fœtus [26].

Au plan thérapeutique, le carbimazole entraîne 61 % de rémission dans la maladie de Basedow de diagnostic récent. Ce traitement s’impose ainsi comme la première modalité dans la prise en charge de cette affection [27].

Si elle est, en Afrique, similaire aux constatations d’ailleurs, la prévalence des dysfonctions thyroïdiennes chez le sujet âgé n’en reste pas moins souvent méconnue dans deux tiers des cas [28].

L’hypothyroïdie

En dehors des hypothyroïdies secondaires à la carence iodée, rares sont les cas d’hypothyroïdie, en particulier auto-immune, rapportés en Afrique. Toutefois, l’affection existe en milieu hospitalier comme nous l’avons rapporté au Sénégal avec la caractéristique de formes patentes [29]. L’hypothyroïdie congénitale est influencée par l’environnement comme l’a décrite Kaiserman [30]. Au plan thérapeutique, une réponse faible de l’hypothyroïdie aux huiles iodées administrées oralement tient à des altérations profondes de la thyroïde. Ces altérations peuvent être prédites par le rapport thyroglobuline sur thyréostimuline qui est diminué [31].

Pathologie tumorale

Les nodules solitaires chez 89 patients de Khartoum étaient dus à un goitre simple dans 72 % des cas, à un adénome folliculaire dans 13,5 % des cas, à un cancer dans 13,5 % des cas. Les cancers, au nombre de 12 cas comprenaient 6 cas folliculaires, 5 cas papillaires et 1 cas anaplasique [32]. Dans cette pathologie tumorale, le sex ratio est de 0,22 en faveur des femmes à Ouagadougou ; dans cette ville, les cancers n’ont concerné que 3 cas sur 41 cas chirurgicaux [33]. Les sujets de 40 ans sont le plus souvent concernés [34]. Le cancer thyroïdien diagnostiqué chez 137 sujets de 1965 à 1984 à Ibadan concernait 45 hommes et 92 femmes dont la moyenne d’âge était de 40 ans (extrêmes 8 à 85 ans). Le carcinome papillaire atteignait 45,3 % des cas, alors que les formes folliculaires s’observaient chez 44,5 % des cas. Cinq pour cent de cancer médullaire (7 cas) existaient dans cette série avec un âge moyen de 34 ans [35].

Ces aspects ont fait évoquer une prépondérance des formes papillaires par rapport aux études antérieures ; cependant le rôle de la carence iodée est relaté par Kalk [36]. En effet, le cancer folliculaire est prédominant dans cette région sud-africaine où il concerne 55 % des cas. Cependant, le niveau socio-économique bas et la forte prévalence des stades avancés et de carcinome anaplasique ont été les caractéristiques du cancer de la thyroïde dans certaines zones de carence iodée [37].

Aspects thérapeutiques préventifs

Nous n’avons pas une expérience systématisée de la thyroïdectomie chirurgicale ou à l’iode radioactif même s’il s’agit là de deux alternatives au traitement médical de l’hyperthyroïdie notamment basedowienne ou des goitres divers. Des raisons esthétiques entre autres ou un risque néoplasique orientent la méthode thérapeutique.

À la question sur les suites majeures de la thyroïdectomie rencontrées dans notre service de médecine, on peut répondre à partir de patients ayant subi une thyroïdectomie au sens large et consultant ultérieurement dans notre service.

Rétrospectivement, 14 cas ont été colligés et analysés selon l’âge, le sexe, le motif de la thyroïdectomie, le type de celle-ci, les suites et les délais entre la thyroïdectomie et l’apparition des suites.

Pour les 14 cas (tableau 3) aucun examen histologique postopératoire n’a montré de malignité.

Malgré cette étude rétrospective quelques réflexions peuvent être faites.

Dans cette population hétérogène, on montre que si, dans certains cas, notamment de thyréopathie fonctionnelle toxique, la chirurgie peut être une alternative, quelques suites précoces ou tardives justifient parfois une reprise en charge médicale (de quelques jours à 27 ans après).

La chirurgie des hyperthyroïdies, notamment basedowiennes, nécessite une attention particulière du prolongement thyroïdien polaire supérieur, rétropharyngien, toujours très volumineux en cas d’hyperthyroïdie basedowienne. Laisser un moignon thyroïdien sur ce pôle supérieur doit être évité. Il faut ainsi associer une lobectomie totale unilatérale à une lobectomie controlatérale subtotale. L’exérèse doit être large pour mettre le patient à l’abri d’une récidive d’hyperthyroïdie après thyroïdectomie subtotale trop économique. La relation linéaire entre le poids du moignon et son potentiel de sécrétion postopératoire n’existe pas [38].

Quant à la chirurgie du nodule thyroïdien, quelle que soit la perfection supposée de l’imagerie préopératoire dont on dispose, la chirurgie du nodule thyroïdien isolé impose la vérification digitale de l’intégrité du lobe thyroïdien controlatéral imposant le respect des structures nobles.

En ce qui concerne l’iode radioactif pour le traitement de la maladie de Basedow, elle entraîne une incidence d’hypothyroïdie maximale pendant les deux premières années dépendant des doses progressivement croissantes de 25 Gy (< 10 %) à 600 Gy (100 %). Par la suite, l’incidence annuelle de l’hypothyroïdie est d’environ 3 %. Comparativement, la chirurgie de la maladie de Basedow est source d’un pourcentage élevé de cas d’hypothyroïdie. Après iode radioactif, l’hypothyroïdie précoce est réversible mais définitive lorsqu’elle survient plus d’un an après l’administration d’iode 131 [39].

Par ailleurs, nous avons étudié le profil des rechutes de maladie de Basedow après traitement médical aux antithyroïdiens de synthèse dans une série de 14 patients (tableau 4).

La durée médiane du traitement est de 5 ans environ ; la régularité concerne 50 % des patients, l’âge médian des patients est de 31,1 ans (extrême de 18 à 50 ans), l’augmentation médiane de l’index de masse corporelle est de 2,4, chez des patients constitués de 13 femmes dont 10 mariés, 2 célibataires et 1 divorcée et 1 seul homme célibataire.

En fait, selon Goudet et al. [40], il n’y a pas de différence significative dans la morbidité chirurgicale entre les thyroïdectomies de goitre sous-sterno et les goitres cervicaux quand les patients sont opérés dans des centres spécialisés. Pour leur part, Sugino et al. [41] ont montré que la rechute post-chirurgicale de l’hyperthyroïdie s’observe le plus souvent 5 ans après la chirurgie, justifiant un suivi. Hedley et al. [42] soulignent que l’hypothyroïdie après thyroïdectomie subtotale pour hyperthyroïdie, suit une distribution bimodale avec comme conséquence la nécessité de maintenir un suivi durant toute la vie. Roka et al. [43] n’ont observé que 4,4 % de rechutes de thyrotoxicose et 4,8 % d’hypothyroïdie. Cependant, Kalk et al. [44] indiquent que la thyrotoxicose postopératoire peut rechuter des décades après l’intervention et que cette intervention semble sensibiliser la thyroïde aux effets précoces de l’irradiation à l’iode 131. Les études montrent qu’il y a quelques différences régionales importantes dans la prévalence des facteurs connus pour influencer la réponse du traitement chirurgical de la thyrotoxicose. Ceci devrait être pris en compte dans la planification du traitement, comme l’ont fait remarquer Thjodleifsson et al. [45]. Dans une étude multicentrique d’une large population de patients, les résultats étaient similaires à ce qui a été rapporté dans l’hyperthyroïdie immunogénique faisant suite au traitement par l’iode 131 dans les petites populations. Les conséquences thérapeutiques dans le traitement des affections thyroïdiennes autonomes ne rentrent pas dans les principes de recommandation, selon Weiss [46].

L’administration de solution d’iodate de potassium oralement et de façon intermittente a été préconisée [47]. La dose est de 30 mg d’iodate par mois ou 8 mg toutes les deux semaines. Des formes huileuses ont la faveur de certains auteurs [48, 49].

L’association de l’iode au sucre [50] et l’iodation de l’eau de boisson [51, 52] constituent des variétés dans les méthodes proposées. Cependant, en favorisant les échanges, le désenclavement des infrastructures permet d’améliorer les conditions nutritionnelles des populations victimes de la carence iodée.
Tableau 3 Analyse de 14 cas de thyroïdectomie selon l’âge, le sexe, le motif, le type d’ectomie, les suites et les délais entre la thyroïdectomie et l’apparition des suites.Table 3. Analysis of 14 cases of thyroidectomy according to age, sex, type of disorder, type of ectomy, aftereffects and time lapse between surgery and outbreak of aftereffects.

N° d’ordre

Âge (ans)

Sexe

Motifs

Type d’ectomie

Suites

Délais

1

27

F

Thyroïdite lymphocytaire

Loboisthmique

Goitre toxique

1 an

2

25

F

Basdedow

Partielle

Récidive

9 ans

3

35

F

Goitre simple

Partielle itérative

  • Hypoparathyroïdie
  • Hypothyroïdie


11 ans

4

44

F

Goitre toxique diffus

Iode radioactif

Hypothyroïdie ; angor

1 an

5

34

F

Basedow

Partielle

Récidive

7 ans

6

55

F

Goitre multinodulaire Calcifié

Totale

Hypothyroïdie

5 jours

7

45

F

Goitre simple

Subtotale

Goitre plongeant

11 ans

8

44

F

Basedow

Subtotale

Hypothyroïdie biologique

13 ans

9

60

F

Goitre multihétéronodulaire ancien

Totale

Hypothyroïdie

1 an

10

41

F

Goitre toxique diffus

Subtotale

  • Récidive
  • Nodule toxique


3 ans

11

38

F

Basedow

Partielle

Récidive

14 ans

12

52

M

Hyperthyroïdie

Subtotale lobaire

Récidive

27 ans

13

44

F

Basedow

Partielle

Hypothyroïdie

13 ans

14

35

F

  • Goitre
  • Multihétéronodulaire toxique


Loboisthmique

Récidive goitre

13 ans


Tableau 4 Profil de rechutes de maladies de Basedow après antithyroïdien de synthèse.Table 4. Characteristics of Basedow’s disease relapse following administration of antithyroid drugs.

Durée du traitement

Régularité

  • Âge
  • (ans)


  • Index de masse corporelle
  • (avant/après)


  • Sexe
  • (m) = marié
  • (div.)= divorcé
  • (c) = célibataire


-

Ir.

34

18,8/20,6

Féminin (m)

2 ans

Ir.

50

-

Féminin (m)

6 ans

Ir.

49

25,7/24,1

Féminin (m)

6 ans 4 mois

28

15,5/20,2

Féminin (m)

18 mois

R.

48

19,8/28,1

Masculin (c)

6 ans

Ir.

18

13,0/16,3

Féminin (c)

14 mois

R.

29

20,7/21,3

Féminin (m)

27 mois

R.

48

(+ 15 kg)

Féminin (m)

12 ans

R.

41

17,7/18,8

Féminin (div.)

5 ans

R.

46

17,5/22,2

Féminin (m)

6 ans

Ir.

26

20,4/21,5

Féminin (m)

13 ans

Ir.

43

22,6/24,6

Féminin (m)

12 mois

Ir.

43

16,7/17,8

Féminin (m)

13 mois

31

(+ 17 kg)

Féminin

Conclusion

Dominée encore par le goitre endémique résultant de la carence iodée, la pathologie thyroïdienne en Afrique subsaharienne n’en reste pas moins variée. En effet, l’émergence de l’hyperthyroïdie en particulier basedowienne, de l’hypothyroïdie auto-immune atrophique et des cancers thyroïdiens se confirme de plus en plus. Malgré l’insuffisance des infrastructures de transport, d’hormonologie et de médecine nucléaire, le défi que constituent ces thyréopathies au plan de la santé publique doit être pris en compte par l’Afrique [53].

Références

1 Thilly CH, Swennen B, Bourdoux P, et al. The epidemiology of iodine-deficiency disorders in relation to goitrigenic factors and thyroid-stimulating hormone relation. Am J Clin Nut 1996 ; 572(2 suppl.) : 267S-270S.

2 Dumont JE, Corvilain B, Contempre B. The biochemistry of endemic cretenism : roles of iodine and selenium deficiency and goitrogens. Mol Cell Endocrinol 1994 ; 100 : 1043-66.

3 Larsen PR, Davies TF, Hay ID. The thyroid gland. Thyroid. In : Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR, eds. Williams Text Book of Endocrinology. 9th edition. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1998.

4 Dillman WH. The thyroid. Endocrine and reproductive disease. In : Bennett JC, Plum F, eds. Cecil Text Book of Medicine. Vol. 2. 20th edition. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1996.

5 Wartofsky L. Diseases of the thyroid. Endocrinology and metabolism. In : Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., eds. Harrisons’ Principles of Internal Medicine. 14th edition. New York : Mc Graw Hill, 1998.

6 Ntyonga-Pono MP. La pathologie thyroïdienne du Gabonais en milieu hospitalier à Libreville : étude de 137 cas. Bull soc Pathol Ex 1998 ; 91 : 226-8.

7 Andriantsoavinarivomanana J, Rakotomihamina THD, Fidy LA, Andrianjatovo J. Le goitre compressif (à propos de 26 cas observés dans le service ORL-OPH de l’Hôpital général de Befelatanama). Communications présentées à la Société des Sciences Médicales de Madagascar pendant l’année 1997. Bull Soc Pathol Ex 1998 ; 91 : 188-91.

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