ARTICLE
Auteur(s) :, Paul
Dancesco1,*, Jérôme Abeu2, Claude
Akakpo2, Ileana Iamandi3, Emmanuel
Kacou2, Francois Quenou2, Jacob
Keusse-Assi2
1Tropical Medicine Consultants Regd, 245, boul.
Laird, Mont-Royal (Qc) H3R 1Y3 Canada
2Hôpital protestant de Dabou, BP 115, Dabou, Côte
d’Ivoire
3Service d’assistance canadienne aux organismes (Saco),
1615/750, boulevard René-Lévesque, Montréal (Qc) H3B 1P5 Canada
Le but des présentes investigations a été d’élaborer un plan
complexe médical, d’hygiène et d’éducation pour la santé visant le
combat et la prévention des infections parasitaires intestinales
dans un village africain. À cette fin, nous avons essayé d’établir
le rapport qui existe entre les infections parasitaires et les
facteurs spécifiquement locaux du milieu physique et social
susceptibles de favoriser les cycles de transmission des parasites.
L’action a été guidée par les documents de l’Organisation mondiale
de la santé (OMS) [1, 2] et organisée par le Service d’assistance
canadienne aux organismes (Saco) en collaboration avec l’Hôpital
protestant de Dabou (HPD), qui mène plusieurs programmes de santé
publique depuis trente ans.
Zone d’étude
Les recherches ont eu lieu à Tiaha, petit village ivoirien isolé
sur une butte surplombant un golfe de la lagune Ebrié, entourée
d’une riche végétation, à l’écart des grandes routes de circulation
du pays. Les familles ont de nombreux enfants et occupent des
maisons entassées sur les hauteurs de la butte. Les problèmes
socio-économiques sont ceux des villages de zone rurale. La
principale occupation des villageois était la pêche dans la lagune,
mais la pêche intensive et les modifications biologiques du milieu
consécutives à la création d’une communication directe avec la mer
ont provoqué une diminution de la quantité de poisson.
Actuellement, les villageois s’orientent davantage vers
l’agriculture, mais les terrains agricoles ne suffisent pas à
assurer les besoins de la population. Les pompes de ravitaillement
des puits étant défectueuses, l’approvisionnement en eau potable
est un problème sérieux.
Méthode de travail
Quatre cent seize personnes ont été examinées : 371 enfants,
dont 343 (195 garçons et 148 filles, scolarisés ou non) âgés
de 4 à 15 ans, soit environ 75 % de la population scolaire et
préscolaire du village [3], et 28 jeunes enfants âgés de 6 mois à 3
ans, ainsi qu’un groupe témoin de 45 adultes.
L’examen parasitologique a compris le prélèvement de deux
échantillons : un prélèvement matinal de l’empreinte anale (méthode
de Graham) chez tous les sujets, et un examen coproparasitologique
chez 343 enfants et 45 adultes. Afin d’éviter la contamination de
l’échantillon de selles avec de la terre, chaque sujet a reçu une
boîte en plastique ainsi qu’un carré de carton et une baguette en
bois pour le prélèvement. Afin de déjouer les fréquentes
plaisanteries des enfants risquant de fausser le prélèvement des
échantillons de selles, nous avons fait appel à la famille ou bien
nous avons suivi le prélèvement de façon significative pour un
certain nombre d’enfants. L’examen de laboratoire a compris deux
préparations, l’une plus épaisse en solution saline, l’autre plus
mince en solution Lugol et, pour un certain nombre d’échantillons,
une préparation en couche épaisse (Kato-Miura). L’intensité
parasitaire a été déterminée pour les helminthes d’après la méthode
de Stoll simplifiée. La charge parasitaire d’Ascaris lumbricoides a
été déterminée pendant trois jours [4] suivant la courbe
d’élimination des parasites après traitement par le mébendazole
[5].
Les conditions d’hygiène ont été évaluées au cours des visites
effectuées avec les agents de santé du village : hygiène
alimentaire et de l’eau potable, élimination des résidus ménagers,
liquides et liquéfiables, hygiène individuelle, de l’habitation et
de l’école, sites de multiplication des vecteurs hématophages et
des vecteurs mécaniques, etc. L’inventaire des problèmes d’hygiène
a été rapporté aux données de parasitologie obtenues sur place.
Résultats et discussion
Les infections parasitaires intestinales
L’examen des selles (tableau 1( Tableau 1 )) des enfants a mis en évidence une
prévalence des porteurs de parasites intestinaux de 84,8 %,
confirmant l’existence d’une hyperendémie parasitaire intestinale
comparable à celles trouvées dans d’autres régions tropicales [6-8]
et de Côte d’Ivoire [9]. Un polyparasitisme a été constaté chez 263
enfants (76,7 %). Le palmarès des parasites de la région lagunaire
de Côte d’Ivoire est complet, avec des valeurs de prévalence et
d’intensité parasitaires. La prévalence des infections parasitaires
chez les adultes est également élevée (29,0 %). Deux cas
d’helminthes, exceptionnels pour la région du village de Tiaha et
qui concernaient des sujets originaires d’autres régions de Côte
d’Ivoire, ont été identifiés dont un cas de Schistosoma mansoni
chez un enfant de 8 ans et un autre de Paragonimus sp. chez un
adulte. Dans ce dernier cas, nous avons trouvé des œufs en transit
intestinal et, par la suite, les mêmes œufs dans les
expectorations.
Parasites à transmission directe
Dans le groupe des parasites transmis directement par contact
direct d’une personne à une autre ou par les objets, les aliments
ou l’eau pollués, les principaux représentants identifiés sont
Enterobius vermicularis, les amibes et les flagellés
(tableaux 1 et 2( Tableau 2
)), au rôle pathogène connu [10, 11]. L’examen de l’empreinte anale
(tableau 2) a mis en évidence des œufs d’E. vermicularis chez
un pourcentage bien plus élevé d’enfants que d’adultes ; les
plus parasités sont les enfants âgés de 4 à 15 ans
(tableau 2). Parmi les amibes, on a observé un pourcentage
important de kystes avec quatre noyaux, ce qui évoque Entamoeba
histolytica, Entamoeba histolytica like ou Entamoeba dispar. Les
trophozoïtes d’amibes n’ont pas été rencontrés.
- • Conditions épidémiologiques locales des parasitoses à
transmission directe.
Étant donné la prévalence élevée de ces parasites, nous avons
examiné les conditions locales d’hygiène susceptibles de faciliter
la diffusion et la transmission. L’alimentation de la population
est à base d’atchéké, qui est une pâte de manioc consommée avec de
la sauce tomate, de la viande ou du poisson. L’atchéké est préparé
par les femmes du village qui, après avoir bouilli le manioc, le
divisent en boules, mettent ces dernières dans des sacs de
plastique et les vendent dans la rue. La préparation et la vente
comportent plusieurs manipulations. Quant aux repas, les enfants
les prennent généralement assis par terre. Selon l’habitude
ancestrale, on se sert exclusivement des doigts pour manger, jamais
de la cuillère ou de la fourchette. Si le fait de manger avec les
doigts est une pratique très répandue dans le monde, nous avons
observé que les enfants de Tiaha ne se lavent pas les mains à l’eau
et au savon avant de manger. De même, à l’école, avant et après la
collation, les enfants se trempent simplement les mains, sans les
laver au savon, dans un petit bassin commun où l’eau n’est changée
qu’une fois par jour. Le savon n’est pas cher en Côte d’Ivoire,
mais la principale difficulté tient à l’absence d’eau courante dans
le village. Il faut toutefois mentionner que les enfants se lavent
fréquemment au cours de bains avec du savon, les filles à la maison
et les garçons surtout au bord de la lagune.
Quant à l’eau potable, elle provient de trois marigots, car les
deux pompes dont disposait le village sont en panne depuis quelques
années. Les marigots sont des bassins entourés d’une clôture en
béton qui ménage une surface d’eau de quelques mètres carrés. L’eau
est de qualité douteuse et les clôtures en béton sont partiellement
dégradées. La pollution est visible. Les femmes ou les enfants
puisent l’eau avec un pot apporté de la maison, qui est d’abord mis
directement sur le sol à côte du marigot puis descendu vers la
surface de l’eau avec une corde restée au sol. La pollution est
d’autant plus intense tout autour des marigots que l’endroit est
très fréquenté par les enfants chargés de transporter l’eau ou qui
accompagnent leur mère.
Tableau 1 Prévalence des parasites intestinaux des
enfants entre 4 et 15 ans et des adultes.Prevalence of intestinal
parasitic infections of 343 children betwen 4 et 15 years of age
and of 45 adults.
|
Enfants entre 4 et 15 ans
|
Adultes
|
|
nombre
|
%
|
Intensité parasitaire
|
Charge parasitaire
|
nombre
|
%
|
Intensité parasitaire
|
|
Personnes examinées
|
343
|
|
|
|
45
|
|
|
|
Personnes parasitées
|
291
|
84,8
|
|
|
13
|
29,0
|
|
|
Helminthes total
|
245
|
71,5
|
|
|
8
|
17,8
|
|
|
Helminthes trasmis par oeufs
|
231
|
67,2
|
|
|
3
|
6,7
|
|
|
Ascaris lumbrioïdes
|
213
|
62,1
|
1 000-52 000 opg*
|
1 – 16
|
3
|
6,7
|
1 500 opg
|
|
Trichuris trichiura
|
50
|
14,6
|
|
|
0
|
|
|
|
Helminthes transmis par larves
|
95
|
27,7
|
|
|
|
|
|
|
Ancylostoma duodenale
|
55
|
16,0
|
500 – 4 000 opg
|
|
2
|
4,4
|
1 000 opg
|
|
Strongyloides stercoralis
|
42
|
12,2
|
500 – 3 500 lpg**
|
|
8
|
17,7
|
3 000 lpg
|
|
Autres voies de transmission
|
1
|
|
|
|
1
|
|
|
|
Schistosoma mansoni
|
1
|
|
|
|
0
|
|
|
|
Paragonimus sp.
|
0
|
|
|
|
1
|
|
|
|
Protozoaires
|
175
|
51,0
|
|
|
4
|
9,1
|
|
|
Amibes
|
104
|
30,3
|
|
|
4
|
9,1
|
|
|
Entamoeba histolytica et E. histolytica like
|
19
|
5,5
|
|
|
0
|
|
|
|
Entamoeba coli
|
65
|
19,0
|
|
|
4
|
9,1
|
|
|
Kystes d’amibes non identifiés
|
25
|
7,3
|
|
|
0
|
|
|
|
Iodamoeba butschlii
|
3
|
0,9
|
|
|
0
|
|
|
|
Flagellés
|
104
|
30,3
|
|
|
0
|
|
|
|
Giardia lamblia
|
62
|
18,1
|
|
|
0
|
|
|
|
Trichomonas hominis
|
61
|
17,8
|
|
|
0
|
|
|
Tableau 2 Résultat de l’examen de l’empreinte
anale des 371 enfants et 45 adultes.Prévalence of Enterobius
vermicularis in 371 children and 45 adults.
|
|
Nombre personnes examinées
|
Entérobius vermicularis
|
%
|
|
Enfants
|
6 mois à 3 ans
|
28
|
2
|
7,1
|
|
4 ans à 15 ans
|
343
|
128
|
37,3
|
|
Adultes
|
|
45
|
3
|
6,7
|
|
Total
|
|
416
|
133
|
32,0
|
Parasites transmis par le sol sous forme d’œufs
Ascaris lumbricoides et Trichuris trichiura sont les parasites qui
prédominent chez les enfants (tableau 1). A. lumbricoides est
le parasite le plus fréquent à Tiaha, 62,1 % [10]. Les enfants
âgés de 7 à 10 ans sont les plus parasités, 78,6 %
(tableau 3( Tableau 3 )).
L’intensité parasitaire a été appréciée entre 500 et 52 000 opg. La
charge parasitaire d’ascarides (4,5), déterminée après le
traitement des 54 enfants parasités, est comprise entre 1 et 16
helminthes, avec une moyenne de 4,7. L’Organisation mondiale de la
santé (OMS) recommande une attention particulière aux cas
d’infection avec charge parasitaire élevée, même si le nombre de
cas n’est pas très important.
- • Conditions épidémiologiques locales des parasitoses
transmises par le sol.
Concernant les facteurs de transmission des ascarides [12, 13],
l’infestation des enfants par des œufs de parasites est
certainement à mettre en rapport avec la rareté, voire l’absence de
toilettes hygiéniques. Moins de 10 % des ménages possèdent des
latrines et les fèces sont généralement dispersées au voisinage des
maisons ou sur la butte hébergeant le village, de sorte que les
pluies contribuent à disséminer les agents infestants, sur tout le
voisinage des maisons et les pentes de la butte. Le contact avec le
sol pollué est étroit, car les enfants prennent leurs repas assis
par terre où bon nombre de cas d’infestation par des œufs
d’ascarides résultent de la contamination des aliments avec le sol
ou la poussière. La transmission des ascarides par les légumes crus
est peu probable, car ils sont peu consommés (la laitue est
pratiquement inconnue à Tiaha). Les jardins potagers sont rares ;
les tomates, importées d’autres villages, sont consommées
exclusivement en sauce. Les fruits, notamment les mangues, qui
tombent des arbres et que les enfants ramassent au sol et mangent
sans les laver, peau comprise, sont suspects de véhiculer des
agents infestants. Les terrains où poussent les manguiers autour du
village ne sont pas contrôlés.
À Tiaha, 20 % des enfants de 4 ans sont infestés par des
ascarides. Partout au monde, les petits enfants sont les plus
grands pollueurs du sol en milieu rural, sans modèle éducatif et
sans aide des parents, ils déposent les fèces n’importe où. Des
documents de l’OMS précisent de plus que les enfants de 4 ans ou
moins ne doivent pas utiliser les latrines des adultes.
Tableau 3 Prévalence d’Ascaris lumbricoides
rapportée aux groupes d’âge.Prevalence of Ascaris lumbricoides in
connection with age groups.
|
Groupe d’âge
|
Nbre d’enfants examinés
|
Nbre d’enfants parasités
|
Pourcentage
|
|
4 à 6 ans
|
81
|
23
|
28,4
|
|
7 à 10 ans
|
168
|
132
|
78,6
|
|
11 à 15 ans
|
94
|
58
|
61,7
|
|
Total
|
343
|
213
|
62,1
|
Parasites transmis sous forme de larves qui pénètrent par la
peau
La prévalence de Strongyloides stercoralis est de 12,2 %. Les
enfants marchent tous pieds nus au village et le contact direct de
la surface corporelle avec le sol humide au cours du repos est
fréquent. Le débarcadère du village pourrait constituer un
véritable foyer d’infections ; il s’agit d’un endroit ombragé
où le sol très humide ménage de petites flaques d’eau. L’endroit,
très fréquenté par les enfants, et ses alentours, sont pollués par
les excréments. S. stercoralis est le seul parasite plus fréquent
chez les adultes (17,7 %) que chez les enfants (12,2 %).
Il s’agit vraisemblablement de l’accumulation d’infestations
répétées et persistantes au cours des années. L’intensité
parasitaire de S. stercoralis a été parfois élevée : 3 500 lpg
dans le cas d’un enfant et 3 000 lpg chez un adulte (valeurs
approximatives car les larves ont tendance à s’accumuler dans les
parties hautes de l’échantillon de selles). Concernant les
Ancylostomidae chez les enfants, la prévalence est de 16,0 % et
l’intensité parasitaire de 500 à 4 000 opg, avec une moyenne
de 1 000 opg. Concernant les œufs des Ancylostomidae, dans certains
cas leur forme, leur taille et la présence de 4 à 8 blastomères
évoquent Ancylostoma duodenale tandis que, dans d’autres cas, leur
forme, leur taille légèrement plus grande et la présence de
plusieurs blastomères, voire d’une morula, étaient en faveur de
Necator americanus.
Conclusions et stratégie de prévention et de lutte contre les
infections parasitaires
Au terme des investigations, nous avons tenté de concevoir un plan
de lutte et de prévention axé sur plusieurs paramètres :
- – les résultats obtenus en parasitologie ;
- – les disponibilités matérielles locales ;
- – le niveau culturel et les susceptibilités de la
population du village.
Une intervention énergique visant à combattre les parasitoses et
à améliorer les conditions d’hygiène a été exclue d’emblée afin
d’éviter le risque de rejet de nos propositions par la population,
les dirigeants du village, le conseil des patriarches et même les
agents de santé du village. Notre champ d’action s’est limité à un
seul groupe de parasites qui sont à la fois fréquents, connus de la
population et dont le mécanisme de transmission est susceptible
d’être facilement compris par les enfants et les mères. Ainsi,
l’accent a été mis sur les parasitoses à transmission
interpersonnelle directe ou maladies des mains sales. Plus
particulièrement, nous avons limité le programme éducatif à un seul
parasite, l’oxyure (E. vermicularis), qui est bien connu au
village, surtout par les enfants et les mères. Un programme
d’éducation sanitaire [2, 14] conçu sous forme de discussions
portant sur le cycle biologique et la transmission de l’oxyure a
suscité l’intérêt des agents de la santé. Avec cette base initiale
solide, l’éducation pour la santé a été acceptée par la population,
y compris par les enfants. Fait important, les mesures préconisées
sont aussi valables pour la prévention d’autres maladies graves
telles l’amibiase, la fièvre typhoïde, la diarrhée parasitaire des
enfants, etc. endémiques dans la région. Cette première étape ne
comportait pas d’explication des voies de transmission des autres
parasites tels que S. stercoralis et les ankylostomes, leur
mécanisme de transmission étant difficile à comprendre par une
population avec un faible niveau d’instruction. Ce programme ainsi
engagé de lutte et de prévention des maladies parasitaires chez
l’enfant, a emporté l’adhésion active du conseil des patriarches du
village, des villageois et surtout des femmes du village.
Le plan d’action élaboré en accord avec la direction de L’HPD et
le conseil des patriarches du village est axé sur deux
volets : les mesures à court et long termes.
Mesures à court terme
- 1. L’action a commencé par la présentation des résultats
de l’enquête, dans un cadre solennel, aux dirigeants et au conseil
des patriarches du village pour nous assurer de leur collaboration.
L’accent à été mis sur la prévention.
- 2. Un compte rendu détaillé a été présenté aux agents de
santé du village. Les problèmes d’hygiène rurale ont été revus dans
leur globalité et présentés en rapport avec les résultats de
parasitologie et les mesures de prévention. Les discussions ont été
guidées par les recommandations de l’OMS ainsi que par les
résultats d’autres chercheurs de Côte d’Ivoire [9]. Les mesures à
court et à long termes ont été discutées de manière plus
approfondie avec les agents de santé du village afin de leur
faciliter la tâche dans l’éducation des habitants du village.
- 3. Des mesures de prévention ont été recommandées aux
enseignants des écoles. Ainsi, pour améliorer l’hygiène, on a
recommandé qu’un bassin avec de l’eau soit utilisé par classe pour
le lavement des mains à l’école, que l’eau des bassins soit changée
plusieurs fois par jour et que du savon soit mis à la disposition
des élèves. Les instituteurs et les professeurs du village ont été
incités à introduire, dans leur enseignement, des leçons sur les
parasites et les maladies qu’ils déterminent.
- 4. Le renforcement de l’activité d’éducation pour la
santé [1, 2, 15] auprès de la population, plus particulièrement les
enfants d’âge scolaire et les femmes du village, a été notre
objectif premier. À cet effet, la détermination de la charge
parasitaire s’est révélée un outil très efficace auprès des élèves
et de leurs mères. Les médecins et le corps infirmier du
département de santé publique ont été chargés d’animer des
discussions spontanées ou de porte à porte et d’organiser de
petites conférences sur la prévention des maladies des mains sales,
et de contrôler l’activité éducative déployée par les agents de
santé du village.
- 5. Il a été recommandé de contacter les différentes
organisations non gouvernementales (ONG) locales qui s’occupent
d’épidémiologie et de prévention, telles que l’Association
africaine antiépidémies (AAAE) de Côte d’Ivoire, et de solliciter
leur collaboration pour organiser l’action d’éducation sur la santé
conjointement avec l’HPD.
- 6. Tous les élèves n’ayant pas reçu de traitement
antiparasitaire au cours de cette action ont été dirigés vers l’HPD
pour une nouvelle investigation et pour traitement.
Mesures à long terme
- 1. La nécessité de la réfection des deux pompes des
puits du village a été amplement discutée avec les dirigeants du
village [2, 13, 16]. Au terme des discussions, il a été recommandé
d’établir une collaboration entre les villageois, qui seront
appelés à fournir la main-d’œuvre, et l’HPD, qui devra chercher un
appui financier étranger pour obtenir le matériel nécessaire. En
contrepartie de l’effort consenti par le Département de santé
publique de l’HPD, le conseil du village s’est engagé à assurer
l’entretien et le bon fonctionnement des pompes et à superviser
leur utilisation correcte par la population, plus particulièrement
les enfants.
- 2. Un contrôle des mesures recommandées sera effectué
par le Département de santé publique de l’HPD. Une campagne
d’éducation portant sur l’importance de l’hygiène de l’eau potable,
inspirée des documents de l’OMS [1, 4] et de la littérature sur ce
sujet [8, 13, 16], sera organisée en parallèle avec l’action de
réfection des pompes.
- 3. La prévention des autres groupes de maladies
parasitaires sera abordée à l’avenir, en parallèle avec une
campagne de promotion visant à la construction de toilettes
hygiéniques. Le village sera inscrit au programme des traitements
périodiques généraux des helminthiases intestinales prévus par
l’Institut national d’hygiène de Côte d’Ivoire [17] et par l’OMS
[4], l’objectif premier étant de réduire le taux de prévalence, y
compris le taux d’infection à charge parasitaire élevée [4,
18].
- 4. Partant du fait qu’une action-éclair ne suffit pas
toujours à convaincre les populations rurales de la nécessité
d’adopter des mesures d’hygiène, nous avons envisagé une action
soutenue d’une durée minimale de trois ans. Cette action sera
encadrée par l’HPD avec le concours de spécialistes canadiens et
sera élargie à plusieurs villages avoisinants.
- 5. Avant d’entreprendre cette action de longue durée, il
faudra approfondir les connaissances et prendre en compte le
contexte socio-économique des villages et de la région, notamment
pour ce qui est des pratiques de la médecine populaire et des
traitements antiparasitaires empiriques, des croyances et
superstitions entourant les maladies parasitaires. Un des objectifs
serait de valoriser les traditions populaires bénéfiques et de
s’assurer d’une meilleure collaboration de la population.
- 6. À la suite de cette action de trois ans, on devra
créer, à terme, un Centre des maladies parasitaires à l’HPD, entité
permanente avec une orientation curative et préventive et qui
pourrait devenir une unité de terrain pilote dans la lutte contre
les maladies parasitaires en Côte d’Ivoire.
Références
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