ARTICLE
Auteur(s) :, N Azandegbé1, Jean Testa2,*, M
Makoutodé3
1Direction de la Santé familiale, Ministère de la
Santé publique, 01 BP 882 Cotonou Bénin
2Département de l’information médicale, CNHU, BP 386,
Cotonou Bénin
3Institut régional de la santé publique Route des
Esclaves 01 BP 918 Cotonou Bénin
Afin de diminuer les importants taux de mortalité maternelle et
périnatale observés dans les pays en développement, la stratégie de
la maternité sans risque a été adoptée lors des conférences
régionales de Nairobi en 1987 et de Niamey en 1989.L’une des
approches développées pour la maternité sans risque a été
l’introduction, dans les maternités, du partogramme proposé par
l’Organisation mondiale de la santé (OMS), dans le but d’aider le
personnel de santé à mieux assurer la surveillance du travail
d’accouchement pour détecter précocement les anomalies du travail
et réagir à temps par des actions appropriées. Plusieurs études, en
particulier au Sénégal [1], au Burkina Faso [2], au Niger [3], en
Tanzanie [4], en Asie du Sud-Est [5, 6] ont montré l’impact positif
de l’utilisation du partogramme.Au Bénin, où le taux de mortalité
maternelle était estimé à 498 pour 100 000 naissances vivantes
(EDSB 1996), un partogramme adapté du modèle de l’OMS a été
introduit dans les maternités publiques urbaines et rurales du
Bénin en 1989. À la différence de celui de l’OMS, le partogramme
utilisé au Bénin ne renseigne pas sur les contractions utérines, la
descente de la tête, le pouls, la température et les urines de la
parturiente (( figure 1 )). Mais
comme depuis son introduction, aucune évaluation globale de
l’utilisation du partogramme n’a été menée, il nous a paru
intéressant de réaliser cette évaluation sur l’ensemble des
maternités du pays.
Cadre de l’étude
L’étude s’est déroulée au Bénin, pays d’Afrique au sud du Sahara,
situé sur la côte ouest, dans le golfe de Guinée. Il couvre une
superficie de 114 763 km2 et sa population était estimée
à 5 860 000 habitants en 19981.
Le système de santé présente une structure pyramidale
comportant, par ordre de référence depuis la périphérie jusqu’au
niveau central : l’unité villageoise de santé, le complexe
communal de santé, les centres de santé de sous-préfecture (CSSP)
et de circonscription urbaine (CSCU), les centres hospitaliers
départementaux et le centre national hospitalier et
universitaire.
Les CSCU et CSSP sont au nombre de 84, et comprennent au moins
un dispensaire et une maternité ; 24 d’entre eux sont dotés de
bloc opératoire et représentent le premier niveau de
référence-recours pour les urgences obstétricales.
Méthodologie et population étudiée
Durant la période allant du 1er octobre au 31 décembre 1998, nous
avons réalisé deux enquêtes :
- – une étude transversale exhaustive par questionnaire
envoyé par la poste à l’ensemble des responsables des 87 maternités
urbaines et rurales du secteur public du Bénin ;
- – une étude rétrospective sur dossier sur un
échantillonnage au demi, stratifié en zone urbaine et rurale ;
cet échantillonnage aléatoire a permis de sélectionner 11
maternités en zone urbaines et 31 maternités en zone rurale et a
porté sur 1 200 dossiers de parturientes.
Les critères d’inclusion étaient :
- – toutes les maternités publiques des CSPS et CSCU du
Bénin ;
- – les dossiers des femmes ayant accouché dans les
maternités sélectionnées entre le 1er octobre et le 31 décembre
1998 et qui étaient éligibles au partogramme (toute femme en
travail d’accouchement admise à la maternité à une dilatation
cervicale inférieure à 8 cm et ne présentant aucune complication
nécessitant une intervention obstétricale).
Ne rentraient pas dans cette étude les maternités du secteur
privé, des centres hospitaliers départementaux, du centre national
hospitalier universitaire et la maternité Lagune de Cotonou.
Les partogrammes ont été évalués par un gynécologue-obstétricien
après réalisation d’une grille d’analyse standardisée. Nous avons
apprécié la qualité de remplissage du partogramme à travers les
diverses informations qui doivent être relevées sur la fiche :
d’une part, les données administratives et, d’autre part, les
données concernant le déroulement de l’accouchement. Afin d’évaluer
la qualité du remplissage nous avons réalisé des scores.
- • Remplissage des données administratives
Les items concernés étaient la profession de la femme, son âge,
sa gestité et sa parité.
Nous avons attribué une note de 1 quand la donnée existait et 0
lorsqu’elle n’existait pas, ce qui a donné un score allant de 0 à
4.
- • Remplissage des données relatives au déroulement de
l’accouchement
Il s’agit de la date et l’heure d’admission, la date et l’heure
d’accouchement, les bruits du cœur fœtal et la dilatation cervicale
heure par heure. L’attribution d’une note de 1 ou de 0 en fonction
du remplissage ou non de la donnée a permis d’établir un score
variant de 0 à 6. Cependant, compte tenu de l’importance
particulière des bruits du cœur fœtal et de la dilatation du col
dans le processus de prise de décision reposant sur le partogramme,
le score était automatiquement nul lorsque l’une ou l’autre de ces
deux données fondamentales venait à manquer.
Résultats
Enquête transversale portant sur l’ensemble des maternités
Utilisation du partogramme dans les maternités
Sur les 87 maternités, 83 soit 95,4 % ont répondu au
questionnaire qui leur a été envoyé par la poste (22 en zone
urbaine et 61 en zone rurale). Les quatre maternités qui n’ont pas
répondu se trouvaient dans le département de l’Atacora situé dans
l’extrême nord-ouest du pays.
La quasi-totalité des maternités ont déclaré utiliser le
partogramme et le plus souvent sans interruption (( figure 2 )).
Des deux maternités qui n’utilisaient pas le partogramme, l’une
se trouvait en zone rurale et l’autre en zone urbaine. La cause
était due dans un cas à la non-disponibilité des fiches et dans
l’autre cas à la non-formation de la sage-femme.
Toutes les maternités où l’utilisation du partogramme a été
interrompue se trouvaient en zone rurale (18,3 % de ces
maternités). La durée de cette interruption a varié entre 5 et 42
jours et les causes retrouvées ont été la rupture de stock de
fiches dans 6 cas et le départ en congé de l’accoucheur qualifié
dans 5 cas. Le partogramme a été utilisé de façon régulière dans
92 % des maternités où travaillaient plusieurs accoucheuses,
contre 77,4 % des maternités où il n’y avait qu’un seul
agent.
Enquête rétrospective sur l’évaluation de l’utilisation du
partogramme chez les accouchées
Éligibilité au partogramme
Dans notre série de 1 200 dossiers, 914 soit 76,2 % des
parturientes étaient éligibles au partogramme. Parmi celles qui
n’étaient pas éligibles au partogramme, les raisons évoquées
étaient :
- – une complication obstétricale dans 17 % des
cas ;
- – une dilatation du col supérieure ou égale à 8 cm à
l’admission, dans 83 % des cas.
Taux d’utilisation du partogramme
Le taux d’utilisation du partogramme chez les parturientes
éligibles au partogramme était de 98 %.
Évaluation de la qualité de remplissage du partogramme
La ( figure 3 ) permet de
visualiser les résultats de la qualité du remplissage des données
administratives.
Les données administratives étaient entièrement relevées dans
moins d’un dossier sur cinq et dans près de la moitié des cas,
seulement deux données sur quatre étaient fournies.
L’évaluation de la qualité du remplissage des données relatives
au déroulement de l’accouchement est représenté dans la ( figure 4 ).
Du fait du nombre important de données fondamentales non
marquées (48,5 % des données concernant les BDCF et 19,6 % des
données concernant la dilatation), on obtient un score nul dans la
moitié des cas. Moins de la moitié des partogrammes étaient
correctement remplis.
Pertinence des décisions prises par l’agent de santé à partir
du partogramme
Sur 894 dossiers exploitables, la ligne d’alerte a été franchie
dans 15,3 % des cas. Les décisions prises sont notées dans le
tableau 1( Tableau 1 ).
En rapportant les décisions prises par les accoucheuses
qualifiées aux directives nationales relatives à l’utilisation du
partogramme, les décisions prises, alors que la ligne d’alerte
n’était pas franchie, n’étaient pas correctes dans presque la
moitié des cas (48,2 %). Elles correspondent d’une part à
l’utilisation abusive d’antispasmodique et/ou d’ocytocique et
d’autre part à une rupture artificielle des membranes.
Lorsque la ligne d’alerte a été franchie une action a été
menée dans 86,7 % des cas. Il s’agissait principalement de
l’administration d’antispasmodique et de la rupture artificielle
des membranes, associée ou non à l’administration d’ocytocique. Les
cas où aucune action n’a été notifiée correspondent aux
évacuations. La césarienne a été faite dans 5,2 % des cas.
Quant à la ligne d’action, elle n’a été franchie que dans un
seul cas et l’accouchement a été réalisé par césarienne.
Tableau 1 Action menée en fonction de la ligne
d’alerte.Table 1. Alert line actions.
|
Ligne d’alerte non franchie (n = 759)
|
Ligne d’alerte franchie (n = 138)
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Rupture artificielle des membranes
|
387
|
(51,1 %)
|
84
|
(60,9 %)
|
|
Utilisation d’antispasmodique
|
309
|
(40,8 %)
|
93
|
(67,4 %)
|
|
Utilisation d’ocytocique
|
122
|
(16 %)
|
64
|
(46,4 %)
|
|
Évacuation
|
2
|
(0,3 %)
|
18
|
(13 %)
|
|
Césarienne
|
0
|
(0 %)
|
7
|
(5,2 %)
|
Discussion
Il est difficile d’apprécier l’impact réel de l’utilisation du
partogramme. Cependant, si l’on se réfère aux statistiques
officielles [7, 8], entre 1990 et 1998 le taux de mortalité
maternelle aurait évolué de 250 à 215 pour 100 000 naissances
vivantes et le taux de décès néonataux précoces de 13,1 à 12,8 pour
1 000. Notre étude pourrait expliquer le peu d’impact de
l’introduction du partogramme sur ces indicateurs.
Le taux d’utilisation du partogramme dans le système de santé
publique au Bénin est apparemment très satisfaisant puisque
98 % des maternités l’utilisent et que les périodes de rupture
de stock sont peu fréquentes et ne sont rencontrées qu’en zone
rurale très éloignée de la capitale. L’étude des dossiers des
parturientes confirme ce taux important d’utilisation.
Ces bons résultats doivent cependant être tempérés :
- • Premièrement, par le retard qu’accuse la femme en
travail d’accouchement à se présenter dans une maternité et par le
taux élevé d’accouchements à domicile.En effet, 20 % des
femmes ont été admises avec une dilatation supérieure ou égale à 8
cm et ne pouvaient plus bénéficier du partogramme et près de
30 % des accouchements attendus ont été effectués à domicile
en 1998 [8].
- • Deuxièmement, par les dysfonctionnements mis en
évidence dans la qualité du remplissage du partogramme et dans la
pertinence des décisions prises.
Dans notre série, près de la moitié des partogrammes réalisés
étaient mal remplis. Ces problèmes de remplissage correct du
partogramme avaient déjà été évoqués en 1981 par Lennox en
Papouasie Nouvelle Guinée [9]. Dans presque la moitié des cas, la
décision prise par l’agent de santé était erronée et concernait le
plus souvent l’utilisation abusive et intempestive d’ocytociques
alors que la ligne d’alerte n’était pas franchie. Cette mauvaise
pratique engendre des dépenses inutiles pour les femmes, et surtout
elle peut entraîner des complications obstétricales (souffrance
fœtale, rupture utérine). Cette « surprescription
médicale » et ses effets négatifs sont malheureusement
fréquemment rencontrés en Afrique [10] et ont déjà été rapportés au
Bénin à l’occasion d’une enquête multicentrique [11].
En revanche, lorsque la ligne d’alerte a été franchie, une
action a toujours été menée. Par rapport à l’enquête de Dujardin au
Sénégal [1], la ligne d’alerte a été plus souvent franchie dans
notre étude (15,3 % versus 9,8 %) et le taux
d’intervention a été près de 2 fois supérieur. Le taux de
césarienne au franchissement de la ligne d’alerte relevé dans notre
étude est assez proche de celui trouvé dans l’étude multicentrique
publiée par l’Organisation mondiale de la santé (5,4 %)
[5].
Conclusion
Au total, si le partogramme introduit dans le système sanitaire
public du Bénin est largement utilisé dans les maternités, de
nombreuses femmes n’en bénéficient pas du fait d’un recours tardif
à la maternité ou d’un accouchement à domicile.
La mauvaise qualité du remplissage du partogramme et le défaut
de pertinence des décisions précises (en particulier l’usage
d’ocytocique) imposent de mener d’une part des actions de
formation, de recyclage périodique, de supervision des agents de
santé et d’autre part de mettre en place un système d’évaluation
continue de la qualité d’utilisation du partogramme afin d’espérer
observer une diminution de la mortalité et morbidité maternelle et
infantile.
Références
1 Dujardin B, De Schampheleire I, Sene H,
Ndiaye F. Value of the alert and action lines on the
partogram. Lancet 1992 ; 339 : 1336-8.
2 Wacker J, Kyelem D, Bastert G, Utz B,
Lankoande J. Introduction of a simplified round partogram in
rural maternity units : Seno province, Burkina Faso,
West-Africa. Trop Doct 1998 ; 28 : 146-52.
3 De Groof D, Vangeenderhuysen C, Juncker T,
Favi RA. Impact of the introduction of a partogram on maternal
and perinatal mortality. Study performed in a maternity clinic in
Niameny, Niger. Ann Soc Belg Med Trop 1995 ; 75 :
321-30.
4 van Roosmalen J. Perinatal mortality in rural Tanzania.
Br J Obstet Gynaecol 1989 ; 96 : 827-34.
5 World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood.
Programme.World Health Organization partograph in management of
labour. Lancet 1994 ; 343 : 1399-404.
6 Lennox CE, Kwast BE, Farley TM. Breech labor on
the WHO partograph. L Int J Gynaecol Obstet 1998 ; 62 :
117-27.
7 Ministère de la santé publique. Service de la documentation et
de la recherche opérationnelle. Statistiques sanitaires.
Cotonou : Ministère de la santé publique, 1990 ; 90
p.
8 Ministère de la santé publique. Service de la documentation et
de la recherche opérationnelle. Statistiques sanitaires.
Cotonou : Ministère de la santé publique, 1998 ; 104
p.
9 Lennox CE. The cervicograph in labour management in the
Highland of Papua New Guinea. PNG Med J 1981 ; 24 :
286-93.
10 Dujardin B, Van Bazen H. L’initiative pour une
maternité sans risque : quelles perspectives. J Gyncol Obstet
Biol Reprod 1991 ; 20 : 397-405.
11 Dujardin B, Boutsen M, De Schampheleire I,
et al. Oxytocics in developing countries. L Int J Gynaecol
Obstet 1995 ; 50 : 243-51.
1 Deuxième recensement général de la
population et de l’habitation (février 1992).
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