ARTICLE
Auteur(s) : Papa Ndiaye1,3, Cheikh
Fall2, Abdoulaye Diedhiou2, Anta
Tal-Dia1,2, Oumar Diedhiou3
1 Service de médecine préventive et santé publique,
Faculté de médecine, de pharmacie et d’odontologie, Université
Cheikh Anta Diop, Dakar, Sénégal
<pndiaye@ised.sn; pndiaye@tulane.edu>
2 Institut de santé et développement (ISED), Université
Cheikh Anta Diop, Dakar, Sénégal
3 Service de gynécologie-obstétrique, Centre
hospitalier régional (CHR) de Ziguinchor, BP 7 Sénégal
Partout dans le monde, la sensibilisation sur les dangers liés aux
rejets toxiques des industries polluantes a longtemps masqué
l’importance des risques liés aux déchets biomédicaux (DBM) qui
n’en sont pas moins dignes d’une attention très particulière [1,
2]. Si les infections nosocomiales atteignent 5 à 10 % des
personnes hospitalisées en Europe, que penser alors de la situation
en Afrique de l’Ouest où les conditions de nettoiement au niveau
des services sanitaires sont très éloignées des normes d’hygiène et
de propreté [3, 4] ?
Au Sénégal, la gestion des DBM engage la seule responsabilité des
formations sanitaires qui ne disposent pas, la plupart du temps, de
plan de gestion adéquat pour assurer leur prise en charge correcte
[5, 6]. L’image qu’offre un bac à ordures dans la plupart des
formations sanitaires est celle d’un salmigondis où DBM et déchets
assimilables à des ordures ménagères forment un cocktail
particulièrement détonnant de matières infectées, toxiques et
putrides [6, 7]. Aussi, l’élimination de ces déchets dangereux fait
souvent recours à des méthodes expéditives telles que
l’enfouissement et le brûlage dans l’enceinte même des structures
sanitaires, sans respecter les normes d’hygiène et de salubrité [2,
6].
En 1992, à la demande de la mairie, une institution appelée
SENAGROL a estimé la quantité annuelle de déchets à
23 749 tonnes, dont 21 tonnes de DBM dans la ville
de Ziguinchor. Près de la moitié de cette quantité (48 %)
était produite par le seul Centre hospitalier régional (CHR) [7].
Le reste venant des autres établissements de soins (hôpital de
district, postes et cases de santé), cabinets médicaux, dentaires
et vétérinaires, pratiques d’automédication dans les foyers
(injections, produits pharmaceutiques, etc.). C’est dans ce
contexte qu’il nous a paru nécessaire d’analyser la gestion des DBM
au CHR de Ziguinchor en vue de proposer un programme pour réduire
les risques de contamination et améliorer l’état de santé
environnementale et des populations.
Cadre d’étude, matériel et méthode
Le Centre hospitalier régional (CHR) de Ziguinchor, cadre de
cette étude, disposait de 131 lits pour une population de plus
d’un million de personnes [8]. En effet, il constituait le centre
de référence ultime de toute la région et couvrait, au-delà de sa
zone de couverture géographique officielle, une partie de la région
administrative de Kolda et des zones frontalières de la Gambie et
de la Guinée Bissau. Il était encadré par la zone aéroportuaire non
habitée à l’est et au sud, et par les quartiers des HLM Néma au
nord et Lindiane à l’ouest. Les habitants de ces quartiers ne
pratiquaient pas de culture irriguée et bénéficiaient de l’eau
courante fournie par la société des eaux (SDE). Étendu sur
60 000 m2, il disposait de 65 % de
surface non bâtie avec assez de terrain vague du coté sud-est. Le
sol est essentiellement argileux, et la nappe phréatique
superficielle y est à 7,5 mètres en moyenne. Le personnel du
CHR était subdivisé en trois catégories. Le personnel
administratif comprenait un directeur, un intendant, un
contrôleur de gestion, un chef du bureau des entrées, et un
surveillant général. Le personnel médical et
paramédical comportait 8 médecins dont 2 coopérants
français, 7 techniciens supérieurs, 12 sages-femmes d’État, 3
anesthésistes, 14 infirmiers et infirmières d’État,
2 travailleurs sociaux et 6 agents sanitaires. Les
agents communautaires (payés par le comité de santé) regroupaient
1 standardiste, 3 secrétaires, 20 filles et garçons de salle,
4 lingères, 11 manœuvres, 5 brancardiers, 4 cuisiniers et
cuisinières, 11 gardiens, et 2 chauffeurs. Les services
du CHR étaient au nombre de 17 : 6 médico-chirurgicaux, 4
paramédicaux, et 7 annexes. Ils regroupaient 19 secteurs
qui se subdivisaient en 44 unités. Les DBM étaient produits par
12 secteurs sur 19, au niveau de 22 unités sur 44.
L’enquête a été menée du 1er au 15 mars 2000 au
niveau du CHR de Ziguinchor. Les paramètres objectifs de gestion
des DBM ont été retenus à partir d’une revue de la littérature. Ils
portaient sur l’organisation du CHR, la gestion pratique des DBM
(collecte, stockage, transport, élimination, protection) ainsi que
ses déterminants. Un formulaire de recueil de données a été élaboré
sur la base des paramètres ciblés, puis testé et corrigé. Les
données ont été recueillies lors d’entretiens non structurés avec
16 responsables (directeur du CHR, surveillant général, agent
de la sous-brigade d’hygiène, architecte des travaux du CHR et
12 majors de service) et 36 agents communautaires
(20 filles et garçons de salle, 11 manœuvres et
5 brancardiers) concernés par la manipulation des DBM. Elles
ont été complétées par des observations directes et par une
recherche documentaire sur archives (du CHR, de la région médicale
et de la mairie de la ville). Les informations recueillies ont été
discutées et synthétisées avant d’être saisies sur l’ordinateur.
Après avoir exposé nos résultats, nous présentons un programme de
gestion des DBM au CHR de Ziguinchor pour améliorer la santé de
l’environnement et, conséquemment, celle des populations.
Résultats
Au niveau du CHR, l’incinérateur a cessé de fonctionner depuis
1993 (photo 1). Les
problèmes liés à la gestion des DBM ont été observés à tous les
niveaux. Pendant la phase de collecte, il n’y avait pas
d’identification ni de tri. L’absence de catégorisation empêchait
toute quantification. Les poubelles étaient exposées à proximité
des bureaux ou des salles d’attente, le long des couloirs et dans
la cour. Le renversement accidentel d’une poubelle contenant des
déchets infectieux ou toxiques, présentait des risques pour les
patients, les visiteurs, et le personnel (photos 2, 3). Les manœuvres, à défaut de
porter les poubelles sur le dos ou la tête, utilisaient la table
roulante qui servait aussi à déposer les corps à la morgue. Les
déchets qui n’atterrissaient pas sur les dépôts sauvages
aboutissaient dans une fosse à ciel ouvert. Ils y étaient
périodiquement brûlés et les imbrûlés se superposaient en couches
stratifiées partiellement dégradées. Chaque fois qu’une fosse était
pleine, une autre était creusée à côté, et ainsi de suite (photos 4, 5). Les opérations de collecte,
de stockage et de transport se faisaient sans aucun moyen de
protection (gants, bottes, masques, tabliers, etc.). Le personnel
était en contact direct avec les DBM. Le matériel de collecte
(poubelles et corbeilles) était très insuffisant. L’inhalation de
gaz ou de poussières contenant des micro-organismes pathogènes
était permanent. Les blessures, notamment avec les rebuts de soins
piquants ou tranchants, très fréquentes, devenaient autant de
risques d’infection.
Parmi les facteurs de cette mauvaise gestion, le manque de moyens
financiers était le plus souvent évoqué. Il serait à la base du
manque de matériel et de l’insuffisance du personnel. Le manque de
formation des agents chargés du nettoiement expliquerait leur
ignorance des règles d’hygiène. Ils utilisaient ainsi la même
serpillière pour nettoyer des endroits aussi différents que
l’évier, la table d’accouchement, le couloir ou la salle
d’opération. L’inconscience du personnel, associée à l’habitude de
côtoyer ces déchets à risque serait à l’origine d’une certaine
banalisation du danger et finalement d’un relâchement, voire d’un
abandon pur et simple, des mesures sécuritaires de travail. Le
personnel chargé de la propreté, sous-payé et peu considéré, avait
tendance à bâcler le travail. Il préférait participer à d’autres
tâches considérées comme plus valorisantes. Aucune responsabilité
n’a jamais été clairement définie en ce qui concerne le traitement
des DBM, non standardisé par manque de programme (photo 6).
Commentaires et discussion
Le choix de cette étude se justifie par le fait que la mauvaise
gestion des DBM constitue un véritable problème de santé par son
ampleur, sa gravité et sa vulnérabilité. L’ampleur du problème de
gestion des DBM est une préoccupation aussi bien pour les pays
développés que pour les pays en développement. La convention de
Bâle de 1989 sur « le contrôle des mouvements
transfrontières de déchets dangereux et leur élimination »
ainsi que les prescriptions du code de l’Hygiène prouvent aisément
la réalité des risques qu’ils font peser sur la santé humaine et
environnementale [1, 5]. La gravité du problème est liée aux
risques de contamination pour toutes les personnes fréquentant le
CHR : malades, visiteurs, et personnels, particulièrement les
préposés à la manipulation des DBM. Tout cela, en plus de
l’insuffisance du nettoyage de l’espace et des corps, et de la
mauvaise gestion des DBM liquides qui suivent les eaux usées et
vannes, est à l’origine des infections nosocomiales qui, non
seulement sont coûteuses pour la collectivité, mais ont
dangereusement tendance à se propager de façon épidémique dans
l’ensemble des services de soins [3, 4, 9]. La vulnérabilité du
problème tient au fait que les risques liés aux DBM sont
fortement réductibles grâce à une bonne planification de leur
gestion. Ainsi, la mise en œuvre d’un programme de gestion des DBM
permettrait d’améliorer l’état de la santé environnementale et des
individus. L’application technique de ce programme est possible car
les ressources matérielles et la technologie existent et sont
accessibles. Une planification adéquate réduit les coûts en les
rationalisant, ce qui rend le programme financièrement accessible,
donc pérenne [10]. D’où la nécessité de définir des orientations
claires respectant les différentes étapes de la gestion des
DBM au niveau du CHR de Ziguinchor.
L’utilisation systématique de matériel de protection, tel que
gants de ménage en caoutchouc, pinces, tabliers en plastique et
masques (cache-nez), doit être obligatoire pour le personnel chargé
du ménage et de l’évacuation des DBM [6, 11, 12].
La décontamination doit être systématique pour tous les objets
usagés. Le contact avec une solution chlorée à 0,5 % pendant
10 minutes les rend moins dangereux lors de la manipulation
[6, 11, 12].
La récupération et la valorisation permettent de réduire la
quantité des DBM. Tous les objets recelant une utilité dans les
activités de soins (gants, sondes, drains, etc.) ou pouvant être
utilisés à d’autres fins (conteneurs en verre ou en PVC) doivent
être récupérés après décontamination et/ou stérilisation [6,
11].
L’identification et le tri à la source permettent de séparer les
déchets restants en déchets biomédicaux et en déchets assimilables
à des ordures ménagères. Un tri minimal nécessite au moins la
présence d’une bassine et d’une corbeille dans chaque unité, et de
deux grandes poubelles dans chaque secteur de soins : une de
couleur rouge pour recevoir les déchets à risque dans leur
totalité, une autre de couleur différente pour recevoir les ordures
ménagères [11].
L’entreposage ou le stockage des déchets à risque doivent être
faits dans des conditions spéciales qui diffèrent nettement de
celles des déchets de type ménager [13]. Les déchets piquants ou
tranchants sont mis dans des conteneurs rigides jusqu’à l’étape
finale d’élimination [6, 11].
Les poubelles contenant les déchets à risque doivent être
entreposées dans des lieux isolés, exclusivement réservés à cet
usage, interdits d’accès à toute personne étrangère au service et
fermés jusqu’à l’étape d’élimination. Après chaque vidange, elles
doivent être nettoyées et décontaminées avec de l’eau de javel et
refermées [7, 11].
Le transport des poubelles doit se faire sous haute sécurité, du
lieu d’entreposage vers le lieu d’élimination, à l’aide de chariots
alvéolés. Ces chariots pourraient être fabriqués à peu de frais
grâce à l’artisanat local. Le circuit doit être éloigné des zones
fréquentées par les patients et les visiteurs [6, 11].
L’élimination des DBM, quelle qu’en soit la forme, comporte des
dangers potentiels de dégradation de l’environnement.
Le déversement est le fait des partisans du moindre effort. Loin
d’annuler les risques de contamination, il ne fait que transférer
les effets néfastes du problème [7].
Le brûlage, tel qu’il est pratiqué actuellement au CHR de
Ziguinchor, comporte des risques de pollution de l’air, du fait des
émanations de substances hautement toxiques ou cancérigènes
(métaux lourds, gaz nocifs, particules de substances
organochlorées). Celles-ci créent un phénomène de bio-accumulation
au niveau des graisses des mammifères supérieurs (dont les hommes)
qui les conduit à l’empoisonnement. Il sera ainsi fortement
déconseillé de brûler des déchets à l’air libre, car, l’on ne sait
jamais exactement ce que l’on brûle [7].
L’incinération est la pratique recommandée par les normes
internationales de gestion des DBM à cause de son efficacité.
Cependant, le fonctionnement inadéquat des incinérateurs est
assimilable à un vulgaire brûlage et n’en comporte pas moins des
risques de pollution. De plus, l’acquisition, le fonctionnement et
la maintenance d’un tel ouvrage ont un coût trop lourd pour le CHR.
Ainsi, il ne servirait à rien de recommander des techniques de
traitement sophistiquées dont la mise en œuvre resterait en dehors
des possibilités du CHR [6].
Autrement dit, la meilleure solution pour l’élimination des DBM
dans le contexte du CHR demeure, à notre avis, l’enfouissement
sanitaire, procédé couramment utilisé à l’intérieur des
établissements de santé [6, 7]. La pollution se révèle
particulièrement préoccupante lorsque les zones d’habitation qui se
trouvent aux alentours comportent des puits servant à la
consommation des ménages. Ce n’est pas le cas du CHR de Ziguinchor
où les normes de réalisation sont réunies [7]. Le sol,
essentiellement argileux, permet le creusement facile d’un trou de
5 m de profondeur et 3 de diamètre. La maçonnerie pourra
utiliser du béton armé de ciment afin d’assurer l’étanchéité de la
fosse. De telles mesures permettent de réduire consi-dérablement
les risques de pollution des sols et des eaux souterraines par les
phénomènes de percolation et de lixiviation. Dans le but d’empêcher
les animaux d’y pénétrer ou d’éventuels accidents, un mur de
protection d’1 mètre de hauteur, légèrement incliné vers
l’extérieur, sera édifié autour de la fosse. L’ouverture sera munie
d’un couvercle amovible en bois. Cette fosse pourrait servir à
l’élimination des DBM durant trois à cinq années. Une fois celle-ci
pleine, le mur de protection sera détruit et une dalle de ciment,
où sera signalée la présence souterraine de déchets dangereux,
servira à boucher hermétiquement la fosse. Dans l’attente de la
découverte d’un nouveau procédé d’élimination de ces déchets, le
contrôle régulier de l’eau des nappes phréatiques se fera
trimestriellement [6, 7].
Un programme de gestion des DBM est ainsi proposé dans le but de
contribuer à l’amélioration de la santé du personnel soignant et
des populations. L’objectif est de réduire les risques de
contamination des personnes et de l’environnement liés à la
mauvaise gestion des DBM. Les stratégies d’approche comprendront la
formation et l’information, la motivation, l’équipement, la
supervision et l’évaluation. Les 19 activités à mener seront
réparties en deux phases : 10 avant le début du projet,
et 9 à partir du début du projet, comme présenté dans le tableau 1.
Tableau 1. Les 19 activités à
mener dans le cadre du programme annuel de gestion des déchets
biomédicaux au niveau du centre hospitalier régional de
Ziguinchor.
Table 1. List of the nineteen activities to be carried
out within the framework
of the annual biomedical waste management program at the Regional
Hospital Center of Ziguinchor.
| À partir du début du
projet |
| 1. Organiser une
réunion d’information et de sensibilisation |
11. Récupérer tous les objets
réutilisables |
| 2. Former tous
les agents du nettoiement à la manipulation des DBM |
12. Trier les déchets en DBM
(à risque) et en ordures ménagères |
| 3. Équiper tous
les agents de matériel de protection |
13. Décharger les ordures
ménagères dans les bacs chaque jour |
| 4. Doter chaque
unité de deux récipients de pré-collecte |
14. Vider les bacs pleins
deux fois par semaine |
| 5. Installer
deux bacs à ordures dans un endroit déterminé du CHR |
15. Stocker les DBM selon les
règles du programme |
| 6. Identifier
les sites spécifiques de stockage |
16. Transporter deux fois par
jour les DBM à l’aide de chariots alvéolés |
| 7. Doter chaque
unité productrice de DBM de deux grandes poubelles |
17. Déverser tous les DBM
dans la fosse d’enfouissement |
| 8. Équiper le
CHR de deux chariots alvéolés |
18. Superviser les agents une
fois par trimestre |
| 9. Élaborer des
indicateurs précis d’évaluation |
19. Évaluer le programme à la
fin de l’année d’exécution |
| 10. Construire
une fosse d’enfouissement étanche de 5 m sur 3 |
|
Les ressources humaines sont constituées de 52 personnes
(16 responsables d’unités de soins, 36 agents chargés de
la propreté). Les ressources matérielles comprennent 2 bacs à
ordures, 2 chariots alvéolés, 44 corbeilles, 22 bassines, 22
poubelles, 72 paires de gants, 72 masques, 36 tabliers, 88
balais-brosses, 88 pelles plastiques. L’acquisition des
ressources et l’exécution de l’ensemble des activités du programme
requiert un budget de 5 423 454 francs CFA (soit
8 267,46 euros) répartis entre la formation (22 %),
l’équipement (40 %), la construction de la fosse et le suivi
(38 %).
Les principales tâches seront réparties entre :
– le médecin de santé publique, responsable et coordonnateur
des activités ;
– les 16 responsables, qui s’occuperont de l’équipement et de
l’encadrement ;
– et les 36 agents, qui seront les exécutants du traitement
effectif des DBM.
La motivation sera psychologique (supervision, réunions,
évaluations, distinctions), et financière par la vente des produits
de récupération.
Le suivi des activités du programme, se fera essentiellement
par :
– trois supervisions trimestrielles au 3e,
6e et 9e mois ;
– et une évaluation à la fin du programme, après le 12e
mois.
L’impact du programme sera apprécié par la disparition des dépôts
sauvages et l’élimination effective de tous les DBM dans la fosse
d’enfouissement sanitaire du CHR de Ziguinchor.
Conclusion
La gestion anarchique des DBM au CHR de Ziguinchor fait subir à
l’environnement et à la population des risques importants de
contamination que l’on peut éviter. Pour résoudre cet épineux
problème, nous avons proposé un programme dont l’élaboration a tenu
compte des déterminants identifiés en vue de lui assurer le plus
grand succès dans sa mise en œuvre. L’acquisition, le
fonctionnement et la maintenance d’un équipement d’incinération
n’étant pas à la portée du CHR, l’enfouissement sanitaire a été
adopté comme mode d’élimination des DBM.
La mise en application des différentes étapes
exige l’adoption et le respect de certaines mesures
fondamentales, ainsi que l’effort soutenu du personnel disponible
appuyé par des ressources matérielles qu’il faut se donner la peine
de rechercher.
Ainsi programmée, la gestion des DBM peut être valablement
effective avec un budget de 5 423 454 FCFA
seulement, ce qui est insignifiant par rapport au but
poursuivi : l’amélioration de la santé du personnel de
santé et de la communauté n
Références
1. Mbengue MF. Déchets biomédicaux en Afrique de
l’Ouest : problèmes de gestion et esquisse de solutions.
Sl : Institut africain de gestion urbaine ; Programme de
gestion urbaine ; PNUD/CNUEH/Banque mondiale, Octobre
1999 ; 106 p.
2. Ndiaye C. Risques sanitaires liés à une mauvaise
gestion des déchets biomédicaux. Consultation locale sur la gestion
des déchets biomédicaux à Dakar (Sénégal), 30-31 Juillet 1998.
Sl : OMS, sd.
3. Circulaire DGS/VS/VS2-DH/EO1-N°17 du
19 avril 1995. La lutte contre les infections nosocomiales
dans les établissements de santé publics ou privés participant à
l’exécution du service public. BEH 1995 ; 28 :
125-7.
4. Le Coutour X, Gallet E, Noyer V, et al. Le
coût des infections nosocomiales. Agressologie 1989 ;
30 : 275-7.
5. Ministère de l’Environnement et de la Protection
de la Nature du Sénégal. Plan national de gestion des déchets
dangereux au Sénégal. Direction de l’Environnement et des
Établissements classés/MEPN, Dakar 1999 ; 39 p.
6. Halbwachs H. L’élimination des déchets solides
dans les établissements sanitaires de district. Forum Mondial de
la Santé 1994 ; 15 : 387-92.
7. Ndiaye P. Programme annuel de gestion des
déchets biomédicaux au centre hospitalier régional de
Ziguinchor. Mémoire CES Santé Publique, Institut de
Santé et Développement, UCAD-Dakar, 2000, No 8-510,
35 p.
8. Ministère de l’Économie, des Finances et du Plan
- Direction de la prévision et de la statistique. Enquête
démographique et de santé au Sénégal (EDS II). Dakar :
Division des statistiques démographiques, 1992/1993 :
133-40.
9. Marty N, Malavaud S, Gorecki N, et al.
Trois types de surveillance épidémiologique des infections
nosocomiales au CHU de Toulouse (Hôpitaux Rangueil et La Grave).
Med Mal Infect 1996 ; 26 : 624-33.
10. Fayomi B, Makoutode M, Soton A, Decker M.
Prévention des risques biologiques chez le personnel soignant
dans un pays en voie de développement. Communication.
4e Conférence internationale de la CIST sur la santé au
travail des travailleurs de la santé, Montréal-Canada,
28 septembre-1er octobre 1999.
11. Giroult E. Règles de gestion des déchets
hospitaliers (pour les pays en développement). Genève :
OMS/UEH/EOS 1996 ; 12 p.
12. Ministère de la Santé et de l’Action sociale du
Sénégal. Prévention des infections. Protocole des services de PF
au Sénégal. Sl : Programme national de planification
familiale/SNSR/MSAS, 1996 ; 135 p.
13. Faye PC. Évaluation du projet de collecte,
évacuation et traitement des ordures ménagères (CETOM). Mémoire
de génie sanitaire, CES de santé publique, Institut de santé et
développement, UCAD-Dakar, janvier 1997, 41 p.
|
Version imprimable
