Néphropathie diabétique : une étude épidémiologique fondée sur la protéinurie dans une population de diabétiques noirs africains à Cotonou, Bénin

ARTICLE

Le diabète sucré connaît dans les pays en développement une progression qui suscite une inquiétude légitime de la part des institutions internationales ayant en charge la santé des populations [1, 2]. En effet, la prise en charge correcte de cette affection fait appel à des moyens auxquels peuvent difficilement faire face les budgets de santé déjà maigres de ces pays. Or, on sait que, à défaut d'une prise en charge optimale, le diabète sucré expose à des complications à long terme qui font toute la gravité de la maladie.

L'une des complications les plus redoutables est la néphropathie diabétique qui reste une des principales causes de morbidité et de mortalité chez les diabétiques [3-7]. L'expression clinique la plus courante de la néphropathie diabétique est la protéinurie [8, 9] dont l'apparition s'accompagne d'une nette augmentation du risque cardio-vasculaire [3].

Au stade infraclinique de microalbuminurie, la néphropathie passe souvent inaperçue dans nos conditions de travail caractérisées par la non-disponibilité des techniques permettant de la mettre en évidence à ce stade. L'évolution naturelle de la néphropathie diabétique se fait le plus souvent vers l'insuffisance rénale terminale [10, 11]. Si, dans les pays développés, les techniques d'épuration extrarénale et la transplantation rénale permettent de réduire la mortalité des diabétiques en insuffisance rénale et d'améliorer leur qualité de vie, le coût excessif de ces techniques les rend peu accessibles aux populations des pays en développement. Les seules armes accessibles dans ces conditions restent alors la prise en charge optimale du diabète [12, 13] et de l'hypertension artérielle éventuellement associée [14], le dépistage et la prise en charge adéquate de la néphropathie à son début.

Il importe, par conséquent, de mieux connaître l'ampleur de cette complication.

L'objectif du présent travail est de déterminer, par l'étude de la protéinurie, la fréquence de la néphropathie dans une population de diabétiques à Cotonou et d'en étudier quelques aspects épidémiologiques.

Patients et méthode

La population étudiée est constituée de diabétiques adultes de type 1 et de type 2, sans distinction d'âge et de sexe, suivis dans notre consultation de diabétologie ou en hospitalisation dans le service de médecine interne au Centre national hospitalier et universitaire de Cotonou.

La protéinurie a été déterminée sur une collection d'urines de 24 heures. Les patients présentant d'autres causes de protéinurie ont été exclus de l'étude. L'âge et le sexe des patients, la durée du diabète et la glycémie ont été notés.

Résultats

Fréquence de la protéinurie

Au total, 152 diabétiques des deux sexes ont été inclus dans cette étude. Parmi eux, 43 présentent une protéinurie, soit une fréquence de 28 %.

Influence de l'âge et du sexe

L'âge moyen des patients est de 53,3 ans avec des extrêmes de 21 et 90 ans. La répartition selon l'âge et le sexe est résumée dans le tableau 1.

On dénombre 52 femmes, soit 34,2 %, et 100 hommes, soit 65,8 %.

L'âge moyen est de 52,3 ans pour les hommes et de 55,2 ans pour les femmes. La fréquence de la protéinurie est de 33 % chez les hommes et de 19 % chez les femmes. On peut aussi noter que la fréquence de la protéinurie est de 34 cas sur 111 (31 %) chez les sujets de moins de 60 ans et de 9 cas sur 42 (22 %) chez les sujets de 60 ans et plus comme cela apparaît sur la figure 1. Les sujets de 70 ans et plus présentent toutefois la fréquence la plus élevée de protéinurie (37,5 %).

Influence de la durée du diabète

Comme le montre le tableau 2, la fréquence de la protéinurie augmente avec la durée du diabète, passant de 19 %, lorsque le diabète est connu depuis au plus 5 ans, à 50 %, pour une durée de diabète de 11 à 15 ans, et à 69 %, lorsque le diabète est connu depuis 16 ans ou plus. Il faut noter aussi que plusieurs patients présentent déjà une protéinurie au début apparent de leur diabète puisqu'il y a une fréquence de 28 % chez les sujets dont la durée connue du diabète est inférieure à 1 an.

Influence de la glycémie

Le tableau 3 résume la répartition des patients suivant la glycémie.

On note que la fréquence de la protéinurie est élevée (36 %) chez les patients ayant une glycémie inférieure à 1,5 g/l alors qu'elle est de 26 % pour les glycémies supérieures à 3 g/l.

Influence du traitement

Au moment de l'étude, 19 patients sur 152 (12,5 %) sont traités par l'insuline et 133 patients (87,5 %) sont sous traitement oral.

La fréquence de la protéinurie est de 42 % (8 cas sur 19) chez les sujets traités à l'insuline et de 26,3 % chez les patients sous traitement oral (figure 2).

Commentaires

Cette étude menée sur la néphropathie diabétique à Cotonou révèle une fréquence de protéinurie de 28 %. Ce chiffre se situe dans la fourchette de ceux rapportés par Klein et al. [15]. En effet, ces auteurs retrouvent, dans une étude menée sur dix ans, une incidence de macroprotéinurie de 28 % chez les sujets dont le diabète a débuté après 30 ans. Leurs chiffres sont, en revanche, plus élevés lorsque le diabète a débuté après 30 ans (40 % chez les patients traités à l'insuline et 33 % chez ceux ne recevant pas d'insuline). Notre résultat est, en revanche, nettement supérieur à ceux d'autres auteurs africains puisque Kandjingu [16] rapporte une fréquence de néphropathie diabétique de 1,49 % à Kinshasa en 1985 et Levitt [17] une prévalence de protéinurie de 5,3 % à Cape Town en 1997. On retrouve, dans la présente étude, une fréquence élevée de protéinurie et, par conséquent, de néphropathie chez les sujets jeunes. Ceci laisse apparaître la perspective d'une longue évolution avec la possibilité d'aboutir à une insuffisance rénale terminale. La fréquence la plus élevée de protéinurie est toutefois retrouvée chez les sujets de 70 ans et plus. Klein et al. [18] font le même constat puisqu'ils rapportent une incidence plus élevée de macroprotéinurie chez les diabétiques de 70 ans et plus que chez ceux âgés de 30 à 49 ans.

Notre travail montre que la fréquence de protéinurie est plus élevée chez les hommes (33 %) que chez les femmes (19 %). Ces résultats sont conformes à ceux de Kofoed-Enevoldsen et al. [19] et de Klein et al. [15].

Pour Kofoed-Enevoldsen et al., par ailleurs, l'incidence de la protéinurie est basse au cours des 10 premières années de diabète et connaît un pic après une durée de diabète de 15 à 17 ans. Klein [18], de son côté, rapporte une incidence de protéinurie qui passe, d'une part, de 11,5 %, entre 0 et 4 ans de durée de diabète, à 38,2 %, lorsque la durée du diabète atteint ou dépasse 25 ans, chez les diabétiques traités à l'insuline et, d'autre part de 8,3 %, entre 0 et 4 ans de diabète, à 23,9 %, entre 15 ans et 19 ans de diabète, chez les sujets ne recevant pas d'insuline. Nos résultats sont concordants avec ceux de ces auteurs puisque, de notre travail, il ressort que la fréquence de protéinurie croît avec la durée du diabète. Nous avons toutefois retrouvé une protéinurie chez 28 % des patients ayant une durée connue de diabète de moins d'un an. Cela laisse entrevoir l'existence, chez ces patients, d'une longue période de diabète passée inaperçue comme nous l'avions déjà montré [20].

Il est maintenant bien établi que le mauvais équilibre chronique du diabète est le principal déterminant du développement de la néphropathie [21-24] et qu'un bon contrôle du diabète retarde son apparition ou sa progression [12, 13, 25, 26]. La présente étude révèle paradoxalement une fréquence élevée de protéinurie chez les patients ayant les glycémies les plus basses. Ceci pourrait s'expliquer par le fait que les diabétiques deviennent souvent plus motivés et plus compliants au traitement lorsque les complications apparaissent.

Par ailleurs, la glycémie déterminée de façon ponctuelle n'est pas le meilleur reflet de l'équilibre du diabète qui est mieux apprécié par la mesure de l'hémoglobine glyquée. Nos conditions de travail ne nous ont pas permis de réaliser une mesure systématique de l'hémoglobine glyquée chez nos patients. En dehors de l'hyperglycémie chronique, l'hypertension artérielle est bien connue comme facteur de risque favorisant le développement et l'aggravation de la néphropathie diabétique [27, 28]. Un contrôle optimal de la pression artérielle prévient ou ralentit le développement des lésions rénales dans le diabète de type 1 et dans le diabète de type 2 [14, 29]. À cet effet, l'action néphroprotectrice spécifique des inhibiteurs de l'enzyme de conversion a été démontrée [30]. Notre étude révèle également une fréquence plus élevée de protéinurie chez les patients traités par l'insuline comme l'ont signalé Klein et al.

CONCLUSION

La néphropathie diabétique apparaît comme une complication fréquente dans la population des diabétiques à Cotonou. Il s'agit d'une complication grave. Son évolution naturelle conduit, comme on le sait, à l'insuffisance rénale terminale dont la prise en charge adéquate reste financièrement inaccessible au béninois moyen.

Il importe donc d'œuvrer pour la mise en place, à travers les structures des soins de santé primaire, d'un réseau de prise en charge du diabète sucré avec pour objectifs un équilibre glycémique optimal au long cours et un traitement adapté de l'hypertension artérielle, seules armes de prévention plus facilement accessibles.

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