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Diagnostic de sécurité d’une entreprise brésilienne à partir de l’analyse des accidents du travail par la méthode de l’arbre des causes


Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé . Volume 8, Numéro 3, 227, Mai-Juin 1988, Notes méthodologiques

Summary  

Auteur(s) : Maria Cecília Pereira Binder, Denise Pham, Ildeberto Muniz de Almeida

Résumé : Cet article présente les résultats d’une étude portant sur un échantillon de 21 accidents du travail survenus dans une grande entreprise brésilienne de montage d’autobus. Tous les accidents avec arrêt de 15 jours ou plus, survenus pendant les deuxièmes semestres de 1992 (12 accidents) et 1993 (9 accidents), ont été analysés selon la méthode d’analyse des faits accidentels dite de l’arbre des causes, mise au point par l’INRS. Les facteurs spécifiques figurant sur les arbres des causes ont été ensuite synthétisés sous forme de facteurs plus généraux, appelés facteurs potentiels d’accident, afin d’aboutir à un diagnostic de sécurité de l’entreprise. Les arbres des causes ont révélé l’existence de 330 facteurs spécifiques d’accident (soit une moyenne de 15,71 facteurs par accident) : 54,24 % « variations » et 45,15 % « faits habituels ». Par rapport aux facteurs « matériel » et « milieu », ces résultats ont révélé une forte prédominance de « faits habituels », indiquant de mauvaises conditions de travail permanentes. À partir des arbres des causes, 75 facteurs potentiels d’accident ont été identifiés et une tentative de classement est présentée. L’analyse de l’ensemble des facteurs potentiels d’accident obtenus a indiqué la prédominance du facteur « improvisation », notamment au niveau organisationnel, qui peut être considéré comme un facteur déterminant pour toute une série d’autres situations accidentogènes détectées en aval. Le plus fréquent de ces facteurs concerne les dysfonctionnements relatifs au matériel. À partir du diagnostic de sécurité, les priorités de prévention qui en résultent sont présentées.

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