ARTICLE
Auteur(s) : Soliou
Badarou1, Yves
Coppieters2
1Zone sanitaire de Tchaourou 02 BP
684 Parakou Bénin
2École de santé publique Université
Libre-de-Bruxelles (ULB) Route de Lennik 808 CP 596 1070
Bruxelles Belgique
Article reçu le 16 Octobre 2008, accepté le 12 Janvier 2009
Depuis 1956, l’endosufan est un principe actif qui entre dans la
composition d’un grand nombre de pesticides [1]. Étant donné sa
polyvalence dans la lutte contre les insectes, il est largement
utilisé dans la culture du coton, bien connu pour sa sensibilité
aux parasites et prédateurs [1]. En dehors de ses applications pour
la culture de coton, l’endosulfan est aussi utilisé dans les
plantations de thé et de café ou dans les cultures maraîchères. Sa
large polyvalence contre un grand nombre d’insectes et d’acariens
comme insecticides de contact et d’ingestion lui vaut une mise en
œuvre universelle. Par ailleurs, ce produit est moins cher que les
autres sur le marché du fait que la protection de son brevet est
périmée. Cette situation justifie que ce produit soit disponible
surtout sur le marché ambulant dans beaucoup de pays africains en
général et au Bénin en particulier. Les premiers rapports sur
l’empoisonnement par le pesticide utilisé dans le traitement du
coton ont été édités en août et septembre 1999 [2, 3], et ont amené
le Conseil des ministres du Bénin, le 15 septembre 1999, à
autoriser une mission de recherche dans le Borgou et les
départements d’Atacora pour évaluer l’ampleur des intoxications.
Une étude réalisée en Afrique de l’Ouest, notamment au Bénin, de
janvier 2001 à juillet 2003 par le Pestizid Akctions-Netzwerk (PAN
UK) en coopération avec PAN Afrique et l’Organisation béninoise
pour la promotion de l’agriculture biologique (OBEPAB), a rapporté
347 cas d’intoxication à l’endosulfan, dont 53 décès, soit une
létalité de 15 % environ [1]. Bien que la zone sanitaire de
Tchaourou ne soit pas une zone de grande production cotonnière,
l’endosulfan est largement utilisé notamment pour la conservation
des vivres (céréales, cossettes d’ignames et bien d’autres). Dans
cette zone, outre le circuit de vente officiel, ce produit est
accessible dans la plupart des marchés de vente des aliments. En
dépit de la législation qui régit la vente et l’utilisation de ce
produit, il est vendu à grande échelle par des clandestins qui se
ravitailleraient auprès du Nigeria voisin.
Cette utilisation à grande échelle a bien évidement favorisé des
intoxications récurrentes dans la zone sanitaire. Cela nous a
conduit à mettre en place un système de notification et
d’organisation de la prise en charge des cas d’intoxication.
L’objectif de cette étude est d’évaluer le système de notification
des cas en vue d’une prise en charge précoce et d’analyser
l’implication de la communauté dans la gestion des cas
d’intoxications alimentaires dues aux pesticides.
Méthodologie
Type et lieu de l’étude
Il s’agit d’une étude d’observation descriptive qui s’est déroulée
de septembre 2007 à juillet 2008. Elle s’est tenue dans la zone
sanitaire de Tchaourou qui est l’une des 34 zones sanitaires du
Bénin, située au sud du département du Borgou (au nord-est du
Bénin) et limitée au nord par les communes de Parakou, N’Dali et
Péréré, au sud par la commune d’Ouesse, à l’est par la République
fédérale du Nigeria et à l’ouest par les communes de Bassila et de
Djougou. Elle couvre une superficie de
7 256 km2 pour une population estimée à 137
164 habitants [4], dont 68 805 femmes (50,2 %). Cette
population est repartie en 7 arrondissements et 36 villages et
quartiers de ville. Chacun des 7 arrondissements de Tchaourou
dispose d’un centre de santé, mais, compte tenu de l’étendue de la
zone sanitaire, des villages entiers sont encore à plus de
30 km d’un centre de santé. La population ciblée par
notre enquête est la population résidant dans la zone sanitaire de
Tchaourou au cours de la période d’enquête.
Axes méthodologiques
Quatre phases méthodologiques ont été nécessaires pour dépister et
prendre en charge les cas, tant sur le plan individuel que sur
celui de la communauté.
Mise en place d’un système de surveillance
Il s’agit d’un système de surveillance calqué sur celui des
maladies à déclaration hebdomadaire, avec, au centre, l’hôpital de
zone et, autour, des centres de santé périphériques. À cet effet,
des définitions de cas ont été élaborées afin de permettre aux
acteurs de santé des centres périphériques de donner l’alerte dès
les moindres signes. Les moyens de communications utilisés
sont le réseau aérien et les téléphones mobiles. Est considéré
comme cas suspect d’intoxication tout patient ayant présenté des
troubles digestifs ou neurologiques à la suite de la consommation
d’un aliment et résidant dans la zone sanitaire de Tchaourou. Est
considéré comme cas probable tout patient répondant à la définition
de cas suspect et chez qui l’investigation révèle une notion de
manipulation de pesticide, de traitement des ingrédients avec des
pesticides ou de partage d’un repas supposé contaminé par un
pesticide.
Le personnel de santé, ainsi que les acteurs de la communauté,
sont formés sur ces définitions et sont chargés de référer les cas
à l’hôpital et de les notifier. Devant tout cas suspect,
les acteurs communautaires consultent les centres de santé
qui, à leur tour, recherchent la probabilité d’une intoxication due
à l’endosulfan. Seuls les cas probables ont été comptabilisés dans
le cadre de cette étude. Aucun d’entre eux n’a pu être confirmé
biologiquement faute de laboratoire approprié. Les autres
acteurs de développement de la localité, notamment les agents de
sécurité et le centre de promotion sociale, ont été associés
régulièrement à travers un modèle collaboratif [5] qui permet de
mettre les moyens en commun chaque fois que le besoin se fait
sentir afin d’optimiser la qualité de la prise en charge.
Organisation de la prise en charge
Elle aborde tous les aspects de la prise en charge, dont :
- – la gratuité du transport des cas. À cet effet, une
collaboration entre les centres de santé, la police et la
gendarmerie permet d’assurer le transport dans un bref délai et dès
la première alerte des cas de la communauté vers les centres de
santé de commune et l’hôpital ;
- – la mise en place au niveau de l’hôpital des antidotes
de prise en charge (contrathion et atropine) ;
- – la mise en place d’un kit d’urgence au niveau de
l’hôpital de zone qui permet de prendre en charge les cas et
d’éviter les retards. Pour la suite du traitement, il existe un
fonds pour les indigents. Il permet par moment d’atténuer les
dépenses pour ceux qui ne peuvent pas les honorer.
Investigation des cas au niveau
de la communauté
Après chaque cas, parallèlement à la prise en charge, une équipe
multidisciplinaire est mise en place pour l’investigation de ce
cas. Cette équipe est constituée d’un médecin, d’un technicien en
action sociale, d’un représentant du centre de promotion agricole
et des représentants de la communauté. L’investigation a pour rôle
de confirmer l’intoxication, de rechercher d’autres cas et
d’organiser leur prise en charge, d’identifier l’aliment en cause,
le degré de parenté entre les cas, et de rechercher le produit
suspecté ainsi que le mode de contamination. Cette investigation
permet aussi d’identifier les causes de recours des populations à
l’endosulfan pour le traitement des denrées alimentaires.
Activités de sensibilisation
de la communauté
Il s’agit essentiellement d’entretiens de masse, de sensibilisation
sur les dangers que représente l’utilisation de l’endosulfan pour
la conservation des denrées alimentaires. Ces actions sont basées
sur les résultats obtenus lors de l’investigation. Il s’agit
essentiellement des campagnes de sensibilisation organisées en
direction des populations victimes.
Résultats
De mai 2007 à juillet 2008, ce système a permis de notifier 105 cas
dans la zone sanitaire de Tchaourou avec deux pics, notamment en
juillet et en novembre : 5 cas en mai, 13 en juillet, 9 en octobre,
50 en novembre, 8 en avril 2008 et 12 en juillet 2008.
La survenue de ces pics correspond à la période de récolte et
de conservation des tubercules. La majorité des victimes de
ces intoxications (60 %) est de sexe masculin. Toutes les tranches
d’âge ont été touchées au cours des épisodes. Sur les 105 cas
enregistrés, on note 9 décès correspondant à un taux de létalité de
9 %.
Les signes les plus souvent décrits sont de deux types, parfois
associés : des troubles digestifs de type nausées,
vomissements et diarrhées, et des manifestations neurologiques
comme des céphalées, des convulsions, de la torpeur et le coma.
Les cas ont bénéficié d’un transport gratuit pour ceux ayant
appelé l’hôpital ou un centre de santé. D’autres sont arrivés dans
les centres de santé par des moyens divers. Mais quel que soit le
moyen de transport auquel ils ont fait appel, la prise en charge
thérapeutique, y compris l’hospitalisation, a été gratuite. Cela a
été possible grâce aux fonds mis en place par l’État pour la prise
en charge des indigents. Cette stratégie a contribué à faciliter la
prise en charge rapide et efficace des cas.
Dans les différentes investigations faites jusqu’à ce jour, il
existe une constance : l’aliment en cause est l’igname dans 100 %
des cas. Dans le but de conserver les tubercules et de pouvoir les
vendre en période de soudure, les femmes, après la récolte des
ignames, les traitent en les trempant dans des solutions
d’endosulfan, puis elles sont séchées. Selon ces femmes, il
faudrait garder les tubercules pendant huit mois afin d’éviter les
effets néfastes de l’endosulfan sans tenir compte de l’effet de
rémanence du produit. Par ailleurs, les communautés ont rapporté
qu’afin d’éviter l’action des rongeurs, des raticides sont aussi
utilisés.
Malheureusement, ces ignames qui sont consommées sous diverses
formes, sont à l’origine de ces cas. Dans d’autres situations, ce
sont les flacons vides d’endosulfan qui ont servi à transvaser les
ingrédients entrant dans la préparation des aliments.
L’investigation révèle par ailleurs que la non-disponibilité du
produit recommandé pour la conservation des tubercules et surtout
le coût très abordable et la facilité d’acquisition sont à la base
du recours à l’endosulfan pour le traitement des tubercules. Par
ailleurs, selon les idées anciennes reçues des parents, les
populations pensent que l’effet de l’endosulfan disparaît après
huit mois de conservation.
Discussion
Ce système mis en place dans la zone sanitaire de Tchaourou a
permis de documenter l’ampleur que représentent les intoxications
dues à l’endosulfan, intoxications qui peuvent être considérées
aujourd’hui comme un problème important de santé publique. En
15 mois, la zone sanitaire a enregistré 105 cas probables pour
une létalité de 9 %. Cette létalité est légèrement en dessous de
celle retrouvée dans certaines études réalisées dans les
départements du Nord [1], où les premiers rapports sur
l’empoisonnement par les pesticides utilisés dans le traitement du
coton ont été notifiés. Depuis lors, la situation ne s’est pas
considérablement améliorée dans la région. Selon plusieurs auteurs,
ces « caisses de la mort » et ce type d’empoisonnement pourraient
être directement liés au processus de décision de l’utilisation de
pesticides dans la production africaine occidentale de coton [6].
Ainsi, le choix de l’endosulfan comme pesticide entrant
officiellement dans le traitement du coton, qui s’ajoute à la
perméabilité des frontières, facilite l’entrée du produit et sa
vente dans tous les marchés publics. Les populations peuvent
donc s’en procurer sans difficulté et l’utiliser à d’autres fins en
plus de l’usage habituel dans le cadre de la production cotonnière.
La mise en place du modèle collaboratif dans ce processus
d’optimisation de la qualité de la prise en charge a été un élément
déterminant de la référence rapide et de la prise en charge des
cas, toutes choses qui ont certainement contribué à la réduction de
la létalité par rapport à celle décrite dans d’autres études dans
les régions environnantes [7, 8]. Ainsi, plusieurs auteurs ont
reconnu la simplicité et l’impact de ce modèle dans la résolution
de plusieurs problèmes de santé. [9-11].
Si comme le montre cette étude, la majorité des sujets victimes
sont des hommes (60 %) et bien que cette proportion soit faible par
rapport à d’autres études, il convient de signaler que le sexe
masculin a toujours été le sexe majoritaire dans cette transmission
[12]. Ce constat soulève quelques interrogations. Serait-il
lié à la culture de la localité ? En effet, dans ces milieux
traditionnels, lorsque les femmes finissent la cuisine, les
premiers à être servis sont les hommes et les plus jeunes. On
remarque souvent que ce sont ces deux catégories de personnes qui
mangent plus facilement hors des foyers. Des études plus
poussées pourraient clarifier la relation potentielle entre le
sexe, l’âge et ces intoxications. Par ailleurs, bien que les hommes
aient été les principales victimes, il convient de signaler le rôle
dangereux que peut constituer l’intoxication, notamment des femmes
en âge de procréer. Il a été rapporté l’accumulation de
l’endosulfan, en particulier dans les tissus adipeux et, surtout,
le passage aisé au niveau du placenta et dans le lait maternel, ce
qui pourrait entraîner des intoxications des fœtus pour des femmes
éventuellement enceintes [13]. Face à cette double exposition de
l’enfant non seulement par voie placentaire, mais aussi par le lait
maternel [14], il est important de prendre des mesures hardies pour
pallier une contamination à la chaîne.
La prise en charge thérapeutique rapide, essentiellement
symptomatique (l’endosulfan ne disposant pas d’antidote), a permis
de juguler ces situations assez souvent et dans de meilleurs
délais, hormis les cas venus tardivement dans les structures
sanitaires. Mais si ce système a noté 105 cas au cours de la
période intéressée, il s’agit essentiellement des cas
d’intoxication pour lesquels les victimes ont présenté des signes
pouvant mettre leur vie en danger. Nous pensons que l’ampleur de
cette intoxication est probablement plus grande, car bien d’autres
personnes sont sans doute intoxiquées régulièrement, et comme elles
ne présentent pas de signes cliniques majeurs, elles ne consultent
pas de centre de santé pour une prise en charge médicale. Est-ce
qu’une prise en charge gratuite à 100 % est une bonne option ? Ne
serait-il pas préférable, tout en garantissant la précocité du
traitement, de les contraindre à payer le coût des soins et ne
considérer comme indigent que ceux n’ayant véritablement pas les
moyens. À cet effet, il existe dans la zone sanitaire des comités
d’identification des indigents qui pourraient être mis à
contribution pour faciliter cette opération.
En raison de la récurrence de ces intoxications dans la zone
sanitaire de Tchaourou, il est nécessaire, à moyen terme, que les
autorités compétentes en charge de la promotion agricole mettent à
la disposition des populations des produits adéquats à bons prix
pour la conservation des denrées alimentaires, surtout dans un
contexte de coût élevé de la vie et d’appel des autorités à
l’intensification des activités agricoles. Cette sensibilisation
des autorités pourrait accroître l’utilisation de ces produits et
aggraver une situation jusque-là précaire. Il est de plus
urgent que des textes de lois réglementant la vente de l’endosulfan
soient adoptés afin de réduire l’entrée de ce produit dans les
villages les plus reculés. Enfin, la commune de Tchaourou étant une
grande zone de production de produits vivriers et compte tenu du
contexte d’incitation des autorités à la grande production pour une
autosuffisance, il est urgent de passer à des stratégies plus
répressives afin de décourager les ventes illicites tout en
poursuivant les activités de sensibilisation de masse en faveur
d’une utilisation rationnelle de l’endosulfan. De façon plus
globale, il faudrait créer au niveau de la commune des banques de
céréales où chaque paysan qui produit en excès pourra déposer ses
vivres et les retirer quand il le souhaitera moyennant une
contribution. Cela permettra non seulement de garder les excès de
vivres en lieu sûr, conservés suivant des normes requises, mais
permettra aussi de réduire, voire de supprimer, ces cas
d’intoxication.
Remerciements et autres mentions
Conflit d’intérêt : aucun ; financement : aucun.
Références
1 PAN UK. Effects of pesticides on the health of cotton growing
families in West-Africa. Comic relief mid-term report.
London : PAN UK, 2003.
2 Atacora/Donga/intoxication alimentaire. Trois morts et 17
personnes hospitalisées à Bassil. Le Matinal, August 17, 1999.
3 Consommation de gombo intoxiqué à Banikoara et Gogounou.
Des victimes se font compter. Le Matinal, September 10,
1999.
4 Institut national de la statistique et de l’analyse économique
(Insae). Recensement général de la population et de l’habitat.
Direction des études démographiques, ministère chargé du Plan, de
la Prospective et du Développement. Cotonou : Insae, 2004.
5 Comité régional d’assurance de la qualité (CRAQ). Dynamique
régionale d’amélioration de la qualité. Agadir : ministère de
la Santé, 2002.
6 Amoah P, Drechsel P, Abaidoo RC, Ntow WJ.
Pesticide and pathogen contamination of vegetables in Ghana’s urban
markets. Arch Environ Contam Toxicol 2006 ; 50 : 1-6.
7 Badarou S, Coppieters Y. Modèle collaboratif et
détection des cas de paralysies flasques au Bénin. Santé Publique
(Bucur) 2008 ; 20 : 153-61.
8 Arevian M. The significance of a collaborative practice
model in delivering care to chronically ill patients: a case study
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Interprof Care 2005 ; 19 : 444-51.
9 Bevan H, Penny J, Layton A. Management issues
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patient waiting times. Clinician in Management 2000 ; 9 :
27-31.
10 Flamm B, Berwick DM, Kabcenell A. Reducing
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Collaborative. Birth 1998 ; 25 : 42-50.
11 Darko G, Acquaah SO. Levels of organochlorine
pesticides residues in dairy products in Kumasi, Ghana. Chemosphere
2008 ; 71 : 294-8.
12 Cerrillo I, Granada A, López-Espinosa MJ,
et al. Endosulfan and its metabolites in fertile women,
placenta, cord blood and human milk. Environ Res 2005 ;
1998 : 233-9.
13 Lopez-Espinosa MJ, Lopez-Navarrete E, Rivas A,
et al. Organochlorine pesticide exposure in children living in
southern Spain. Environ Res 2007 ; 106 : 1-6.
14 Araújo AC, Telles DL, Gorni R, Lima LL.
Endosulfan residues in Brazilian tomatoes and their impact on
public health and the environment. Bull Environ Contam Toxicol
1999 ; 62 : 671-6.
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