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Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé

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Émergence chez l’homme de fasciolose à Fasciola gigantica et de distomatose intestinale à Fasciolopsis buski au Laos Volume 18, numéro 3, juillet-août-septembre 2008

Auteur(s) : Thao Duong Quang1, Thanh Hai Duong2, Dominique Richard-Lenoble2, Peter Odermatt3, Keomanivanh Khammanivong3

1Service de maladies infectieuses Hôpital populaire 115 520, rue Nguyen-Tri-Phuong 10e arrondissement Ho-Chi-Minh-Ville Vietnam
2Service de parasitologie-mycologie et de médecine tropicale Faculté de médecine de Tours France
3Institut de la francophonie pour la médecine tropicale Vientiane République démocratique populaire de Laos

Les distomatoses sont très fréquentes en Asie du Sud-Est. La fasciolose devient aujourd’hui un problème important pour la santé publique, et la distomatose intestinale à Fasciolopsis buski n’existe quasiment qu’au Bengladesh, en Inde, au Taïwan, au Vietnam, en Thaïlande, au Cambodge. L’habitude gastronomique des habitants joue un rôle principal dans la contamination. L’aliment de base est le riz qui peut être consommé seul, sous forme de galettes, de vermicelles ou de gâteaux et accompagné de légume, de viande, de poisson ou d’oeufs. De nombreux plats sont à base de crustacés : les végétaux aquatiques qui abondent dans les rizières, les marécages sont consommés frais ; les poissons fermentés sont accompagnés de légume ; les crutacés et crevettes sont servis crus en salade avec de la papaye et de la menthe aquatique. Cela explique pourquoi l’opisthorchiose, la paragonimose, la fasciolose et la distomatose intestinale sévissent toute l’année, et presque exlusivement dans le Sud-Est asiatique (figure 1) [1-3].

Les fascioloses sont dues à Fasciola hepatica ou à Fasciola gigantica. C’est une maladie grave tant à la phase d’invasion qu’à la phase d’état. L’hémorragie, la thrombose veineuse extrahépatique, les localisations ectopiques (phase d’invasion) et la crise de colique hépatique, l’accès d’angiocholite et les poussées d’ictère (phase d’état) ont été décrits. On a démontré que les vers adultes peuvent vivre dans les canaux biliaires jusqu’à 10 ans [4] et entraîner des complications graves et irréversibles souvent comme la cirrhose, la sclérose des voies biliaires, l’abcès hépatique et le granulome nécrotique du foie. Certains ont évoqué la cancérisation éventuelle des légions hépatobiliaires [5-8].

Au Vietnam, on constate la fasciolose depuis 1978, et cette maladie se propage, aujourd’hui, dans la plupart des provinces au centre du pays. Il y a plus de 10 000 cas hospitalisés dans des hôpitaux du centre et à Ho-Chi-Minh-Ville jusqu’à ce jour [9-11]. On estime que cette distomatose hépatique se répand très rapidement dans les zones voisines. En Thaïlande, Kachintorn et al. ont rapporté les 17 premiers cas en 1987, et à partir de ce jour, beaucoup d’autres cas ont été signalés dans tout le pays, mais majoritairement au sud-est du pays (Nongkhai, Udon…) [6, 12-15].

F. buski est aussi de la famille de Fasciolidae. Il parasite normalement l’intestin grêle, et quand il est assez nombreux et abondant, il provoque des symptômes caractéristiques :

  • une diarrhée tenace avec des selles jaune clair d’odeur nauséabonde, renfermant des aliments non digérés ;
  • une douleur abdominale diffuse ou localisée à la région duodénale ;
  • une anémie parfois profonde ;
  • un ventre volumineux chez les enfants.

La dernière période de la maladie est caractérisée par des œdèmes accompagnant une anémie extrême. Le malade présente une ascite considérable. Les œdèmes s’étendent successivement aux organes génitaux, puis aux membres inférieurs et enfin aux bras, à la face et aux poumons. L’hôte habituel de F. buski est le porc. L’homme se contamine en ingérant un végétal contaminé cru (ou en cosommant l’eau contenant des métacercaires enkystées) [7]. Le mode de contamination et le cycle de développement de F. buski et de Fasciola sp sont identiques. La plupart des auteurs considèrent que F. buski sévit essentiellement en Chine, en Taïwan, en Inde et au Bangladesh avec plus de 10 millions de personnes infestées [16]. En Thaïlande, Wiwanikit et al., en 2002, ont signalé 7,1 % des habitants infestés par F. buski dans la région de Sawasdee, Udonthani [17]. Au Vietnam, le taux de la distomatose intestinale était de 0,08 % dans le delta du Mékong (Do Duong Thai, 1959), de 1,75 % à Hué (Ngo Chan et al., 1999) ([16] et Le et al. (2004)). Fasciolopsis est également présent au Laos et au Cambodge, où Waikagul et al. avaient signalé en 1991 une prévalence de 5 % chez l’homme à Pnom Penh [18]).

La conférence internationnale sur les distomatoses alimentaires en Asie, organisée par l’OMS en 2002 à Hanoï, Vietnam, a déclaré : « Les distomatoses alimentaires sévissent toute l’année et menacent gravement la santé des habitants dans les pays en voie de dévelopement du Sud-Est asiatique. Les distomatoses hépatiques et intestinales sont des causes importantes provoquant des troubles hépatobiliaires et intestinaux dans les pays du Mékong [8]. Les stratégies de prévention et de lutte contre les distomatoses alimentaires dans la région devraient être mises en place dès que possible ».

La fasciolose humaine n’a pas encore été constatée et décrite au Laos. Peut-être, on n’a pas attaché de l’importance au dépistage de ces maladies. Le contexte épidémiologique de la région nous amène à identifier l’importance de ces parasitoses alimentaires au Laos dans l’optique de contribuer à mieux compléter la description de la fasciolose et de la distomatose intestinale à F. buski en Asie du Sud-Est. Cette étude vise à clarifier :

  • l’agent causal ;
  • la prévalence ;
  • le rôle pathogène dans les troubles hépatobiliaires intestinaux ;
  • les point-clés sur la clinique, la parasitologie et la sérologie de la fasciolose et de la distomatose intestinale à F. buski au Laos.

Matériel et méthode

Pour la fasciolose, d’abord, nous devions identifier l’infestation et l’agent causal chez les bovidés. Pour faire cela, nous avons visité certains abattoirs importants dans deux grandes villes du Laos : Vientiane et Savannakhet. Nous avons examiné le foie des animaux abattus pour chercher et collecter des douves. Ces dernières ont été transportées au laboratoire du service de parasitologie-mycologie, médécine tropicale, faculté de médecine de Tours pour l’identification d’espèce en comparaison avec F. hepatica, fourni par l’Institut national de la recherche agronomique (Inra) de Nouzilly-Tours, France.

Lors d’une enquête effectuée sous la direction de l’IFMT sur les sujets ayant des manifestations hépatobiliaires et intestinales, des cas humains ont été detectés dans la province de Savannakhet (Khammanivong non publié).

Des cas humains ont été détectés dans une enquête sur les sujets ayant des manifestations hépatobiliaires et intestinales1. Nous avons fait l’examen de selles par la méthode de concentration d’œufs (technique de sédimentation) et effectué au minimum 3 lames par échantillon pour pouvoir mettre en évidence des œufs dans les selles. La détection des anticorps spécifiques antifascioliens reposait sur la technique d’électrosynérèse. Cette approche nous a permis de déceler des cas humains et aussi d’estimer, en partie, l’importance de la fasciolose et de distomatose intestinale dans les troubles hépatobiliaires et intestinaux des habitants.

Cent personnes de Dondokmay (où des cas humains avaient été détectés dans l’enquête précédente), village de la province de Savannakhet, ont été choisies de façon alléatoire par tirage au sort. La prévalence de chaque maladie a été identifiée dans une autre enquête systématique. Nous avons fait un prélèvement sanguin et de selles pour chercher des œufs des douves dans les selles (par la technique de sédimentation ; 3 lames par échantillon) et des anticorps spécifiques antifascioliens dans le sang (par l’électrosynérèse) de tous les sujets inclus à l’échantillon (ont été choisis de façon aléatoire et par tirage au sort de 100 villageois d’un village, où un nombre important de cas humains avait été décelé au cours d’une enquête systématique hospitalière précédente).

Enfin, nous avons noté certaines manifestations importantes des cas positifs (sur la clinique, la parasitologie et la sérologie) afin de remarquer des signes les plus fréquents qui contribuaient significativement au diagnostic clinique et sérologique de la maladie.

Résultats et discussion

Fasciolose vétérinaire au Laos

Aujourd’hui, on considère que la fasciolose est présente chez les animaux domestiques de presque tous les pays dans le monde [3]. Au Laos, il y a peu de données sur la fasciolose animale. En 2002, le Centre National de Vétérinaire du Laos a mené une enquête sur la fasciolose chez les bovidés vus à Vientiane et à Savannakhet et signalé que la prévalence chez les bovidés était en général de 45 % (l’examen de selles), dont la plupart étaient les buffles [19]. Nous avons récemment visité des abattoirs au Laos pour identifier et extraire des douves adultes et des œufs (figure 2). Le taux des bovidés infestés était en moyenne de 37 % (variant entre 17 et 57 %), dont plus de 90 % concernaient les buffles. Comparativement avec les pays voisins, la prévalence de la fasciolose animale au Laos était plus élevée qu’en Thaïlande (11,8 % selon Srihakim et Pholparh [14]) et au Vietnam (30,6 % d’après Le Huu Khuong et al. [20]). Les buffles étaient globalement majoritaires. Cela peut s’expliquer par le fait que sur le terrain, les buffles fréquentent les sites inondés plus souvent que les bœufs, ils ont l’habitude de s’immerger dans l’eau et de manger des herbes des rivières et des marécages.

Agent causal de la fasciolose au Laos

La distribution géographique de F. hepatica et de F. gigantica peut coïncider en Asie et en Afrique [3]. Dans notre étude, les observations de la morphologie et des caractères anatomiques des douves collectées, dans certaines régions du Laos, et de leurs œufs ont montré que F. gigantica était la seule espèce retrouvée responsable de la maladie vétérinaire dans ce pays. C’est la première fois que ce ver et leurs œufs ont été décrits au Laos (tableaux 1 et 2). Pour pouvoir identifier l’espèce en cause, nous l’avons comparé à F. hepatica, fourni par l’Institut national de la recherche agronomique, Nouzilly-Tours. Les différences entre les deux douves sont présentées dans le tableau 1. Notre description est concordante avec celle des douves décrites en Thaïlande par Srimuzipo et al. en 2000 [15] ; par Dangpraseut, et al. en 2001 [12] et au Vietnam par Le Thi Xuan et al. en 2001 [21]. La plupart des auteurs ont démontré que F. gigantica était un agent causal principal dans le Sud-Est asiatique. Nous pouvions donc avancer que F. gigantica était l’espèce des douves chez les animaux au Laos. Des techniques de biologie moléculaire devront permettre d’identifier plus précisément l’espèce des parasites dans les travaux ultérieurs.

Dans notre étude, les œufs trouvés dans les selles des villageois ressemblaient aux œufs observés dans la bile des animaux infestés. Leur longueur moyenne était un peu plus petite que celle des œufs dans la bile des animaux mais nettement plus grande que celle des œufs de F. hepatica (tableau 2 et figure 3). Nous pouvions avancer que l’agent causal de la fasciolose humaine au Laos était F. gigantica.

La plupart des auteurs considèrent que F. gigantica sévit majoritairement en Asie du Sud-Est, en Chine, en Inde, en Afrique et à Hawaii, tandis que F. hepatica existe habituellement en Europe, en Égypte, en Amérique, en Afrique du Sud-Est et en Australie [1, 3, 5, 22, 23]. En biologie moléculaire, on a démontré que l’agent causal au Vietnam était F. gigantica [11]. En Thaïlande, l’existence des deux espèces (F. gigantica et F. hepatica) a déjà été affirmée [13, 15].

Tableau 1 Description des douves.Table 1. Description of flukes.

Description

Douve du Laos

  • Douve de l’INRA
  • (Fasciola hepatica)


Morphologie

  • Taille en moyenne :
    • – Long : 5 cm (4-6 cm)
    • – Large : 1 cm (0,75-1,25 cm)
  • Taille du cône :
    • – Long : 3 mm (2,5-3,5 mm)
    • – Large : 2.5 mm (2-3 mm)
  • Forme : allongée, l’absence de l’élargissement en forme d’épaules, la partie la plus large située au milieu du corps, le prolongement conique antérieur moins évident


  • Taille en moyenne :
    • – Long : 2,75 cm (2-3,5 cm)
    • – Large : 0,75 cm (0,5-1 cm)
  • Taille du cône :
    • – Long : 2,5 mm (2-3 mm)
    • – Large : 2 mm (1,5-2,5 mm)
  • Forme : l’élargissement en forme d’épaules à la partie antérieure et l’extrémité postérieure obtuse, la partie la plus large située à la moitié antérieure du corps, le prolongement conique antérieur bien visible


Anatomie

La ventouse antérieure terminale petite arrondie ; la ventouse ventrale située à 4 mm de la précédente ; plus grande à l’ouverture triangulaire ; les ramifications intestinales internes assez nombreuses

La ventouse antérieure terminale petite arrondie ; la ventouse ventrale située à 3,5 mm de la précédente, plus grande à l’ouverture triangulaire, à base intérieure ; les ramifications intestinales internes moins nombreuses



Tableau 2 Description des œufs.Table 2. Description of fluke eggs.

Description

Œufs des douves du Laos

  • Œufs des douves de l’INRA
  • (Fasciola hepatica)


Œufs dans les selles des villageois

Taille

  • Long : 150 μm (140-160 μm)
  • Large : 90 μm (80-100 μm)


  • Long : 135 μm (130-140 μm)
  • Large : 80 μm (70-90 μm)


  • Long : 145 μm (130-160μm)
  • Large : 90 μm (75-105 μm)


Compositions

Un plus petit opercule, brun, les cellules intérieures non évidentes

Un grand opercule, brun, les cellules intérieures non évidentes

Un grand opercule, brun, les cellules intérieures non évidentes

Importance de la fasciolose au Laos

Devant la situation de la fasciolose animale, les conditions écologiques et les habitudes alimentaires et culinaires des habitants, nous avons envisagé de rechercher l’infestation chez l’homme. Nous avons commencé par une enquête sur les sujets présentant des manifestations hépatobiliaires et intestinales (signes cliniques fréquents de la fasciolose) dans la population. Bien entendu, ces symptômes pouvaient se manifester pour plusieurs autres maladies, et nous pouvions omettre des cas asymptomatiques (s’ils existent). En revanche, nous comptions, par cette enquête de terrain, étudier en partie le rôle pathogène de la fasciolose et de la distomatose intestinale dans les troubles hépatobiliaires et intestinaux. Notre étude a montré que le taux des personnes ayant des manifestations hépatobiliaires et intestinales dans 6 villages de la province de Savannakhet était de 2,4 % (jusqu’à 9,3 % dans le village de Bok). Ces chiffres préoccupants pouvaient s’expliquer en partie par la prévalence hors fasciolose des parasitoses hépatobiliaires et intestinales au Laos, généralement très élevée, en particulier pour l’opisthorchiose.

Dans les 6 villages de la province de Savannakhet, nous avons détecté 4 cas humains porteurs d’œufs de F. gigantica dans les selles, soit 1,7 %. Exceptionnellement, le village de Kadane en a compté 2 cas, soit 5 %. Nous avons mené dans ce village, pour la deuxième étape, une autre enquête systématique sur la prévalence de la fasciolose et tenter de mieux comprendre son éventuel rôle morbide dans la population. Dans le village de Kadane, nous avons trouvé 2 cas présentant des œufs de F. gigantica parmi 83 sujets choisis aléatoirement, soit 2,4 %. Ce taux était moins important que celui observé parmi les sujets ayant des manifestations hépatobiliaires et intestinales (5 %).

Dans notre étude, le taux des sujets ayant des manifestations hépatobiliaires et intestinales dans 6 villages et présentant des anticorps spécifiques antifascioliens était de 16,4 %. Dans le village de Kadane, nous avons constaté 9 cas porteurs d’anticorps spécifiques antifascioliens dans le sang parmi 65 échantillons de sérum, soit 13,8 %. Ce taux était plus élevé que le taux observé parmi les sujets ayant des signes hépatobiliaires et intestinaux dans ce même village (9,7 %).

Le premier problème d’interprétation bioclinique est le phénomène des œufs en transit. En effet, on consomme du foie de bovidés infestés ou on boit sa bile, et l’examen de selles peut devenir positif. Nous estimons que le nombre de cas d’œufs en transit dans cette étude est anecdotique, car la viande et le foie des bovidés coûtent cher et ne font pas partie du régime alimentaire habituel pour les repas quotidiens des villageois, en outre, au cours de l’interrogatoire, tous les villageois ont affirmé ne pas avoir mangé de foie de bovidés dans les semaines précédant les prélèvements. Afin de faciliter l’interprétation des résultats, nous avons demandé aux villageois d’éviter de manger de foie de bovidés au minimum 2 jours avant le prélèvement de selles.

Pour mettre en évidence et identifier des œufs, nous avons effectué une technique de sédimentation en vue de concentrer les œufs des parasites dans les selles. Nous avons examiné 3 lames pour chaque échantillon de selles et comparé les œufs reconnus à ceux observés dans la bile des animaux infestés au Laos. Ces morphologies comparées sont très intéressantes pour la connaissance d’espèce et l’origine de la fasciolose humaine. En revanche, le problème de faux-négatifs persiste :

  • le ver pond très peu d’œufs, car l’homme n’est pas son hôte habituel ;
  • les œufs ne sont pas présents à la phase d’invasion de la maladie ;
  • ils doivent passer dans les canaux biliaires avant d’arriver à l’intestin, par conséquent ils ne sont pas concentrés et descendent par vagues dans l’intestin.

Tout cela nous a laissé supposer que le nombre de cas était certainement sous-évalué. C’est la raison pour laquelle nous avons développé une recherche sérologique par électrosynérèse, technique de dépistage, surtout qualitative et qui permet, pour une étude ultérieure, de sélectionner les échantillons de patient suspect de fasciolase immunologique et de rapprocher les résultats immunologiques des méthodes diagnostiques parasitologiques et cliniques.

L’électrosynérèse gagne en spécificité en fonction de l’antigène utilisé (homologie, purification, fraction), et elle devient d’une spécificité importante lorsqu’une communauté anticorps-antigène est identifiable par rapport à un immun sérum de référence. Plusieurs travaux ont démontré l’avantage de l’utilisation des antigènes excrétés et sécrétés des douves adultes [24]. Ce type d’antigènes est actuellement très apprécié pour son excellente spécificité, par rapport aux antigènes totaux qui partagent des communautés antigéniques avec plusieurs autres distomatoses et parasitoses [7, 24]. Dans notre étude, nous avons utilisé les antigènes sécrétés et excrétés des douves (F. gigantica) collectées dans les abattoirs du Laos. Cette première étape nous a permis de montrer l’intérêt d’un tel antigène facilement obtenu sur place et nous encourageait à poursuivre sa validation par un travail complémentaire sur les réactions croisées entre F. gigantica, Opisthorchis viverrini et d’autres parasites.

Distomatose intestinale due à F. buski au Laos

Nous avons pu diagnostiquer la distomatose intestinale chez l’homme, due à F. buski au Laos. Le diagnostic de cette parasitose a été facilement confirmé par la mise en évidence des œufs du parasite dans les selles. L’importance de cette parasitose se traduit par deux chiffres préoccupants : 11,2 % dans le groupe ayant des troubles hépatobiliaires et intestinaux et 33,7 % dans la population. Nous supposions que Savannakhet pouvaient être une des zones d’endémie de la maladie.

Notre étude a montré que l’ampleur de la distomatose due à F. buski, dans un village au Laos, était plus importante que celle décrite dans d’autres pays asiatiques. Par exemple, en Thaïlande, Wiwanikit et al., en 2002, [17] ont rapporté seulement 7,1 % des habitants infestés par F. buski dans la région de Sawasdee, Udonthani. Au Vietnam, le taux de la distomatose intestinale était de de 1,75 % à Hué (Ngo Chan et al., 1999 [16]). F. buski sévit essentiellement en Chine, en Asie du Sud-Est et au Bangladesh avec plus de 10 millions de personnes infestées [16, 18]. Au Laos, le nombre des cas infestés par F. buski a pu être plus élevé : selon nos observations de terrain, l’élevage de porcs est artisanal. Les animaux laissés en liberté fréquentent des rizières, des marécages, où les villageois récoltent légumes et végétaux aquatiques constituant l’essentiel de leurs repas quotidiens. La distomatose intestinale due à F. buski peut entraîner à long terme des complications sévères sur l’état nutritionnel des enfants. Il est donc important de poursuivre des études épidémiologiques, biocliniques et thérapeutiques sur cette distomatose au Laos.

Manifestations cliniques

Pour tous les cas parasitologiquement positifs (F. gigantica et F. buski), les symptômes les plus fréquents que nous avons constatés consistaient en douleurs abdominales diffuses ou en douleurs épigastriques accompagnant des troubles digestifs comme la dyspepsie, la diarrhée… Les symptômes hépatobiliaires l’étaient moins. En effet, la douleur de l’hypocondre droit n’occupait que 5,6 % ; l’ictère 4,5 % ; l’hépatomégalie 2,2 % ; et nous ne pouvions distinguer lesquels de ces signes étaient liés à la fasciolose ou à la distomatose intestinale ou à d’autres parasitoses, surtout lorsque O. viverrini a apparu conjointement. Parmi les symptômes constatés, nous devions noter des éruptions cutanées (30 %). Ce signe n’est pas considéré normalement comme développement hépatobiliaire ou intestinal, mais il est assez fréquent au cours de l’infestation parasitaire en général. Nous devrons compléter par d’autres études plus larges sur le terrain, ainsi qu’à l’hôpital en associant la clinique, la biologie, la sérologie, la parasitologie et l’échographie et/ou le scanner des voies biliaires.

Conclusion

Nous avons systématiquement décelé la fasciolose et la distomatose intestinale à F. buski au Laos. Notre étude a montré que la prévalence de la fasciolose dans un village au Laos pouvait être de 2,4 % (l’examen de selles) à 13,8 % (le sérodiagnostic), et que son rôle dans les troubles hépatobiliaires et intestinaux pouvait varier de 1,7 à 16,4 %. L’agent causal de la fasciolose, chez les animaux et chez l’homme, était F. gigantica, conformément comme dans la plupart des pays d’Asie du Sud-Est. La prévalence de la distomatose intestinale à F. buski était de 33,7 %, et 11,2 % des sujets ayant des troubles hépatobiliaires et intestinaux éliminent des œufs de F. buski dans les selles. Le taux des villageois présentant des manifestations hépatobiliaires et intestinales dépasse 2 %. Parmi les sujets atteints persistait le risque de cas évoluant vers une angiocholécystite, une lithiase, une cirrhose ou un cancer du foie fréquemment reconnus à l’hôpital de Savannakhet. Nous avons détecté et décrit les premiers cas de fasciolose et de distomatose intestinale à F. buski au Laos. La bioclinique, l’immunosérologie et l’approche thérapeutique de la fasciolose et de la distomatose intestinale dans ce pays devraient être poursuivies et approfondies dans une étude systématique ultérieure.

Remerciements

Nous tenons à remercier le Pr Michel Strobel, directeur de l’Insitut de la Francophonie pour la Médecine Tropicale (IFMT), Vientiane, RDP Laos ; M. le chef du service de la santé et M. le directeur de l’hôpital provincial de Savannakhet ; le service de parasitologie-mycologie et de médecine tropicale, faculté de médecine de Tours, France ; l’Agence Universitaire de la Francophonie et l’Institut Nationnal de Recherche Agronomique de Nouzilly-Tours, France pour nous avoir aidé à achêver ce travail.