Illustrations
Figure 1
(a) Ambulocetus appelé « la baleine qui marche ». Son mode de vie amphibien représente une transition vers la vie marine des cétacés modernes, sa denture est de type mammifère. (b) Basilosaurus appelé « lézard royal ». C’est un mammifère marin cétacé archaïque et carnivore, sa denture est partiellement différenciée.
Figure 1
Figure 2
La découverte sur le site de Jebel Irhoud au Maroc de fossiles d’Homo sapiens primitifs repousse les origines de notre espèce à 300 000 ans. Reconstitution d’un crâne à partir de scans sur plusieurs fossiles originaux d’Homo sapiens (crédit photo: Philip Gunz, Mpi Eva Leipzig©).
Figure 2
Figure 3
Schémas des trois formes de dents rectangulaires (58 %), ovoïdes (21 %) et triangulaires (21 %). Les tangentes aux faces proximales montrent, pour les dents rectangulaires, des faces presque parallèles (2°) et, pour les deux autres, une divergence plus marquée (6° et 10°). La position du point de contact (*) dépend de cette divergence: plus elle est marquée et plus le point de contact est occlusal et inversement.
Figure 3
Figure 4
Photographie intra-buccale des incisives d’une jeune femme de 24 ans qui présente un espace noir entre 11 et 21. Le motif de la consultation est l’esthétique des bords libres de ces deux dents et ce triangle noir. Le parodonte est sain, sans perte osseuse, les faces mésiales sont très divergentes.
Figure 4
Figure 5
L’effet iatrogène au niveau des gencives est particulièrement marqué au niveau mandibulaire, où la fragilité préexistante de début de traitement associée à la version vestibulaire des incisives particulièrement triangulaires a abouti à une perte de papille ainsi qu’à des déhiscences gingivales. La prise en compte de la forme des dents aurait pu conduire à un résultat beaucoup plus équilibré.
Figure 5
Figure 6
Schéma d’un alignement dentaire d’incisives aux faces divergentes (triangulaires). L’alignement entraîne une augmentation de la distance inter-radiculaire (DIR) et une migration du point de contact vers l’occlusal qui l’éloigne de la crête osseuse (augmentation de la distance crête osseuse - point de contact, DPC). Ces deux paramètres sont majeurs pour Kolte37 pour la présence des papilles. D’où l’effet iatrogène observé quand la forme des dents est triangulaire ou ovoïde avec un indice des faces proximales divergentes.
Figure 6
Figure 7
Compensation des incisives latérales maxillaires en grain de riz par collage de facettes céramiques chez une jeune femme de 24 ans (cas M. Perard et O. Sorel, CHU Rennes).
Figure 7
Figure 8
Sourire d’une jeune femme avant (a) et après (b) traitement. La correction orthodontique est parfaitement réalisée sans aucune répercussion négative sur le parodonte. L’alignement de ces dents typiquement rectangulaires n’était pas à risque: les points de contacts sont situés au tiers supérieur des couronnes et les papilles sont bien en place (cas A. Marinetti, Paris).
Figure 8
Figure 9
La réduction amélaire du tiers supérieur des faces proximales mésiales de 11 et 21 a permis une fermeture naturelle de l’espace ainsi créé. Le triangle noir a disparu avec la migration apicale du point de contact. Les faces proximales sont, en fin de traitement, pratiquement parallèles.
Figure 9
Figure 10
La sévérité de l’encombrement n’influence pas l’indice d’ouverture des embrasures (Cho). On retrouve un même taux de « triangles noirs » pour un encombrement inférieur à 4 mm comme pour un encombrement de 4 à 8 mm. Quand l’encombrement est supé-rieur à 8 mm, l’occurrence des « triangles noirs » n’augmente que de 7 %. Mais si l’on aligne des dents encombrées, on provoque l’apparition de triangles noirs de plus de 40 % (Kokich36). Pour limiter ou éviter ces effets, la RAP est d’un grand secours car elle permet de contrôler la position verticale du point de contact, ainsi que la distance inter-radiculaire. Plus les faces proximales sont divergentes (formes triangulaires et ovoïdes), plus la RAP est indiquée; le contrôle de la faisabilité doit prendre en compte la divergence des faces proximales, la forme des dents, leurs dimensions et leurs proportions.
Figure 10
Figure 11
Photographie intrabuccale de face et occlusale des incisives (a) avant et (b) après traitement. L’amélioration concomitante de l’alignement dentaire et de l’état parodontal est ici remarquable. Elle est due aux soins parodontaux pratiqués avant l’orthodontie d’une part - guérison de l’inflammation gingivale, greffe de conjonctif enfoui au niveau de 42-43, enseignement des techniques de brossage - et, d’autre part, à la conception du plan de traitement qui a intégré la notion de maîtrise des formes par RAP.
Figure 11
Figure 12
Photographies intra-buccales de face et en vue occlusale de la partie antérieure de l’arcade mandibulaire (cas B. Goni et O. Sorel, CHU Rennes). (a) Après traitement d’une parodontite agressive, la patiente souhaite une correction des déplacements secondaires incisifs. (b) Après la prise en charge orthodontique, la fermeture des espaces est accentuée par une RAP entre chaque espace de canine à canine. Entre 31 et 41, un meulage de 0,3 mm par face mésiale a été pratiqué. Il ne nous a pas semblé opportun de poursuivre la réduction amélaire au risque d’avoir des dents trop étroites, disgracieuses et de provoquer des effets indésirables (perte de vitalité, DDD) [65] . Ici, le problème majeur est la perte osseuse. La limite de la RAP est atteinte. (c) 20 mois après la pose de la contention et une greffe épithéliale enfouie.
Figure 12
Figure 13
L’expansion alvéolaire des arcades est une technique orthodontique qui est relativement simple, mais qui présente des risques notamment d’affaiblissement des structures parodontales et de récidive. La RAP élimine une quantité d’émail non négligeable et peut être mal exécutée, entraînant un effet iatrogène irréversible. L’extraction d’une incisive introduit un espace potentiellement source de déséquilibre de l’harmonie dento-dentaire. L’extraction de prémolaires permet un gain de place localisé important induisant un traitement orthodontique de la répartition de cet espace long. La distraction osseuse est une technique chirurgicale qui, quand elle est indiquée, peut sembler lourde face aux autres techniques pour traiter un encombrement.
Figure 13
Figure 14
Photographies exobuccales de début de traitement. La patiente de 28 ans consulte, gênée par ses malpositions dentaires. L’examen de face met en évidence une légère asymétrie. Le sourire, qu’il soit naturel ou forcé, révèle deux éléments: un encombrement aux deux arcades et une non-concordance des médianes inter-incisives.
Figure 14
Figure 15
Photographies endobuccales, de début de traitement, montrant une classe I d’Angle, un encombrement aux deux arcades et une non-concordance des médianes inter-incisives. Les deux arcades sont de forme parabolique. Le parodonte est fin, à risque.
Figure 15
Figure 16
Plan de stripping mandibulaire. La quantité de RAP nécessaire est importante. Il faut la répartir sur l’ensemble de l’arcade.
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Figure 17
(a) Photographie endobuccale de l’arcade maxillaire collée de 12 à 22. L’arc en place est un 012 Niti. Le stripping a été réalisé là où l’alignement permet de pratiquer une RAP contrôlée. Au niveau de la 21, le stripping sera pratiqué quand les conditions anatomiques seront favorables. (b) Photographie endobuccale de l’arcade mandibulaire collée de 34 à 44. L’arc en place est un 012 Niti. À noter que la 43 n’est pas prise en charge par l’arc orthodontique; elle aurait pu ne pas être collée dans un premier temps. Elle l’a été car il était plus cohérent de le faire dans le cadre d’un collage indirect. Un ressort Niti faiblement activé entre 44 et 42 permet de maintenir l’espace, voire de légèrement l’augmenter en profitant des espaces de stripping. (c-e) Photographies endobuccales de l’arcade maxillaire. Le stripping doit respecter l’anatomie des faces proximales, ce qui préserve l’esthétique du sourire au cours du traitement et après.
Figure 17
Figure 18
Photographies endobuccales après traitement. On peut noter le bon alignement dentaire, ainsi que celui des médianes inter-incisives maxillaire et mandibulaire.
Figure 18
Figure 19
Radiographies panoramiques dentaires et photographies endobuccales des arcades mandibulaire et maxillaire avant traitement (janvier 2013) et après traitement (décembre 2013).
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Figure 20
Photographie exobuccale après traitement.
Figure 20
Figure 21
Photographies avant traitement. La motivation du patient est une amélioration esthétique de son occlusion. L’inversé antérieur le gène, ainsi que le manque d’alignement. On note la présence de récessions gingivales. Le patient est suivi en parodontologie; le parodonte est sain, l’hygiène est bien contrôlée même si elle reste perfectible. Le plan de traitement prévoyait une RAP à la mandibule et un alignement maxillaire afin de compenser les malpositions.
Figure 21
Figure 22
Photographies intrabuccales des incisives maxillaires. (a) Avant traitement, la forme est triangulaire avec des faces proximales typiquement divergentes et des axes dentaires convergents en apical. (b) L’alignement et la correction des axes ont augmenté la diver-gence des faces proximales entre 11 et 21 et généré un triangle noir disgracieux.
Figure 22
Figure 23
Photographies intrabuccales des incisives maxillaires après réduction amélaire proximale. La RAP a été prescrite afin de réduire les triangles noirs disgracieux apparus après l’alignement (iatrogène).
Figure 23
Figure 24
Le résultat de fin de traitement permet de constater l’harmonie des formes dentaires, la bonne santé gingivale, même si le parodonte reste fragile et la présence des papilles en particulier. Le patient est satisfait par les résultats obtenus.
Figure 24
Figure 25
Patiente de 35 ans venue consulter, adressée par son dentiste, pour améliorer son sourire avant la reprise des soins de prothèse.
Figure 25
Figure 26
L’observation des dents permet d’appréhender leurs formes, ainsi que la prise en compte de la divergence des faces proximales. Le set-up de l’alignement (sans RAP) permet de pronostiquer les effets iatrogènes au niveau inter-proximal.
Figure 26
Figure 27
La silhouette des incisives est dessinée dans un premier temps (contour noir) puis redessinée afin de redéfinir un nouveau contour (contour blanc). Les deux silhouettes sont superposées afin de visualiser la quantité de tissu amélaire à éliminer. La proportion initiale est de 79 % du fait de la récession gingivale; cela correspond à une dent qui paraît longue. Une RAP seule aggraverait l’impression de dent longue (75 %). En régularisant le bord libre irrégulier (-0,5 mm), on limite cet effet en conservant les proportions initiales.
Figure 27
Figure 28
30 juin 2016. (a-c) Deuxième phase de stripping au maxillaire; elle permet d’affiner les formes au niveau des espaces déjà strippés. Au niveau de l’espace entre 11 et 21, une lame oscillante permet une réduction contrôlée de 0,3 mm. (d) À ce niveau, le polissage se fait avec une bande à polir. (e) La vue occlusale montre des progrès rapides.
Figure 28
Figure 29
(a) Sur cette photographie intrabuccale de face des incisives maxillaires, l’agencement des dents respecte les critères d’équilibre établis par Fradeani22. L’harmonie qui se dégage est due en premier lieu au respect de la symétrie frontale. (b) On note, sur la superposition de la 11 avec le dessin du projet initial, une presque parfaite coïncidence.
Figure 29
Figure 30
Photographies exobuccales et endobuccales de début de traitement. La patiente de 27 ans souhaite une amélioration de son sourire. L’examen de la face met en évidence une harmonie de forme et de proportion. Elle présente une classe I d’Angle, un encombrement important à l’arcade mandibulaire et moindre au maxillaire et une déviation des médianes inter-incisives marquée.
Figure 30
Figure 31
Le dessin de la forme de la 11 permet de s’imprégner de ses caractéristiques. Le dessin de la nouvelle forme permet de visualiser le nouveau contour et de percevoir les modifications des proportions. La comparaison des formes permet de visualiser la zone où s’applique le meulage.
Figure 31
Figure 32
Les dessins des nouvelles formes permettent de visualiser les objectifs de traitement. Ce mini smile-design peut être présenté au patient afin qu’il comprenne les objectifs de la RAP sans lui montrer une image magnifiée par la magie informatique.
Figure 32
Figure 33
Le plan de stripping, compte tenu de l’importance des malpositions, est effectué en plusieurs phases de traitement qui accompagnent les progrès de l’alignement dentaire. Les traits verts représentent la première phase de RAP, les bleus la deuxième et les oranges la dernière.
Figure 33
Figure 34
(a) Après 7 mois, la canine est intégrée à l’arcade. (b) La superposition des modèles numériques objective les mouvements dentaires: la superposition numérique des arcades montre une expansion modérée du secteur 4, la canine a reculé d’1,6 mm, ce qui correspond au 1,8 mm de stripping latéral, la 42 en position linguale initialement a avancé, la 41 a très légèrement reculé, la 31 a très légèrement avancé, la 32 a reculé et le secteur 3 n’a que très peu bougé. Les objectifs de traitement ont été respectés.
Figure 34
Figure 35
(a) Dessin de la silhouette de la 22, (b) visualisation du croissant d’émail éliminé pour établir la nouvelle forme. Cette démarche prospective permet de visualiser les objectifs de traitement. Une fois validé, ce projet doit être réalisé, ce qui nous implique manuellement dans la mise en œuvre. C’est pourquoi il est si important de l’avoir bien prémédité. (c) Superposition de la forme pré-dessinée avec la réalité clinique. La concordance quasi parfaite correspond à une démarche précise et calibrée.
Figure 35
Figure 36
Les photographies intrabuccales en contention orthodontique montrent une restructuration des formes dentaires harmonieuse. On remarque aussi la bonne santé parodontale, notamment au niveau des papilles proximales de 42.
Figure 36
Figure 37
La symétrie des largeurs et des axes dentaires contribue grandement à l’harmonie de l’arcade maxillaire.
Figure 37
Figure 38
Le sourire de la patiente est équilibré. La restructuration de la forme des dents transforme la forme triangulaire initiale - la moins estimée -en une forme rectangulaire - plus appréciée - et apporte un charme discret et naturel.
Figure 38
Tableaux
Auteur
UFR d’Odontologie, Université de Rennes 1, 2 avenue du Pr Léon Bernard, 35043 Rennes cedex, France CHU de Rennes, Pôle d’Odontologie et de Chirurgie Buccale, 2 place Pasteur, 35000 Rennes, France
Introduction : La forme est souvent liée à la fonction. Cela s’applique particulièrement aux dents ; la phylogénèse de notre denture montre que la formule dentaire est établie très longtemps avant l’Homo sapiens. Aujourd’hui, la forme des dents a plusieurs rôles : mastication, esthétique et équilibre dento-parodontal. Matériels et méthodes : L’analyse de la littérature montre l’importance des formes, notamment dans l’équilibre dento-parodontal. L’analyse diagnostique des formes permet de dépister celles dites à risque et de prévenir les effets iatrogènes dus à l’alignement dentaire. Discussion : En appliquant cette analyse des formes sur des exemples cliniques, nous montrerons tout l’intérêt de cette démarche dans le traitement de la dysharmonie dento-maxillaire, dans la prévention de la perte de papilles associée à l’ouverture de triangles noirs et l’amélioration esthétique des formes. Conclusion : La caractérisation des formes des dents est un élément diagnostique incontournable pour une prise en charge orthodontique plus sûre et plus harmonieuse.