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L’oxygénothérapie dans le traitement des céphalées : revue des indications Volume 1, numéro 6, octobre 2009

Auteur(s) : Dominique Valade, Elisabeth Leroux

Centre des urgences Céphalées, Hôpital Lariboisière, Paris

On pense que la douleur faciale est en partie liée à la dilatation du calibre des artères de la tête, par un mécanisme encore mal connu. L’oxygène a pour action de rétrécir le calibre des artères du cerveau et de la méninge (son enveloppe), ce qui explique sans doute son efficacité dans le traitement des crises d’algie vasculaire de la face (un peu comme le froid d’ailleurs, d’où l’utilisation de la glace dans certaines douleurs).

Dans le traitement de l’AVF, l’efficacité de l’oxygénothérapie est bien démontrée. Elle ne l’est pas pour la migraine. Cependant, en raison de son innocuité, certains centres (services de gynécologie et urgences spécialisées) utilisent l’oxygénothérapie chez la femme enceinte car elle ne peut prendre les médicaments usuels.

En pratique, le médecin prescrit une oxygénothérapie chez un patient qui souffre d’une algie vasculaire de la face : la prescription comporte des masques d’oxygène que l’on relie à une bonbonne d’oxygène. Le patient respire dans un masque. La bonbonne est livrée à domicile par une des sociétés spécialisées existantes qui explique comment l’utiliser. Le débit utilisé varie entre 7 et 10 litres par minute. On débute l’inhalation au début de la crise, et on cesse lorsque la crise est contrôlée. Ceci prend entre 15 et 30 minutes. Il n’y a pas lieu d’utiliser l’oxygène pour prévenir les crises. Deux formats de bonbonnes sont disponibles, un plus grand pour le domicile et une petite bonbonne pour les déplacements, qui peut être transportée en voiture. Dans le cas de crises très sévères, il arrive qu’un patient puisse combiner l’oxygène au masque et l’Imiject® pour obtenir un soulagement, car ce dernier ne peut être utilisé plus de deux fois par jour.

La migraine et l’AVF sont des céphalées primaires incapacitantes caractérisées par des crises douloureuses accompagnées de symptômes spécifiques. Les traitements de crise de ces céphalées avec activation du système trigémino-vasculaire incluent des agents vasoconstricteurs tels que les dérivés de l’ergot de seigle et les triptans. Certains patients souffrant de migraine ou d’AVF ne répondent pas aux traitements de crise standard ; d’autres ont des contre-indications à ces traitements. L’utilisation de l’oxygène chez les patients souffrant de céphalées remonte aux années 1940 suite aux travaux de Wolff et Alvarez. Nous verrons dans cet article les principales utilisations de l’oxygénothérapie dans la prise en charge des céphalées, en nous appuyant sur les études publiées.

La vasodilatation des artères cérébrales fait partie des événements observés lors des crises de migraine ou d’AVF [1, 2], et l’usage de traitements vasoconstricteurs est bien documenté pour ces deux maladies [3, 4]. L’oxygène est un vasoconstricteur des artères cérébrales chez le patient sain. Une réduction du flux sanguin cérébral de l’ordre de 15 % est observée [5], mais cette réponse est réduite chez le sujet âgé et le patient ayant des facteurs de risque d’athérosclérose, dont l’usage du tabac. Cette réponse peut être abolie lors d’un traumatisme ou d’un AVC. Cependant, les physiopathologies de la migraine et de l’AVF sont complexes et ne se réduisent pas à des modifications vasculaires. Par conséquent, le mécanisme d’action de l’oxygénothérapie sur ces céphalées a sans doute plusieurs facettes, des hypothèses portant sur un effet agoniste sur les récepteurs sérotoninergiques, une modulation de la substance P, ou encore une diminution de l’inflammation ayant été avancées [6, 7].

L’oxygène peut être administré à différentes concentrations, débits, et pressions. Lorsque la pression d’administration est d’une atmosphère, on parle d’oxygène normobare (NBOT), et lorsque la pression est supérieure à une atmosphère, on parle d’oxygène hyperbare (HBOT). L’HBOT nécessite une chambre de traitement particulière. La NBOT peut être utilisée à domicile à l’aide de bonbonnes et d’un masque. Des précautions particulières doivent être prises chez les patients fumeurs en raison du risque d’explosion des bonbonnes. L’HBOT comporte certains risques dans des populations cibles telles que les nouveau-nés prématurés, entre autres à cause du barotrauma. L’utilisation de l’oxygène doit aussi être effectuée prudemment chez les patients souffrant de bronchite obstructive chronique avec hypercapnie, qui dépendent parfois du stimulus hypoxique pour maintenir leur fréquence respiratoire. L’intoxication à l’oxygène par production de radicaux libres est possible, mais très peu fréquente, surtout dans un contexte thérapeutique contrôlé. En général, l’oxygénothérapie est considérée comme sécurisée, et n’est contre-indiquée ni chez le patient coronarien, ni chez la femme enceinte, deux sous-groupes de patients ne pouvant utiliser les ergots de seigle ou les triptans.

Une revue récente du groupe Cochrane détaille neuf études totalisant 201 patients [8]. Quatre études traitent de l’oxygène hyperbare (HBOT) dans le traitement de la crise de migraine, et une pour la prophylaxie migraineuse. Deux études s’intéressent à l’HBOT dans l’AVF, une pour la prophylaxie et l’autre pour le traitement de la crise ; deux études portent sur l’oxygène normobare dans le traitement de la crise d’AVF. La qualité moyenne de ces études est de pauvre à moyenne, car elles portent sur de faibles nombres de patients et souffrent de biais méthodologiques. D’autres études existent mais ont été exclues de la revue Cochrane en raison de leur qualité insuffisante, et nous n’en parlerons donc pas ici.

Migraine

Quatre études ont décrit l’effet de l’HBOT sur la crise migraineuse (tableau 1). Le soulagement de la crise était significativement plus fréquent chez les patients traités, avec un risque relatif moyen de 6 (p = 0,01) et un Number Needed to Treat (NNT) de 2 pour soulager un patient. Une de ces études utilisait la NBOT comme contrôle, avec un succès de 1/10, alors que dans le groupe HBOT, 9/10 patients étaient soulagés en 40 minutes. Ceci peut suggérer que la NBOT n’a pas d’effet sur la crise migraineuse. Une étude a décrit l’effet de l’HBOT dans la prophylaxie migraineuse, ne montrant pas d’avantage au traitement sur le nombre d’heures de céphalées, aucun effet sur l’usage de médications de secours, et pas d’impact sur les nausées ou les vomissements durant le mois suivant les trois traitements en chambre hyperbare. Évidemment, la puissance de cette étude unique n’est pas suffisante pour exclure un certain degré d’efficacité. En pratique, la chambre hyperbare n’est pas utilisée dans le traitement de la migraine et ne fait pas partie des recommandations de prise en charge. L’oxygène au masque devrait faire l’objet d’études plus approfondies.

Tableau 1 Études sur l’oxygénothérapie hyperbare (HBOT) dans le traitement de la migraine

Étude

N

Sujet

Méthode

Objectif

Résultats

Hill 1992

8

Crise migraine

RCT HBOT O2 vs air 45 minutes

Soulagement

Voir étude de Fife (résultats combinés, résultats individuels non accessibles)

Fife 1992

14

Crise migraine

RCT cross-over HBOT O2 100 % vs O2 10 % 30 minutes

  • Soulagement
  • Échelle 0-5


  • RR (soulagement) : 6,23
  • RA (soulagement) : 0,64
  • NNT 2


Wilson

8

Crise migraine

HBOT vs NBOT

EVA

HBOT 7,9 à 3,5 (p < 0,03) NBOT 6,5 à 6,3 (p < 0,99)

Myers

20

Crise migraine

HBOT vs NBOT 40 minutes

Soulagement

  • HBOT 9/10 patients mieux
  • NBOT 1/10 patients mieux


Eftedal

40

Prophylaxie migraine

HBOT vs air 2 ATA 3 traitements

Heures de céphalée par semaine à 2 mois

Non significatif

ATA : atmosphère ; HBOT : oxygénothérapie hyperbare ; NBOT : oxygénothérapie normobare ; RR : risque relatif ; RA : risque absolu ; NNT : number needed to treat ; RCT : randomized controlled trial.

Algie vasculaire de la face

Deux études portant sur la NBOT dans le traitement de la crise d’AVF sont positives. Soixante-neuf patients ont été traités au total. La combinaison des résultats par la revue Cochrane suggère un NNT de 2 pour soulager une crise. L’étude de Kudrow comportait aussi une partie comparant la NBOT à l’ergotamine, et ne montrait pas de différence statistiquement significative entre les deux traitements. Une étude sur 13 patients utilisant l’HBOT a montré une tendance positive sur la crise et sur l’absence de récidive durant 48 heures, mais étant donné le petit nombre de patients, les différences n’étaient pas significatives. Une étude sur l’HBOT en prophylaxie chez 16 patients n’a pas montré de différence sur un index de céphalée combinant fréquence et sévérité sur une période d’une semaine (tableau 2). La NBOT n’a pas été étudiée dans le traitement prophylactique de l’AVF. Il est important de penser à utiliser l’oxygène chez les patients souffrant de plus de deux attaques par jour (certains patients ayant 8 crises par jour, et le nombre d’utilisations du sumatriptan injectable étant limité à deux), et chez ceux pour lesquels les triptans sont contre-indiqués. Le délai d’action de l’oxygène est plus long que celui du sumatriptan injectable (20 à 30 minutes versus 5 à 10 minutes), mais l’efficacité reste considérable. Le débit suggéré dans les premières études était de 7 litres par minute, mais des études plus récentes ont montré que des patients ne répondant pas à ce débit pouvaient bénéficier de débits plus élevés allant jusqu’à 15 litres par minute [9]. L’oxygène est remboursé sur prescription par un neurologue, un ORL, ou un spécialiste en douleur.

Tableau 2 Études sur l’oxygénothérapie dans le traitement de l’algie vasculaire de la face

Étude

N

Intervention

Méthode

Objectifs

Résultats

Kudrow 1981

52

Crise AVF NBOT

  • Partie 1 : observation
  • Partie 2 : RCT cross-over NBOT vs ergotamine


  • Soulagement à 15 minutes
  • Au moins 7/10 crises traitées par patient


  • Partie 1 : 75 % mieux
  • Partie 2 : NBOT 82 % mieux vs ergotamine 70 % mieux
  • Différence NS


Fogan 1985

19

Crise AVF NBOT

RCT cross-over NBOT vs air

Soulagement à 15 minutes

  • NBOT 9/16 mieux (56 %)
  • Air 1/14 mieux
  • NNT 2


Di Sabato 1993

13

Crise et prophyalxie AVF HBOT

RCT HBOT vs air

A. Soulagement à 20 minutes B. Absence de récidiveà 48 heures

  • A. NS
  • HBOT 6/7 vs Air 0/7
  • B. NS
  • HBOT 6/7 vs Air 0/7


Nilsson 2002

16

Prophylaxie AVF HBOT

RCT HBOT O2 vs air

Index de céphalée à 1 semaine (fréquence X sévérité)

  • NS
  • HBOT 5/14
  • Air 6/16


ATA : atmosphère ; AVF : algie vasculaire de la face ; HBOT : oxygénothérapie hyperbare ; NBOT : oxygénothérapie normobare ; O2 : oxygène ; RR : risque relatif, RA : risque absolu ; NNT : number needed to treat ; NS : non significatif ; RCT : randomized controlled trial.

Discussion

Si l’efficacité de l’oxygénothérapie normobare au masque, qui a obtenu l’AMM à 7 L/min pendant 15 min dans l’AVF ne se discute plus actuellement, toutes les publications démontrent son efficacité versus placebo. Il n’en va pas de même dans la maladie migraineuse où aucune étude contre placebo n’a été réalisée. En revanche, il semblerait que l’oxygénothérapie hyperbare versus oxygénothérapie normobare donne des résultats sinon statistiquement significatifs, au moins cliniquement significatifs. Il est probable qu’il existe quelques niches pour lesquelles les traitements médicamenteux ne pouvant être utilisés (femme enceinte ou très jeune enfant), l’oxygène pourrait être d’un apport certain, et il existe quelques séries d’experts non publiées qui, à des dosages de 10 L/min pendant 30 min, semblent donner des résultats encourageants qui nécessiteraient une confirmation par des études contrôlées versus placebo.

Conclusion

L’effet de l’oxygénothérapie sur les céphalées vasculaires ne se limite pas à un effet placebo. L’oxygène entraîne une vasoconstriction des artères cérébrales et intervient sur la neurotransmission de diverses façons encore incomplètement comprises. Les études disponibles sur l’oxygénothérapie comportaient en général un faible nombre de patients. L’utilisation de la NBOT pour la crise d’AVF reste la plus fréquente et elle s’appuie sur des études significatives. Ce traitement ne doit pas être sous-estimé et les frais sont remboursés par la Sécurité sociale. Bien qu’il existe des études positives, l’HBOT est peu ou pas utilisée dans le traitement de la crise migraineuse en raison de la faible disponibilité des chambres hyperbares et de l’existence d’autres traitements. L’évidence ne supporte pas l’utilisation de l’oxygénothérapie en prophylaxie migraineuse, mais ici, étant donné le petit nombre de patients étudiés, on peut dire qu’absence de preuve n’est pas preuve de l’absence d’effet. Il serait très utile de réaliser une étude sur la NBOT chez les femmes enceintes souffrant d’une crise de migraine, et même d’observer l’effet de la NBOT en traitement adjuvant dans le statut migraineux, puisque l’oxygène au masque est disponible dans la salle d’urgence et n’a pas d’effets secondaires, excepté un inconfort au niveau du visage.