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Médecine thérapeutique / Pédiatrie

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Intoxications graves par médicaments et/ou substances illicites admises en réanimation : spécificités pédiatriques Volume 11, numéro 6, novembre-décembre 2008

Auteur(s) : Olivier Brissaud1, Laurent Chevret2, Isabelle Claudet3

1Unité de réanimation pédiatrique, Hôpital des Enfants, place Amélie Raba Léon, 33076 Bordeaux Cedex
2Unité de réanimation pédiatrique, Hôpital Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc 94270 Le Kremlin Bicêtre
3POSU pédiatrique, Hôpital des Enfants, 330 avenue de Grande Bretagne, 31059 Toulouse Cedex 9

Épidémiologie

Il n’existe pas de registre français exhaustif de recueil des intoxications médicamenteuses chez l’enfant. La distribution de ces intoxications se fait selon deux pics de fréquence, 36 mois et 14 ans, correspondant respectivement à deux mécanismes [1-4] : ingestion accidentelle (prédominance masculine) et volontaire (prédominance féminine). Volontaire, l’intoxication est volontiers polymédicamenteuse [2]. Les principaux médicaments responsables d’intoxications graves sont ceux ayant une action sur le système nerveux central (sédatifs, hypnotiques, anticonvulsivants, antidépresseurs, morphiniques, etc.) [2]. Seules 0,5 à 2 % des intoxications médicamenteuses nécessitent une prise en charge en Unité de Réanimation Pédiatrique (URP) [2-4]. La mortalité est faible (< 2 %), et augmente avec l’âge [1-3, 5, 6]. Les médicaments le plus souvent reliés à la survenue d’un décès sont les antidépresseurs tricycliques, les anticonvulsivants (barbituriques, valproate de sodium, etc.), les analgésiques (paracétamol, aspirine…) et les médicaments à base de fer [1-3, 5-8]. Nous ne détaillerons pas la prise en charge symptomatique, psychologique. Nous prendrons deux exemples d’intoxication chez l’enfant : la méthadone et l’ecstasy.

Définition

Une intoxication médicamenteuse grave est définie par la nécessité d’une surveillance de l’enfant en URP du fait de la sévérité des symptômes observés (coma, détresse respiratoire, instabilité hémodynamique) et/ou de la quantité potentiellement létale absorbée [2].

Critères d’admission en réanimation

Les trois principaux critères d’admission en réanimation sont :
  • une défaillance cardiocirculatoire et/ou respiratoire ;
  • une défaillance neurologique ;
  • la nécessité d’une surveillance du fait de la dangerosité potentielle du ou des toxiques.

On redoutera l’ingestion de produits potentiellement létaux à faible dose chez l’enfant : inhibiteurs calciques, clonidine, tricycliques, opiacés, salicylés, sulfamides hypoglycémiants, agents psychotropes [9].

Toxidromes

Les divers toxidromes n’ont pas de spécificité pédiatrique (tableau 1) [10].

Tableau 1 Principaux toxidromes en pédiatrie (d’après [10])

Toxidromes

Signes associés

Toxiques possibles

Syndrome sympathicomimétique

Fièvre, flush, tachycardie, HTA, mydriase, sueurs

Antitussif, décongestionnant

Amphétamines, cocaïne

Ecstasy, théophylline

  • Syndrome
  • anticholinergique


  • Mydriase, tremblements, dysarthrie, confusion
  • Sécheresse des muqueuses, rétention d’urine, constipation, tachycardie sinusale, convulsions
  • Vasodilatation capillaire


  • ADT, antiparkinsonniens
  • Antihistaminiques, atropine et solanacées (Datura)
  • Antispasmodique, phénothiazines
  • Cycloentolate collyre


  • Syndrome
  • parasympathicomimétique


Myosis, diarrhée, incontinence urinaire, hypersalivation, sueurs, faiblesse musculaire, fasciculations, parésie ou paralysie

Antimyasthénique (pyridostigmine)

Acidose métabolique

  • Tachypnée
  • Respiration de Kussmaül


  • Salicylés, fer, antidiabétiques
  • ADT


Ataxie aiguë et nystagmus

  • Antihistaminiques
  • AE (carbamazépine, phénytoïne)
  • Pipérazine, diphénylhydantoïne
  • Barbituriques, bromures


Vomissements incoercibles

Aspirine, théophylline, fer

Place des analyses toxicologiques

La prise en charge d’une intoxication repose sur l’approche clinique (anamnèse, examen clinique, individualisation de toxidromes) qui oriente les examens complémentaires. Il n’y a pas de spécificité pédiatrique propre aux analyses toxicologiques.

Épuration des toxiques

Les particularités pédiatriques sont liées aux posologies employées.

Décontamination digestive des toxiques

Les méthodes sont les vomissements provoqués, le lavage gastrique, l’administration en dose unique de charbon de bois activé, le lavage intestinal et les accélérateurs du transit.

Sirop d’ipéca

L’émétine, un des principes actifs du sirop d’ipéca [11, 12], a une action irritante sur la muqueuse gastrique et une action centrale (alcaloïdes). Presque 85 % des patients vomissent 25 à 30 minutes après l’administration d’une dose unique de sirop d’ipéca. Aucune étude clinique publiée ne permet d’affirmer l’influence favorable de l’administration du sirop d’ipéca sur le devenir clinique la fréquence d’hospitalisation ou la durée de séjour des patients intoxiqués. Son emploi, non recommandé, doit être abandonné.

Lavage gastrique

Le recours au lavage gastrique systématique doit être proscrit et son indication discutée au cas par cas, selon les substances ingérées et le délai par rapport au moment d’ingestion [10, 11, 13]. Il est recommandé pour des substances sur lesquelles le charbon activé n’aurait pas ou peu d’effet (fer, lithium), lors d’intoxications exposant à un risque vital et doit s’effectuer précocement, dans la première heure. Les complications sont : inhalation, hypoxie, troubles du rythme cardiaque, laryngospasme, perforation digestive, troubles métaboliques avec des risques en particulier sur la natrémie (intoxication à l’eau). Des contre-indications existent : absence de protection des voies aériennes, ingestions d’acide fort, de produits alcalins, d’hydrocarbones, et patients ayant des risques d’hémorragie digestive. En pratique, les volumes préconisés jusqu’à obtention d’un liquide clair, sont : chez l’enfant : 50 à 100 mL de liquide isotonique par cycle (total 2 à 5 litres) ; chez l’adolescent : 250 à 350 mL par cycle (total 10 à 15 litres).

Charbon activé

Le charbon de bois activé [10-14] peut adsorber une grande variété de médicaments et substances toxiques et pourrait contribuer à une réduction de leur biodisponibilité. Certains produits sont non adsorbés : acides et bases fortes, alcools et glycols, cyanures, fers et métaux et sels ionisés : lithium, chlorure de sodium, de potassium, calcium, magnésium, chlorates. En administration unique, le charbon activé est recommandé dans l’heure qui suit l’ingestion de toxique mais il n’existe pas de preuve formelle de l’amélioration du pronostic des patients traités par administration de charbon activé, même dans ces conditions. La dose préconisée est 1 g/kg en dessous d’un an puis 25 à 50 g entre un et douze ans et 25 à 100 g chez l’adolescent et l’adulte. Les contre-indications sont : trouble de conscience, antécédents digestifs, risque de survenue d’une pneumopathie d’inhalation. Les complications comprennent : vomissements (fréquents), la pneumopathie d’inhalation (redoutable), de rares cas d’abrasion cornéenne par contact direct du produit.

Laxatifs

Les laxatifs ne sont pas recommandés par l’American Academy of Clinical Toxicology et l’European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists dans la prise en charge des intoxications [11, 15]. Ils sont supposés diminuer l’absorption digestive des substances (vidange accélérée). Les laxatifs le plus souvent utilisés sont les sels de magnésium et de sodium et le sorbitol (en association ou non avec le charbon activé). Aucune étude ne permet de conclure à l’amélioration du pronostic chez les patients intoxiqués bénéficiant de ce traitement. En cas d’utilisation, une seule dose est de rigueur pour minimiser leurs effets secondaires. Il faut éviter de les administrer en dessous de l’âge d’un an. Les doses chez les enfants sont les suivantes : sulfate de magnésium : 250 mg/kg (max 30 g), citrate de magnésium 10 % : 4 mL/kg (maximum 250 mL), sorbitol à 35 % : 4,3 mL/kg ou 0,5 à 2 g/kg (maximum 50 g). Les contre indications sont l’iléus paralytique, les syndromes occlusifs intestinaux, l’hypovolémie, les désordres métaboliques préexistants, l’insuffisance rénale (sels de magnésium) et l’ingestion de produits caustiques. Les complications sont les vomissements, les nausées, les coliques, l’hypotension transitoire, la déshydratation, l’hypernatrémie et l’hypermagnésémie.

Lavage intestinal

Il s’agit d’administrer sur une courte durée une grande quantité d’une solution osmotique (polyéthylène glycol) par sonde nasogastrique jusqu’à obtention de selles claires [11, 16]. Il n’existe pas de preuve formelle assurant du bénéfice du lavage intestinal dans l’amélioration du pronostic chez les patients intoxiqués. Les indications se limitent aux substances à résorption retardée ou à enrobage entérique (au moins deux heures après leur ingestion) ou des substances pour lesquelles le charbon activé n’aurait pas d’efficacité (sels de métaux par exemple). L’utilisation de cette technique a été proposée pour l’élimination des toxiques transportés in corpore (héroïne, cocaïne). Les posologies recommandées sont : enfant de 9 mois à 6 ans : 500 mL/h ; enfants de 6-12 ans : 1 000 mL/h ; au-delà : 1 500-2 000 mL/h.

Épuration des toxiques

Charbon activé à doses multiples

La justification de l’administration de doses multiples réside dans la possibilité théorique d’interrompre le cycle entéro-entérique ou entéro-hépatique ou entéro-gastrique de certaines substances, ou d’adsorber des substances présentes tardivement dans le tube digestif : carbamazépine, phénobarbital, dapsone, quinine, théophylline, digoxine et digitoxine, phénylbutazone, phénytoïne, sotalol, piroxicam pour lesquelles on envisagerait des méthodes d’épuration extrarénales [10, 11, 13, 17]. La posologie est de 10 à 25 g chez l’enfant, suivie de 0,5 g/kg/4 heures. Contre-indications absolues : absence de protection des voies aériennes, troubles de la conscience, l’occlusion intestinale, pathologie constitutive du tube digestif. Complications : pneumopathie d’inhalation, constipation, occlusion intestinale, vomissements.

Diurèse alcaline [11, 18]

Elle consiste à augmenter la clairance de certains toxiques par alcalinisation veineuse (sérum bicarbonaté) et obtenir un pH urinaire > 7,5 (jusqu’à 8,5). Elle s’applique aux intoxications aux salicylés, phénobarbital, chlorpropamide et méthotrexate. Dans cette dernière intoxication, l’administration de doses répétées de charbon activé est plus efficace que la diurèse alcaline. La complication est essentiellement l’hypokaliémie.

Épuration extrarénale : hémodialyse, hémodiafiltration, hémoperfusion, échanges plasmatiques, exsanguino-transfusion, système MARS

Toutes ces méthodes font l’objet de cas rapportés en pédiatrie et sont des alternatives aux autres modes de décontamination [10, 11, 19]. Elles méritent une argumentation solide, interdisciplinaire. Les études cliniques concernent surtout l’adulte. Ces techniques sont acceptables si la clairance corporelle totale est augmentée d’au moins 30 %.

L’hémodialyse

Elle est basée sur le principe de la diffusion, à travers une membrane semi-perméable, de substances de faible poids moléculaire et hydrosolubles, avec un petit volume de distribution (< 2 L/kg), faiblement liées aux protéines, et dont la clairance totale spontanée est basse. Les études cliniques (adultes) rapportent un intérêt dans des intoxications par le lithium, l’acide acétylsalicylique, le valproate de sodium, procaïnamide, les bromures, la metformine, la vancomycine et les borates. Il convient aussi de considérer l’hémodialyse dans le traitement des complications métaboliques aiguës des intoxications. Cette méthode expose à certaines complications liées à l’abord vasculaire, la circulation extracorporelle et à l’anticoagulation.

Hémo(dia)filtration continue

L’hémofiltration est basée sur le principe de la filtration par un gradient de pression, à travers une membrane semi-perméable d’eau “plasmatique” et de molécules dissoutes de poids moléculaire inférieur à 50 000 daltons. L’hémodiafiltration associe aussi les principes de l’hémodialyse. L’hémofiltration a été utilisée au cours d’intoxications par le fer (en combinaison avec le desféral), la digoxine, la vancomycine, la diphénhydramine mais sans preuve d’efficacité. Elle a été utilisée dans les intoxications aux aminoglycosides et à la théophylline. L’hémodiafiltration continue a été utilisée dans quelques cas d’intoxication par l’acide valproïque. L’hémodiafiltration continue peut être une alternative à l’hémodialyse pour l’intoxication au lithium lorsque cette dernière n’est pas disponible ou en cas d’instabilité hémodynamique. Les complications sont identiques à celles de l’hémodialyse.

Hémoperfusion

Elle consiste à faire passer le sang sur une colonne adsorbante, le plus souvent du charbon activé. L’affinité de liaison du toxique sur le charbon activé doit être supérieure à celle pour les protéines plasmatiques ou pour les cellules sanguines. Les toxiques doivent avoir une solubilité pauvre dans l’eau (exemples : carbamazépine, barbituriques, théophylline). L’hémoperfusion peut être une alternative thérapeutique en cas d’impossibilité d’administration orale de charbon activé ou d’inefficacité traitement symptomatique. Une complication fréquemment retrouvée est une thrombopénie. Les autres complications sont en rapport avec la technique employée (voies veineuses, circulation extracorporelle).

Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)

Le MARS associe les principes de la dialyse rénale et ceux d’une dialyse « hépatique » permettant l’élimination de substances hydrosolubles et de substances fortement liées à l’albumine. Cette technique a surtout été utilisée chez l’enfant dans les intoxications aux champignons. Elle mérite des études complémentaires pour s’assurer de son efficacité

L’exsanguino-transfusion – Plasmaphérèse

Ces méthodes consistent à échanger la totalité ou une partie du contenu du secteur vasculaire. Les seules indications seraient des intoxications par des toxiques dont l’espace de diffusion est limité au secteur vasculaire ou extracellulaire (méthémoglobinémie, hémolyses toxiques aux chlorates de sodium, de potassium et dérivés de l’aniline). En fait, ces méthodes ne permettent pas de retirer des quantités appréciables de toxique et n’ont donc aucune indication.

Antidotes

Les spécificités pédiatriques sont liées aux posologies et/ou à l’âge (tableau 2).

N acétylcystéine (NAC) [20-23]

Le risque d’hépatotoxicité chez l’enfant âgé de 1 à 5 ans est plus faible que celui de l’adulte du fait de la prépondérance du mécanisme de sulfonoconjugaison dans le métabolisme du paracétamol, de la fréquence d’utilisation de la galénique liquide de concentration plus faible en paracétamol et du caractère très souvent accidentel de l’intoxication à cet âge.

En l’absence de malnutrition ou de prise concomitante de médicaments inducteurs enzymatiques, il est recommandé de considérer, dans ce groupe d’âge, une dose toxique plus élevée (dose supposée ou avérée ingérée > 200 mg/kg et paracétamolémie à H2 post-ingestion > 225 mg/L (pic plasmatique plus précoce des formes liquides) [20].

Les protocoles d’administration et indications de la NAC chez l’enfant sont résumés figure 1. En cas d’ingestion de doses multiples sur 24 heures, la NAC est indiquée si la dose ingérée cumulative est > à 150 mg/kg chez l’enfant > 6 ans et > à 200 mg/kg chez les enfants < 6 ans. Alors le nomogramme ne doit pas être utilisé car il sous-estime le risque hépatotoxique.

Tableau 2 Posologies des antidotes utilisées en pédiatrie

Toxiques

Antidotes

  • Alpha2-adrénergiques
  • (solutions nasales, collyres oculaires contenant dérivés de l’imidazoline) [36-39]


  • Coma : naloxone (Narcan®) cf. tableau 3
  • HTA menaçante sans bradycardie : phentolamine (Regitine®) IV continu à la dose de 2,5 à 5 mcg/kg/min.
  • HTA menaçante avec bradycardie : nicardipine (Loxen®) 1 à 4 mcg/kg/min en IV continu.


Amphétamines [34, 35]

  • Convulsions : diazepam (Valium®)
  • 0,5 mg/kg IVL ou IR (sans dépasser 10 mg/dose) puis 1 à 2 mcg/kg/min IV continue.
  • HTA menaçante : nicardipine (Loxen®) : 0,5 à 3 mcg/kg/h IV continu.


Anticholinestérases [40, 41]

Sulfate d’atropine 0,02 à 0,05 mg/kg (dose susceptible d’être répétée toutes les 5 à 10 minutes ; minimum de 0,1 mg/injection et un maximum de 0,5 mg/kg/j)

Antihistaminiques [24]

Flumazénil (Anexate®) 10 mcg/kg IVL puis 10 mcg/kg/h si nécessaire

Benzodiazépines [25]

Flumazénil (Anexate®) 10 mcg/kg IVL puis 10 mcg/kg/h si nécessaire

Bêtabloquants [27]

  • Dépression myocardique : glucagon (Glucagen®)
  • 0,025 mg/kg IM ou IV puis 0,025 mg/kg/h IV continue durant 5 à 12 h selon nécessité.
  • Hypoglycémie : glucagon (Glucagen®)
  • Poids < 25 kg : 0,5 mg sous cutané,
  • Poids > 25 kg : 1 mg sous cutané.
  • Troubles de conduction : isoprénaline (Isuprel®)
  • 0,1 à 1 mcg/kg/min IV continue (titrage).


Cannabis [42]

Coma : flumazénil (Anexate®) 10 mcg/kg IVL puis 10 mcg/kg/h si besoin.

Clonidine [29, 43, 44]

Naloxone (Narcan®) cf. tableau 3.

Digitaliques [45-47]

  • Anticorps spécifiques (Digidot®) 80 mg/flacon : 80 mg neutralisent 1 mg de digoxine ou digitoxine.
  • Indications : Ingestion dose supérieure à 0,3 mg/kg, en cas de cardiopathie sous-jacente, de concentration sérique de digoxine ≥ 6,4 nmol/L (≥ 5 ng/mL), d’arythmie menaçante, d’instabilité hémodynamique, kaliémie ≥ 6 mmol/L.


Fer et sels [48, 49]

déféroxamine (Desféral®) 15 mg/kg/h IV, réduire la vitesse de perfusion au bout de 4-6 heures sans dépasser 3-6 g au total ; 100 mg de déféroxamine lient environ 8 mg de fer.

Hypoglycémiants oraux [26, 28]

  • Glucose IV (titration pour maintien de la glycémie > 0,6 g/L).
  • Hypoglycémie réfractaire : glucagon (Glucagen®)
  • Poids < 25 kg : 0,5 mg sous-cutané,
  • Poids > 25 kg : 1 mg sous-cutané.
  • Octréotide (Sandostatine®) (4-5 mcg/kg/j divisés en injections toutes les 6 heures, dose maximale 50 mcg toutes les 6 heures).


Ibuprofène [50]

  • Convulsions : diazépam (Valium®) : 0,5 mg/kg IR ou IV (≤ 10 mg/dose).
  • Coma : naloxone (Narcan®) cf. tableau 3


Méthadone [32]

Naloxone (Narcan®) cf. tableau 3

Méthémoglobinémiants [25]

Bleu de méthylène 1-2 mg/kg en IV sur 10-15 min et à répéter si besoin.

Opiacés [25]

Naloxone (Narcan®) cf. tableau 3.

Flumazenil (Anexate®) [24, 25]

Les indications et précautions sont semblables à l’adulte. La posologie chez l’enfant est de 10 mcg/kg en intraveineuse (IV) lent, puis de 10 mcg/kg/h en perfusion continue si besoin.

Glucagon (Glucagen®) [26-29]

Chez l’enfant, le glucagon est proposé comme antidote des intoxications par bêtabloquants, inhibiteurs calciques ou sulfamides hypoglycémiants dans un cadre décisionnel bien défini.

La majorité des intoxications accidentelles par bêtabloquants chez l’enfant est asymptomatique. L’hypoglycémie symptomatique répond habituellement à l’injection de glucosé par voie orale ou IV. Le recours au glucagon est indiqué en cas d’hypoglycémie réfractaire et/ou de dépression myocardique (intoxication massive volontaire le plus souvent) en complément d’amines pressives. La posologie recommandée du Glucagen® est :

  • en cas d’hypoglycémie réfractaire isolée :
    • poids < 20 kg : 0,5 mg par voie sous-cutanée (SC), IV ou intramusculaire (IM),
    • poids > 20 kg : 1 mg par voie SC, IV ou IM.
  • en cas de dépression myocardique :
    • chez le nouveau né : 0,3 mg/kg/4 heures IV/IM/SC (sans dépasser 1 mg/dose),
    • chez l’enfant : 0,025 mg à 0,1 mg/kg IV/IM/SC (sans dépasser 1 mg par injection) puis 0,025 mg/kg/h en IV pendant 5 à 12 heures selon l’évolution clinique.

Dans les intoxications par inhibiteurs calciques, en cas de dépression myocardique, le glucagon peut être utilisé associé aux amines pressives (posologie : cf. bêtabloquants).

Lors d’une intoxication par sulfamides hypoglycémiants chez l’enfant, l’utilisation du glucagon n’est recommandée qu’après échec d’un traitement avec perfusion de sérum glucosé hypertonique titré pour obtenir une glycémie supérieure à 0,6 g/L et octréotide IV (Sandostatine®) si disponible. L’inefficacité du glucagon après trois injections doit faire rejeter cette option (déplétion du stock en glycogène hépatique).

Insuline-Glucose

Il n’existe pas à l’heure actuelle de recommandation pour utiliser cette association dans les intoxications graves par inhibiteurs calciques ou bêtabloquants chez l’enfant.

Octréotide (Sandostatine®) [26, 28]

Il agit en inhibant les canaux calciques des cellules bêta du pancréas et réduit la sécrétion d’insuline. Son délai d’action est rapide par voie sous cutanée ou IV (demi-vie de distribution : 12 min) et sa durée d’action prolongée (90 min). Son utilisation est recommandée dans les intoxications par sulfamides hypoglycémiants en présence d’une hypoglycémie symptomatique, inférieure à 0,6 g/L et réfractaire à l’administration de sérum glucosé hypertonique. Sa posologie chez l’enfant est de 1 à 5 mcg/kg/j en 4 injections (maximum 50 mcg/injection) ; une administration IV continue peut être nécessaire et recommandée à la posologie initiale de 15 ng/kg/min. Les effets secondaires, proportionnels à la dose injectée, sont : nausées, crampes abdominales, diarrhée, céphalées et une douleur au point d’injection.

Prise en charge symptomatique

On se méfiera chez l’enfant, en particulier petit, du risque de déshydratation et de chocs secondaires aux vomissements et/ou la diarrhée [10]. On recommande l’utilisation des inotropes (norépinéphrine et/ou dobutamine en première intention) devant une hypotension réfractaire aux remplissages adaptés et après une évaluation hémodynamique (au minimum échocardiographie voire pression artérielle sanglante) [10]. Les hypoglycémies repérées précocement, sont traitées par du sérum glucosé (0,5 g/kg en bolus).

Particularité des nouvelles drogues : exemples

Intoxication à la méthadone (MT)

Introduction

L’introduction de la MT comme traitement substitutif de la toxicomanie aux opiacés est plus récente en Europe qu’aux États-Unis [30]. Des observations d’intoxications sont rapportées depuis les années 70 aux États-Unis [31] et au Royaume Uni (44 intoxications chez l’enfant entre 1989 et 1993, dont 2 décès). Une étude rétrospective au Pays de Galles et en Angleterre montrait 8 décès par ingestion accidentelle de MT chez des enfants entre 1993 et 2000 [5]. En France, les chiffres sont beaucoup plus bas, tout au moins sur une étude rétrospective marseillaise entre 1993 et 1999 (2 intoxications) [32].

Particularités du produit

Opioïde de synthèse, agoniste complet, liposoluble (hydrochloride de MT), la MT est indiquée dans le sevrage de la morphine et de l’héroïne ; poudre blanche amère impropre à la consommation tel quel, elle est diluée dans des sirops fortement sucrés. Sa demi-vie plasmatique est de 8 à 47 heures. L’absorption gastro-intestinale est bonne. Les effets apparaissent 1 à 4 heures après ingestion. La liaison avec les protéines plasmatiques et tissulaires est forte. Son métabolisme est hépatique (N-déméthylation et cyclisation), son élimination biliaire et urinaire. La concentration plasmatique chez l’adulte 24 heures après l’ingestion est d’environ 40 % de la valeur du pic. La valeur de la dose létale n’est pas connue.

Particularités de l’intoxication chez l’enfant

Les intoxications involontaires concernent surtout les enfants de moins de 5 ans. Dans 54 à 76 % des cas, les parents sont utilisateurs de la MT [30]. Le délai entre le moment de l’ingestion et la prise en charge est déterminant. Les enfants admis au-delà d’1h30 après l’ingestion sont symptomatiques [30]. La triade classique d’intoxication par les opiacés est myosis, dépression respiratoire et troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma avec ou sans convulsions. Une hypothermie, un œdème pulmonaire ont été décrits. Du fait de sa demi-vie, la MT est susceptible d’induire une dépression respiratoire qui peut durer plus de 48 heures (risque d’encéphalopathie anoxo-ischémique). Des comas hyperglycémiques en raison d’une insulino-résistance induite par les opiacés et favorisés par un conditionnement français très riche en saccharose (8,5 g/15 mL) ont été décrits [33].

Prise en charge

L’antidote spécifique est la naloxone (tableau 3). Sa durée d’action est de 2-3 heures. Les doses doivent être répétées et augmentées en cas d’inefficacité (jusqu’à 0,1 mg/kg). Un relais IV continu (0,01 à 0,16 mg/kg/h pendant 24 à 48 heures), est souvent nécessaire du fait de la 1/2 vie de la MT [30, 31], ainsi qu’une surveillance de 72 heures minimum.

Tableau 3 Posologie et administration de naloxone (Narcan®)

Poids < 20 kg ou âge < 5 ans : 0,01 mg/kg IV/IM, sans dépasser 2 mg/dose

Poids > 20 kg ou âge > 5 ans : 0,01 mg/kg à 2 mg/dose IV/IM, possibilité de répéter la dose (titration) sans dépasser 10 mg en dose cumulative,

Perfusion de relais peut être nécessaire : 0,01 à 0,16 mg/kg/h.

Conclusion

L’accroissement du nombre d’intoxications à la MT chez les enfants est lié à l’augmentation de la prescription. Une action combinée des pouvoirs publics (codification de la délivrance du produit) et des entreprises pharmaceutiques (modification du goût, présentation différente du sirop) pourrait permettre une diminution de ces intoxications.

Intoxication à l’ecstasy

Introduction

Les intoxications à l’ecstasy (3,4 méthylenedioxymethamphetamine, MDMA) chez l’enfant sont rares, l’épidémiologie mal connue. Selon 2 études anglo-saxonnes (Schwartz et Miller, 1997) respectivement 8 % et 5 % des adolescents consommaient de l’ecstasy [34].

Particularités du produit

Neurotoxine sérotoninergique, dérivée amphétaminique, elle combine des propriétés sympathicomimétiques et hallucinogènes [34]. Les effets apparaissent 30 à 60 minutes après l’ingestion et durent au moins 8 heures ; le pic plasmatique est atteint en 90 minutes. Des phénomènes de tolérance sont décrits lors de consommation régulière. La métabolisation se fait par N-déméthylation hépatique et l’élimination est urinaire (65 %).

Particularités de l’intoxication chez l’enfant [34, 35]

Les signes cliniques habituels sont sympathicomimétiques : tachycardie, mydriase. On note aussi : troubles de l’humeur (dépression, anxiété), syndrome confusionnel, état délirant, hyperthermie (maligne), HTA, trouble du rythme cardiaque, convulsions, rhabdomyolyse, sueurs, difficultés de concentration. La morbidité et la mortalité sont liées aux troubles de la régulation thermique, à la déshydratation, aux hyponatrémies, aux convulsions et aux défaillances multiviscérales. L’ingestion accidentelle chez le jeune enfant est souvent d’évolution favorable. Les symptômes cliniques semblent apparaître plus précocement que chez l’adulte (20-30 min après ingestion) avec des convulsions inaugurales [35].

Prise en charge

Un dosage sérique confirme l’intoxication [34]. L’administration de charbon activé est indiquée chez les enfants asymptomatiques dans l’heure suivant l’ingestion avec sortie à H24 en l’absence de signes. En présence de signes cliniques à l’entrée, la surveillance est d’au moins 48 heures avec un traitement symptomatique des troubles hallucinogènes, de l’agitation psychomotrice et des convulsions (benzodiazépine) ; le charbon activé n’a pas d’intérêt dans ce cas. Des signes hémodynamiques, cardiaques ou neurologiques (coma, convulsion), des désordres électrolytiques imposent une admission en réanimation avec surveillance biologique et moniteur cardiaque. L’hyperthermie est traitée par refroidissement simple. En cas d’échec, l’utilisation de Dantrolène® est conseillée (1 mg/kg IVL 15 minutes) en répétant les doses toutes les 15 minutes (dose cumulée < 10 mg/kg/j). L’hypertension artérielle répond au labetalol. Ces enfants doivent être correctement hydratés voire réhydratés [34, 35].

Conclusion

Les intoxications involontaires par l’ecstasy chez le petit enfant restent anecdotiques. Les cas d’intoxications graves liées à une consommation festive chez les adolescents commencent à être publiés. L’aspect « attractif » de ces pilules participe au risque d’intoxication chez les plus petits.

Conclusion

Les intoxications graves chez l’enfant sont heureusement rares avec une mortalité faible. Cependant, il convient de se méfier particulièrement de produits potentiellement létaux à faible dose comme les inhibiteurs calciques, les antidépresseurs tricycliques, la clonidine, les opiacés, les salicylés ou encore les sulfamides hypoglycémiants. Des efforts importants des firmes industrielles dans le conditionnement des médicaments participent à la prévention primaire. Ces efforts doivent être poursuivis. Le rôle de la famille, en premier lieu des parents, est primordial dans cette prévention (rangements des médicaments, explications et éducation).