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Médecine thérapeutique / Pédiatrie

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Apport de l'imagerie fonctionnelle cérébrale dans la prise en charge des épilepsies lésionnelles de l'enfant Volume 4, hors-série 2, Hors série 1, Mars - Avril 2001

Auteurs
Service de radiologie pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.

Les récents développements de l'imagerie cérébrale sont en train de révolutionner l'approche diagnostique et la prise en charge des épilepsies de l'enfant, qu'il s'agisse d'imagerie anatomique en IRM, d'imagerie fonctionnelle en TEP (tomographie par émission de positons), en SPECT (single photon emission computed tomography) et en IRM fonctionnelle (IRMf), ou d'études métaboliques en spectroscopie par résonance magnétique (SRM). Les techniques de médecine nucléaire (TEP et SPECT), qui utilisent des traceurs radio-actifs, permettent une imagerie du métabolisme régional du glucose, du flux sanguin cérébral, ou de divers neurotransmetteurs. Elles permettent une appréciation plus ou moins directe du fonctionnement cérébral au repos, pendant une crise, ou lors de la mise en jeu d'une fonction neurologique. Récemment, l'IRM a connu une révolution en termes de résolution spatiale (quelques centaines de microns, grâce à l'usage d'antennes dédiées), ce qui améliore considérablement la précision anatomique des images. Par ailleurs, de nouvelles séquences telles que le FLAIR, l'imagerie avec transfert d'aimantation ou l'imagerie de diffusion ont amélioré la détection et la caractérisation des lésions cérébrales épileptogènes. À côté de la description d'anomalies évidentes telles que lissencéphalie, hémimégalencéphalie, schizencéphalie, porencéphalie, atrophie majeure, ou de tumeurs épileptogènes telles que les gangliogliomes, oligodendrogliomes et tumeurs dysembryoplasiques neuro-épithéliales (DNET), l'IRM est devenue particulièrement utile pour la détection de la sclérose hippocampique et des malformations focales subtiles du développement cortical, telles que dysplasies corticales, hétérotopies et polymicrogyries. Par ailleurs, la durée d'acquisition des images d'IRM (résolution temporelle) avec des séquences de type écho-planar est maintenant réduite à quelques dizaines de millisecondes, ce qui offre la possibilité de suivre « en temps réel des modifications physiologiques cérébrales (imagerie de la perfusion cérébrale après injection d'un produit de contraste, ou IRM fonctionnelle basée sur un contraste spontané endogène qui dépend de l'oxygénation sanguine). Quant à la spectroscopie du proton, elle permet de quantifier certains métabolites intracérébraux, in vivo et de façon strictement non invasive, ce qui permet une approche métabolique de certaines pathologies. Ces évolutions techniques permettent des progrès majeurs dans le diagnostic et la prise en charge des épilepsies de l'enfant, que ce soit pour le diagnostic d'une lésion associée à l'épilepsie, ou sur le plan fonctionnel, pour la localisation du foyer épileptogène, la cartographie pré-opératoire des fonctions motrices, sensorielles, et cognitives essentielles, et enfin pour une meilleure compréhension des troubles neuropsychologiques associés à l'épilepsie. Il devient ainsi possible d'obtenir un bilan complet non invasif qui associe les données cliniques, neuropsychologiques et électro-physiologiques, à l'étude des corrélats neurobiologiques de l'épilepsie et de ses conséquences. Ainsi, de plus en plus d'épilepsies sont reclassées de cryptogéniques en symptomatiques (amélioration de la détection lésionnelle en IRM, et localisation du foyer ictal en SPECT avec vidéo-EEG) et deviennent accessibles à un traitement neurochirurgical. L'IRM fonctionnelle permet de limiter l'utilisation des techniques invasives de cartographie fonctionnelle à des cas sélectionnés. Enfin, ces techniques non invasives, qui peuvent être utilisées plus largement, permettent de mieux comprendre la plasticité cérébrale, et d'optimiser la prise en charge de nombreux patients. Ces évolutions devraient renforcer la tendance actuelle en faveur d'une chirurgie plus précoce et plus fréquente des épilepsies partielles lésionnelles de l'enfant, afin d'éviter les conséquences délétères d'une épilepsie sévère en période de maturation cérébrale.