John Libbey Eurotext

Médecine de la Reproduction

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Le point sur l’imagerie interventionnelle : embolisation ou thermocoagulation par ultrasons Volume 11, numéro 2, mars-avril 2009

Auteurs
Service de gynécologie, pôle de gynécologie, obstétrique, médecine fœtale et reproduction humaine, hôpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex France, Service de neuroradiologie interventionnelle, CHU Bretonneau, 37044 Tours cedex 01, France, Groupement d’imagerie médicale et centre d’innovation technologique CIT, CHU Bretonneau, 37044 Tours cedex 01, France

ContexteLe traitement conservateur des fibromes utérins interstitiels symptomatiques par ExAblate ® 2000, permettant d’éviter la chirurgie, est opérationnel à Tours depuis juillet 2007. Ce dispositif non invasif associe l’imagerie par résonance magnétique (IRM) via l’appareil Signa de GE à des ultrasons focalisés (de la société InSightec) pour provoquer la destruction et la réduction de volume des fibromes utérins. Il constitue la seconde alternative à la chirurgie en parallèle à l’embolisation des artères utérines, réalisée à Tours depuis 1997 avec plus de 500 procédures effectuées.MéthodeCette méthode de FUS (focused ultra sound) délivre des faisceaux ultrasonores de haute intensité (100 W/cm 2) à travers la paroi abdominale en un même point situé au sein du fibrome provoquant une concentration locale des ultrasons et un échauffement tissulaire avec mort des cellules du fibrome. Le traitement se réalise sous analgésie et sous surveillance IRM en temps réel, permettant le contrôle de la position du tir et des modifications de température provoquées. Les critères d’inclusion sont rigoureux : les indications actuelles sont celles d’un fibrome utérin symptomatique, localisable en IRM et de signal modéré en T2, d’un fibrome unique non sous-muqueux de plus de 5 cm mais inférieur à 10 cm de diamètre. La patiente ne doit pas avoir de cicatrice abdominale sur le trajet des ultrasons, il faut qu’elle ne soit pas claustrophobe, et il est impératif qu’il n’y est pas d’interposition d’anse digestive devant le fibrome (fibrome très postérieur non traitable). Pour l’embolisation, les indications sont plus larges, avec les utérus polymyomateux et une taille inférieure à 10 cm, pour de myomes non sous-muqueux ni sous-séreux pédiculisé. En revanche, nous ne proposons souvent cette procédure qu’aux patientes multipares.RésultatsSur les 41 patientes sélectionnées et installées dans la machine, trois échecs par impossibilité de réalisation (interposition d’anse digestive, inefficacité des tirs) sont à déplorer, deux ont été rattrapés par une embolisation immédiate, avec un échec précoce constaté par échographie de contraste pour une des patientes. Quarante pour cent (extrêmes : 25-75 %) du fibrome en moyenne a été détruit, permettant d’obtenir un résultat de dévascularisation identique contrôlé en échographie de contraste et IRM postprocédure. En termes de tolérance immédiate, les besoins en antalgiques de type morphinique ont été nuls, autorisant la sortie de la patiente dans les 24 heures suivant l’intervention. Trois patientes ont dû subir une hystérectomie pour échec d’amélioration des symptômes à 3, 7 et 12 mois postthérapeutique, une myomectomie a été nécessaire. Pour l’embolisation des artères utérines, nous avons un taux de réussite à 48 mois de 87 % avec quelques hystérectomies ou myomectomie pour récidive des symptômes, souvent tardivement après deux ou trois ans. Un taux d’aménorrhée pour les patientes de moins de 43 ans de 0,8 % est rapporté. L’embolisation est la référence en matière de traitement conservateur par destruction des myomes.ConclusionMalgré une sélection multidisciplinaire et rigoureuse (plus de 90 % des dossiers présentés étant refusés), nous déplorons au décours de cette phase d’apprentissage 15 % d’échec précoce. La tolérance est cependant excellente pour un taux de destruction de 40 %. Le suivi à six mois permettra de juger de l’efficacité de la procédure sur la symptomatologie des patientes.