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Médecine thérapeutique

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Prise en charge actualisée de l’hypertension artérielle de l’adulte Volume 23, numéro 1, Janvier-Février 2017

Illustrations


  • Figure 1

  • Figure 2

  • Figure 3

Tableaux

Auteurs
Service d’hypertension, des maladies vasculaires et de pharmacologie clinique, Nouvel Hopital Civil, CHRU Strasbourg, Strasbourg, France
* Tirés à part

L’hypertension artérielle (HTA) bénéficie de recommandations sans cesse renouvelées à l’aune des essais cliniques les plus récents. Les sujets ayant fait l’objet d’une réévaluation de l’HTA sont : les modalités du diagnostic – et singulièrement la méthode de mesure de la pression artérielle (PA) –, les niveaux tensionnels cibles et, conséquemment, les objectifs tensionnels et les stratégies thérapeutiques. La mesure clinique de la PA au cabinet médical est insuffisante, car elle est contaminée par l’« effet blouse blanche » qui ne permet pas de statuer sur le niveau tensionnel exact du patient. Automesures et mesure ambulatoire de la PA (MAPA) sont des alternatives indispensables au diagnostic et au suivi. L’objectif tensionnel optimal à atteindre chez l’hypertendu fait l’objet d’un débat sans cesse renouvelé. Les recommandations nord-américaines du Eighth Joint National Committee (JNC-8), publiées en 2014, prônaient des objectifs moins drastiques chez les patients âgés de plus de 60 ans. Cependant, l’essai Sprint montrait que maintenir une PA systolique (PAS) < 120 mmHg avait un plus grand impact sur la mortalité et la survenue de complications cardiovasculaires et rénales qu’une PAS < 140 mmHg. En matière thérapeutique, le protocole ACD, des recommandations anglaises du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), proches des recommandations nord-américaines, s’imposent par leur simplicité. Il est ainsi recommandé de commencer le traitement par un bloqueur du système rénine-angiotensine (A) chez les patients de moins 55 ans ; chez les patients de plus de 55 ans et les Noirs, il est recommandé de débuter le traitement par un inhibiteur calcique de type dihydropyridine de longue durée d’action (C). En cas de non-obtention de l’objectif tensionnel, il est recommandé de combiner A et C. En troisième intention, il est recommandé d’ajouter un diurétique thiazidique (D). Enfin, la non-obtention de l’objectif tensionnel après quatre à six semaines définit la résistance au traitement et justifie de solliciter l’avis du spécialiste et, le cas échéant, d’ajouter 25 à 50 mg de spironolactone au traitement avec surveillance de la kaliémie.