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Médecine thérapeutique

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Contraception chez la femme à risque vasculaire Volume 6, numéro 6, Juin - Juillet 2000

Auteurs
Service d’endocrinologie et de médecine de la reproduction, Hôpital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

Les contraceptifs oraux (CO) comportent des contre-indications classiques dont un certain nombre intéresse les femmes à risque vasculaire. Ces contre-indications ont été établies en raison de la survenue d’accidents cardio-vasculaires (accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde, accidents thrombo-emboliques veineux) chez les utilisatrices de CO depuis leur mise sur le marché au début des années 60. Les accidents thrombo-emboliques sous CO touchent les territoires veineux et artériels et sont probablement liés à un mécanisme de thrombose plutôt qu’à un processus d’athérogenèse. Durant les 30 dernières années, la composition des contraceptifs oraux œstroprogestatifs a subi de nombreuses modifications, visant à minimiser leurs effets secondaires, sans que ces contre-indications soient levées. Ces modifications ont d’abord porté sur la fraction œstrogénique. Les doses d’éthinyl-œstradiol ont été progressivement réduites passant de 150 mg dans les années 60 à 20 mg voire à 15 mg ces dernières années. Parallèlement, les progestatifs norstéroïdes de première génération (noréthistérone, lynestrénol, norgestriénone) ont été remplacés par ceux de deuxième (norgestrel, lévonorgestrel) puis de troisième génération (gestodène, norgestimate, désogestrel). Au fil de cette évolution, l’affinité pour le récepteur de la progestérone et l’effet antigonadotrope étaient renforcés permettant une réduction de la posologie, alors que leur pouvoir androgénique était amoindri. Après un bref rappel concernant les différents types de combinaisons œstroprogestatives et leurs mécanismes d’action contraceptive, nous aborderons les effets de ces CO sur l’hémostase, les paramètres lipidiques, le métabolisme glucidique et la tension artérielle. À partir des données récentes de la littérature évaluant les risques d’infarctus du myocarde, d’accidents vasculaires cérébraux ou thrombo-emboliques veineux avec les CO faiblement dosés, nous essaierons de voir si les indications de la CO peuvent être élargies et la conduite à tenir face à une demande de CO chez une femme à risque vasculaire.