ARTICLE
stv.2012.0681
Auteur(s) : Jean-Marc Pernès j.marc.pernes@wanadoo.fr
Hôpital Privé d’Antony, Pôle cardiovasculaire interventionnel,
25 rue de la providence, 92 160 Antony, France
Tone Enden vient de rapporter [1] les résultats à 24 mois
d’une étude randomisée norvégienne (the Catheter directed Venous
Thrombolysis: CaVent study) multicentrique comparant les effets
sur la prévention du syndrome post-thrombotique (SPT) du traitement
classique par anticoagulants à ceux de la thrombolyse in
situ par Actilyse® (associée au traitement
conventionnel) dans les thromboses veineuses profondes (TVP)
récentes proximales iliofémorales.
Deux cents neuf patients, d’âge moyen 53 ans (35 % de
femmes), présentant un premier épisode prouvé de TVP iliofémorale
(de la mi-cuisse à la terminaison de la veine iliaque), datant de
moins de 3 semaines (moyenne : 6 jours), sans
néoplasie connue, ont bénéficié soit du traitement classique selon
les recommandations admises (HBPM, AVK, contention) pour 108
d’entre eux (groupe contrôle), soit d’un geste interventionnel de
type thrombolyse in situ (101 sujets). La méthodologie
était la suivante : après microponction sous US
(majoritairement la veine poplitée homolatérale), un cathéter
multitroué était placé dans l’occlusion thrombotique et l’infusion
d’alteplase (Actilyse®, Boehringer-Ingelheim, Ingelheim
am Rhein, Germany) à la dose de 0,01 mg/kg/heure était
débutée, pour une durée maximum de 96 heures, sans dépasser
20 mg/jour, associée à la perfusion d’HNF (dose adaptée pour
un ACT entre 1,2 et 1,7), suivi de la reprise du traitement
conventionnel. La décision d’un traitement percutané par
angioplastie et stent d’une lésion sténosante résiduelle était
laissée à la discrétion des opérateurs.
Deux critères primaires d’efficacité ont été étudiés : la
perméabilité iliofémorale à 6 mois et l’incidence de syndrome
post-thrombotique à 24 mois, basée sur le score de Villalta,
fondé sur la coexistence de symptômes et de signes physiques,
chacun coté de 0 à 3 en fonction de la sévérité et dont la
sommation définit l’intensité du SPT (< 5 : pas de SPT,
entre 5 et 15 : SPT modéré, > 15 ou présence d’un
ulcère : SPT sévère). Le recueil des événements indésirables
incluait la présence de complications hémorragiques, en particulier
majeures.
La durée du traitement thrombolytique a été de 2.4 jours,
chez 43 patients (43 %) la lyse angiographique était
totale ; pour 37 (37 %), elle était considérée comme
partielle (50-99 %) et inefficace (< 50 %) chez
10 sujets. Un geste d’angioplastie complémentaire a été
pratiqué pour 39 patients. Vingt complications hémorragiques
ont été rapportées, la plupart locales au point d’accès sans
traduction péjorative, 3 considérées comme majeures (un
volumineux hématome de paroi, un syndrome des loges, un hématome
inguinal) et 5 avec un retentissement clinique moins important
(9 % au total) ; aucune complication à distance, type
hémorragie cérébrale ou embolie pulmonaire, a fortiori
décès, n’a été à déplorer. À 2 ans, la proportion de patients
continuant à porter une contention était d’environ 50 % dans
les 2 groupes. À 24 mois, le risque absolu de présenter
un SPT est réduit de 14,5 % en faveur du traitement
thrombolytique, et il faut traiter 7 patients pour éviter un
SPT. La fréquence de survenue d’un SPT sévère n’est pas modifiée
(1 cas dans le groupe contrôle, 0 dans le groupe
Actilyse)
Le gain absolu de perméabilité à 6 mois était de
18,5 % en faveur du groupe thrombolyse, et l’incidence de SPT
à 24 mois dans le sous-groupe « perméable » à 6 mois
(38/103 : 37 %) est statistiquement inférieur à celle du
sous-groupe « recanalisation insuffisante » (49/80 :
61%), alors que dans le groupe thrombolyse, la proportion de SPT
n’était pas liée au caractère complet ou non de la lyse
angiographique à 6 mois.
Ce travail est le premier méthodologiquement peu critiquable
(taille des échantillons adaptée, randomisation, définition
recommandée du SPT selon le score de Villalta, exhaustivité des
données à 24 mois) à mettre en évidence un gain en termes de
prévention d’un SPT (réduction du risque absolu de 14,5 %)
avec la thrombolyse locale par rapport aux anticoagulants, et ce,
au prix d’un faible surcroît de complications hémorragiques
(3 % majeures mais « locorégionales », 9 % au
total « significatives »). Il faut néanmoins souligner,
comme l’ont fait les auteurs, qu’au terme de ce délai de 2 ans
seule la fréquence de survenue des SPT modérés (score de
Villata < 15) est diminuée, alors que les SPT plus sévères, et
en particulier l’apparition d’ulcère, ne sont pas retrouvés dans
les 2 groupes (durée d’observation probablement encore trop
courte pour espérer « stigmatiser » un tel effet
favorable sur des complications généralement plus tardives). Si les
anticoagulants remplissent plutôt bien leur mission revendiquée de
réduction des complications aiguës des TVP (embolie pulmonaire,
arrêt de la propagation du thrombus, prévention des récidives), ils
apparaissent beaucoup moins efficaces dans la prévention des
complications tardives et en particulier du SPT, qui malgré les
précautions d’usage, en particulier la contention élastique (dans
l’étude CaVenT, 1 patient sur 2 ne porte plus ses bas à
2 ans…), continue à toucher environ 1 patient sur 4 avec
un coût socio-économique considérable. Dans cette optique
d’améliorer le pronostic tardif, les recommandations de l’ACPP de
2008 [2] suggèrent chez des patients sélectionnés (population
superposable à celle incluse dans CaVenT) l’emploi des méthodes
dites de « thrombolyse facilitée » ou pharmacomécaniques,
associant l’usage de drogues lytiques (Actilyse®,
urokinase) et de systèmes mécaniques rhéolytiques ou de
fragmentation du thrombus dont l’avantage est la réduction de la
durée du geste interventionnel (recommandation de
type 2 B ou « faible »). Le temps
interventionnel demeure prolongé dans l’étude CaVenT (où seule la
thrombolyse pharmacologique est utilisée), en moyenne 2 jours
et demi, contre quelques heures avec les nouveaux procédés, mais
sans qu’aucune étude contrôlée à ce jour ne vienne étayer une
amélioration du rapport bénéfices/risques avec l’option
« one shot ». Le taux de complications
hémorragiques rapporté dans CaVenT, 9 % et 3 % majeures
est comparable à celui de la littérature la plus récente et réduit
de moitié par rapport aux chiffres plus anciens, en particulier
ceux de la méta-analyse Cochrane de 2004 [3], reposant
exclusivement sur les résultats d’études randomisées avec
l’urokinase ou la streptokinase à hautes doses injectées par voie
systémique et non locale. Il faut rappeler que c’est uniquement sur
la base de cette méta-analyse qu’ont été établies les
recommandations de bonne pratique de prévention et de traitement de
la maladie thromboembolique en médecine par l’Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) en 2009 [4], et
qui contre-indiquent la thrombolyse dans notre pays hormis en cas
de phlegmatia caerulea. L’étude ATTRACT [5], sponsorisée par
le National Heart and Blood Institut, est une étude de phase III
multicentrique, randomisée, en double aveugle avec deux bras
parallèles, en cours de réalisation chez 692 patients porteurs
d’une TVP symptomatique, randomisés pour recevoir soit le
traitement pharmaco-mécanique associé au traitement standard
(anticoagulant et compression élastique), soit le traitement
traditionnel standard devrait contribuer considérablement à
clarifier le débat. En attendant ses conclusions prévues pour 2016,
les arguments de médecine basée sur les preuves fournis par la
CaVenT study apportent incontestablement de l’eau au moulin des
tenants du concept « de la veine ouverte » dans la
prévention des SPT ainsi qu’aux zélateurs d’une approche plus
agressive de la prise en charge des TVP aiguës proximales. Elle
devrait être le point de départ d’un nouvel aggiornamento de notre
communauté médicale vis-à-vis de cette problématique
multidisciplinaire.
Conflits d’intérêts: aucun.
Références
1. Enden T, Klow NE, Sandvik L, et al. Long-term
outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus
standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the
CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet
2012 ; 379 : 31-3.
2. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE,
Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic
disease: American college of chest physicians evidence based
clinical practice guidelines (8th ed.). Chest 2008 ;
133 (Suppl. 6) : 454S-545S.
3. Watson LI, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein
thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2004 : CD002783
8.
4. Afssaps. Recommandations de bonne pratique :
prévention et traitement de la maladie thromboembolique en
médecine. Décembre 2009.
5. Acute Venous Thrombosis : Thrombus Removal With
Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis (ATTRACT). December 4,
2009. Available at :
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00790335
term_ATTRACT&rank_2. Accessed December 22, 2009.
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