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Thromboses veineuses profondes aiguës : un nouveau champ d’application pour les techniques endovasculaires |
Sang Thrombose Vaisseaux. Volume 23, Numéro 9, 485-97, Novembre 2011, Mini-revue
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 Texte intégral
 Summary
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Auteur(s) : Jean-Marc Pernes, Mario Auguste, Patrick Dupouy, Eduardo Aptecar |
Résumé : Les objectifs revendiqués du traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) aiguës sont la prévention de l’embolie pulmonaire, l’arrêt de la propagation du caillot et la réduction du risque de récidive. Conformément aux recommandations françaises (Afssaps, 2009) et nord-américaines (ACCP, 2008), les anticoagulants (HBPM, héparine, AVK) constituent la pierre angulaire de leur prise en charge. Leur action semble beaucoup moins efficace dans la prévention d’un syndrome post-thrombotique (SPT), secondaire à l’hypertension veineuse réactionnelle à une occlusion résiduelle et au reflux par incompétence valvulaire. Avec comme nouvel objectif l’optimisation de la prévention du SPT, les « guidelines » de l’ACCP, contrairement à celles de l’Afssaps, « suggèrent » chez des patients sélectionnés, atteints de TVP aiguës ilio-fémorales, en sus des anticoagulants classiques, l’emploi par voie percutanée de thrombolytiques
in situ (recommandation grade 2B) et la correction dans le même temps d’éventuelles anomalies anatomiques sous-jacentes par angioplastie et stent (recommandation 2C). Les méthodes contemporaines endovasculaires, regroupées sous le terme de thrombolyse « facilitée », associent l’utilisation à faible dose de rtPa ou d’urokinase délivrée localement et l’extraction du thrombus à l’aide de systèmes mécaniques divers, rotationnels, rhéolytiques, ou par ultrasons. Les résultats issus d’études hétérogènes, non randomisées, objectivent un taux de lyse de 80 %, un risque de complications hémorragiques réduit de 50 % par rapport à la thrombolyse systémique (<\; 4 %) et une diminution nette de la durée du traitement (méthodes « oneshot » possible avec durée <\; à 2 heures). Ces données vont dans le sens du concept moderne de la « veine ouverte », qui sous-tend l’espoir d’une amélioration du pronostic tardif des TVP aiguës, via l’extraction du thrombus améliorant la perméabilité et l’intégrité valvulaire. L’étude randomisée encours (ATTRACT trial) comparant l’association « thrombolyse facilitée » – traitement habituel versus traitement traditionnel seul dans les TVP aiguës ilio-fémorales et dont la puissance statistique (600 patients) a été élaboré pour authentifier une réduction d’un tiers des SPT (résultats attendus en 2016), pourrait, en cas de positivité, conduire à un changement profond des paradigmes de prise en charge des TVP aiguës ilio-fémorales. |
Mots-clés : thromboses veineuses aiguës ilio-fémorales, thombolyse in situ, thombectomie pharmaco-mécanique, syndrome post-thrombotique, insuffisance veineuse chronique |
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