ARTICLE
Auteur(s) : Amélie
Lecleire-Collet, Ali Erginay, Pascale Massin
Service d’ophtalmologie, AP-HP, Hôpital Lariboisière, Paris,
France
La rétinopathie diabétique (RD) est une manifestation de la
microangiopathie diabétique. Elle est consécutive à deux processus
pathologiques : l’hyperperméabilité de la paroi des
capillaires rétiniens, source d’œdème rétinien et l’occlusion des
capillaires rétiniens, responsable d’ischémie rétinienne. Lorsque
l’ischémie rétinienne est étendue, une prolifération réactionnelle
de néovaisseaux se produit à la surface de la rétine, puis dans le
vitré (RD proliférante) [1,2]. Ceux-ci peuvent se compliquer
d’hémorragie intravitréenne, de décollement de rétine tractionnel
ou de glaucome néovasculaire et entraîner une baisse de vision très
sévère. Les phénomènes œdémateux prédominent dans la région
centrale de la rétine, la macula, conduisant à l’œdème maculaire,
principale cause de malvoyance au cours de la RD [2].
La RD reste une cause importante de malvoyance et la première
cause de cécité chez les sujets de moins de 60 ans, dans
l’ensemble des pays industrialisés [1,2]. Après 20 ans
d’évolution du diabète, plus de 90 % des diabétiques de type 1
et plus de 60 % des diabétiques de type 2 ont une RD [2]. Dans
l’étude « Échantillon national représentatif des personnes
diabétiques (ENTRED) », la prévalence de la RD, d’après les
déclarations des médecins traitants, est de 9,9 % chez les
patients diabétiques mais est certainement sous-estimée du fait
d’un taux de dépistage de la RD inférieur à 50 % ;
3,4 % des patients interrogés déclaraient avoir perdu la vue
d’un œil, et 14,5 % avoir été traités au laser pour une RD
[3].
Cette évolution handicapante est due à la prise en charge
souvent trop tardive de cette affection. En effet, la RD est une
affection silencieuse pendant de nombreuses années : elle ne
devient symptomatique qu’au stade des complications. Seul un examen
effectué régulièrement peut permettre de la diagnostiquer
précocement et de la traiter. La cécité et la malvoyance liées à la
RD sont, en effet, en grande partie évitables grâce au traitement
par laser, dont l’efficacité a été depuis longtemps démontrée par
des études randomisées : la DRS (Diabetic Retinopathy Study) a
montré que le traitement par laser permettait de réduire d’au moins
50 % le risque de baisse visuelle sévère des yeux présentant
une RD proliférante sévère, et d’obtenir la régression de la
néovascularisation prérétinienne dans au moins 90 % des cas
[4]. Enfin, l’ETDRS a démontré que le traitement par laser focal de
l’œdème maculaire permettait de ralentir la baisse visuelle
[5].
Recommandations pour le dépistage de la RD et état des lieux en
France
Afin de faire reculer la malvoyance et la cécité liée à la RD, des
stratégies de dépistage de la RD ont été définies, et un examen du
fond d’œil annuel pour tout patient diabétique est préconisé,
depuis le début des années 1990 [6], par un grand nombre de pays.
En France, il est recommandé par l’Association de langue française
pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques (Alfédiam) [7]
depuis 1996, l’Agence nationale pour l’accréditation et
l’évaluation en santé (Anaes) [8] depuis 1999 et récemment par la
Haute Autorité de Santé (HAS) (2007) [9].
Cependant, il n’est pas encore réalisé chez tous les patients
diabétiques. En effet, les enquêtes de la Caisse nationale
d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et l’étude
ENTRED ont montré que moins de 50 % des patients diabétiques
inclus dans ces études avaient consulté un ophtalmologiste durant
l’année précédente [3,10]. Les causes de l’absence de dépistage
sont multiples, principalement un manque d’information des
patients, une sensibilisation insuffisante des médecins, la
négligence des personnes à risque et la précarité [3]. La
diminution à venir du nombre des ophtalmologistes, déjà réelle dans
certaines régions, s’ajoute à ces difficultés. C’est pourquoi, une
diversification des modalités de dépistage a semblé indispensable
pour combattre les différents obstacles au dépistage annuel.
Examens actuels permettant le dépistage (et le diagnostic) de
la RD
Il existe actuellement deux examens permettant le dépistage de la
RD : l’examen du fond d’œil par ophtalmoscopie indirecte à la
lampe à fente avec dilatation pupillaire (traditionnel « fond
d’œil ») et le dépistage par les photographies du fond d’œil
(rétinographie) avec ou sans dilatation pupillaire.
Pour ces deux examens, l’interprétation repose sur les
classifications connues et validées de la RD [9,11].
Ophtalmoscopie indirecte à la lampe à fente avec dilatation
pupillaire
Cet acte (figure
1A) est réalisé par l’ophtalmologiste, en présence du
patient, après dilatation pupillaire. Il a l’avantage d’être
précédé d’un examen ophtalmologique complet. Néanmoins, il a
l’inconvénient d’être long, sa sensibilité pour détecter toute
forme de RD ou une forme sévère de RD est inférieure à 80 %,
sauf lorsqu’il est réalisé par un ophtalmologiste spécialisé en
pathologie rétinienne, mais sa spécificité est excellente, de
l’ordre de 99 % [9]. Enfin, il ne permet pas la réalisation
d’un contrôle qualité, du fait de l’absence de documentation.
Photographies du fond d’œil, avec ou sans dilatation
pupillaire
L’avantage majeur de cet acte (figure 1B) est sa bonne
sensibilité pour détecter la RD, supérieure à celle de l’examen du
fond d’œil [9]. Récemment, la conférence européenne de Liverpool
sur le dépistage de la RD l’a désignée comme la méthode de
référence pour le dépistage de la RD [9].
Les autres avantages sont que l’acte peut être réalisé sans
mydriase (augmentant ainsi son acceptabilité), qu’il autorise un
contrôle qualité et que l’interprétation des photographies peut
être différée dans le temps et/ou l’espace. Enfin, il s’agit d’un
acte rapide, qui peut être réalisé par un technicien non
médecin.
L’inconvénient de la photographie du fond d’œil est
l’ininterprétabilité des clichés chez certains patients, due à
l’insuffisance de dilatation naturelle de la pupille, fréquente
chez les diabétiques et à la cataracte [9]. En cas de mauvaise
qualité des clichés pris sans dilatation pupillaire, une dilatation
de la pupille, sous responsabilité médicale, permet dans certains
cas d’obtenir des clichés interprétables, en utilisant le même
appareil.
L’acte de photographie du fond d’œil est réalisé grâce à un
appareil appelé indifféremment « rétinographe » ou
« rétinographe non mydriatique ».
La photographie du fond d’œil peut être réalisée par des
techniciens non médecins (infirmiers[es], optométristes,
orthoptistes), l’important étant qu’ils aient été formés et qu’ils
fassent l’objet d’une évaluation régulière. Deux photographies sont
suffisantes pour le dépistage de la RD : l’une centrée sur la
macula, l’autre centrée sur la papille (figures 2 et 3).
L’interprétation des photographies par l’ophtalmologiste peut se
faire en présence du patient, mais également à distance grâce à la
télétransmission des photographies, envoyées sous format numérique.
Tout récemment (2007), la HAS a validé à la fois l’acte
d’interprétation différée des photographies par un ophtalmologiste
et l’acte de prise de photographie par un infirmier ou un
orthoptiste [9].
Les photographies sont interprétées selon une classification
spécialement conçue pour le dépistage de la RD par les
photographies du fond d’œil (figures 2 et 3) [11].
Seuls les patients diabétiques ne présentant pas de RD ou ceux
présentant une RD non proliférante minime sont concernés par le
dépistage par photographies du fond d’œil. Les patients présentant
un stade de RD non proliférante modérée ou plus grave ou de
maculopathie diabétique confirmée devront être vus en consultation
par un ophtalmologiste, pour un examen plus complet de la rétine et
un éventuel traitement [9].
Cette stratégie de dépistage peut être réalisée à l’hôpital ou
en clinique (coopération entre service de diabétologie et
d’ophtalmologie…) ou en ville, dans le cadre de « réseaux
diabète » de médecins libéraux, dans des centres de santé, des
sites mobiles, etc.
Le but de cette nouvelle technique de dépistage est ainsi
d’augmenter la proportion de patients dépistés avec un examen de
dépistage de qualité.
Fréquence du dépistage
Chez l’adulte diabétique de type 1, le dépistage sera annuel, en
commençant 3 ans après le diagnostic du diabète [12]. Chez
l’enfant diabétique de type 1, il sera également annuel, à partir
de l’âge de 10 ans [13]. Chez les adolescents et les adultes
jeunes, un dépistage tous les 3 à 6 mois est nécessaire quand
le diabète est mal équilibré (tableau
I).
Chez le diabétique de type 2, le début de la maladie est souvent
inconnu, et l’examen ophtalmologique initial peut déjà découvrir
une RD plus ou moins évoluée (dans 20 % des cas). Ainsi, chez
le patient diabétique de type 2, le dépistage de la RD sera annuel,
dès le diagnostic du diabète [14]. En cas de grossesse, un
dépistage trimestriel est nécessaire.
Enfin, en dehors du dépistage, en présence d’une RD non
proliférante modérée ou d’un stade plus grave et/ou d’un œdème
maculaire, le suivi ophtalmologique – acuité visuelle, examen
à la lampe à fente, prise de la tension oculaire, examen du fond
d’œil, photographies du fond d’œil (6 à 9 photographies), examen
par tomographie à cohérence optique (OCT), angiographie rétinienne
à la fluorescéine… – sera fonction de la gravité de la RD
(tous les 4 à 6 mois, voire plus fréquemment…) et du
traitement institué (panphotocoagulation rétinienne,
photocoagulation maculaire, injection intravitréenne, chirurgie
vitréorétinienne…).
Tableau I Dépistage de la rétinopathie diabétique
- Diabète de type 1
- ● Photographies du fond d’œil (FO) de dépistage (ou
examen du FO ± photographies du FO) 3 ans après le début du
diabète
- ● Photographies du FO de dépistage (ou examen du FO ±
photographies du FO) annuel
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- Diabète de type 2
- ● Photographies du FO de dépistage (ou examen du FO ±
photographies du FO) dès la découverte du diabète
- ● Photographies du FO de dépistage (ou examen du FO ±
photographies du FO) annuel
|
- Circonstances particulières justifiant une surveillance
ophtalmologique rapprochée
- ● Jeunes diabétiques de type 1 : dépistage à l’âge
de 10 ans, puis surveillance renforcée entre 16 et
18 ans
- ● Grossesse : dépistage avant ou au début de la
grossesse
- – En l’absence de rétinopathie diabétique :
surveillance trimestrielle et en post-partum
- – En présence d’une rétinopathie diabétique (même
minime) : surveillance mensuelle
- ● Normalisation rapide de la glycémie
- ● Chirurgie de la cataracte
- ● Décompensation tensionnelle ou rénale
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Références
1 Sinclair SH. Diabetic retinopathy: the unmet needs for
screening and a review of potential solutions. Expert Rev Med
Devices 2006 ; 3 : 301-13.
2 Frank RN. Diabetic retinopathy. N Engl J Med 2004 ;
350 : 48-58.
3 Fagot-Campagna A, Fosse S, Weill A, et al.
Rétinopathie et neuropathie périphérique liées au diabète en France
métropolitaine : dépistage, prévalence et prise en charge
médicale, étude ENTRED 2001. Bull Epidemiol Hebdo 2005 ;
12-13 : 48-50.
4 The Diabetic Retinopathy Study Group. Photocoagulation
treatment of proliferative diabetic retinopathy: the second report
of Diabetic Retinopathy Study findings. Ophthalmology 1978 ;
85 : 82-106.
5 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.
Photocoagulation for diabetic macular edema. ETDRS Report number 1.
Arch Opthalmol 1985 ; 103 : 1796-806.
6 La déclaration de Saint-Vincent. Diabet Metab 1992 ;
18 : 334.
7 Association de langue française pour l’étude du diabète et des
maladies métaboliques. Recommandations pour le dépistage et la
surveillance de la rétinopathie diabétique. Paris : Alfédiam,
1996.
8 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
Suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des
complications. Recommandations pour la pratique clinique.
Paris : Anaes, 1999.
9 Haute Autorité de santé. Rapport rétinographie juillet 2007.
Interprétation des photographies du fond d’œil, suite à une
rétinographie avec ou sans mydriase.
10 Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs
salariés, Direction du service médical, Département soins de
ville/mission statistique. Programme de santé publique sur la prise
en charge du diabète de type 2. Evolution de la prise en charge des
diabétiques non insulinotraités entre 1998 et 2000. Paris :
CNAMTS, 2002.
11 Lecleire-Collet A, Erginay A, Angioi-Duprez K,
et al. Classification simplifiée de la rétinopathie diabétique
adaptée au dépistage par photographies du fond d’œil. J Fr
Ophtalmol 2007 ; 30 : 674-87.
12 Haute Autorité de santé. Rapport juillet 2007. Diabète de
type 1 de l’adulte.
13 Haute Autorité de santé. Rapport juillet 2007. Diabète de
type 1 de l’enfant et de l’adolescent.
14 Haute Autorité de santé. Rapport juillet 2007. Diabète de
type 2.
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