ARTICLE
Auteur(s) : Jean-Baptiste Estève, Jean-Philippe Collet,
Gilles Montalescot
Institut de cardiologie, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, unité
Inserm 856, Paris, France
La maladie coronaire prématurée représente 10 % de
l’ensemble des coronariens. Si le tabac, omniprésent, et l’hérédité
sont les deux facteurs de risque cardiovasculaire les plus
importants, nous verrons que l’étude du facteur XIII dans son rôle
sur la fibrinolyse endogène est une piste intéressante, et que le
syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) doit être
systématiquement recherché, tant par sa fréquence que par son
implication thérapeutique.
Par ailleurs, nous verrons que cette pathologie concerne des
sujets ayant une espérance de vie longue, pour laquelle la prise en
charge repose sur deux piliers : l’éducation, afin d’obtenir
un sevrage tabagique indispensable et une compliance au traitement,
et une prévention secondaire agressive.
Nous détaillerons dans cet article l’intérêt de la mesure de
l’épaisseur intima-média (IMT) fémorale qui pourrait être un bon
indicateur de la maladie coronaire dans une population jeune à haut
risque cardiovasculaire et pourrait ainsi constituer une méthode
non invasive efficace dans le dépistage et la prévention
cardiovasculaire de cette population.
Définition et épidémiologie
La limite d’âge la plus souvent utilisée dans les études pour
définir le jeune coronarien est de 45 ans et semble être un
bon compromis [1-3] : elle permet d’éviter d’avoir de trop
faibles effectifs de patients (la pathologie coronaire est d’autant
plus rare que les patients sont plus jeunes) et d’éviter également
d’inclure des patients présentant une pathologie coronaire
athéromateuse « classique ».
La limite d’âge utilisée pour définir le jeune coronarien
devrait théoriquement différer chez l’homme et chez la femme,
puisque le pic d’incidence de la maladie coronaire chez la femme
est retardé d’environ 10 ans par rapport à l’homme [4]. Il est
probable que chez la femme, cette limite puisse donc être placée à
55 ans.
Facteurs de risque et prédispositions
Facteurs de risque classiques
Certains registres, s’intéressant à l’épidémiologie du syndrome
coronaire aigu (SCA), ont permis de faire ressortir de façon
significative certaines caractéristiques des jeunes coronariens
concernant les facteurs de risque cardiovasculaires classiques,
notamment que 85 % des patients de moins de 45 ans admis
pour SCA sont des hommes [1, 3, 5], et qu’en dehors de
l’intoxication tabagique omniprésente et l’importance de
l’hérédité, les facteurs de risque traditionnels sont rares chez
ces jeunes patients.
Le tabac, facteur de risque majeur dans cette classe d’âge
puisqu’on le retrouve chez plus de 80 % des sujets, contre
55 % chez les plus de 55 ans et 30 % chez les plus
de 85 ans [1, 3, 5, 6]. Si un sevrage du tabac est obtenu chez
plus de 90 % de ces jeunes patients au moment de l’entrée dans
la maladie, il n’est que temporaire puisqu’après 3 mois, plus
de 50 % reprennent un tabagisme actif.
L’hérédité coronaire définie par la survenue d’un événement
coronaire avant 60 ans chez un parent du premier degré est le
deuxième facteur de risque majeur de la maladie coronaire
prématurée [1, 3, 5] (figure 1).
Prédispositions et polymorphisme génétique
On ne sait pas, à ce jour, si la recherche de facteurs génétiques
associés à la survenue précoce d’accidents coronaires doit être
systématique. De nombreux gènes candidats codant pour des protéines
de l’hémostase et de la fibrinolyse ont une contribution
significative dans le déterminisme d’un phénotype intermédiaire
prothrombotique (études des jumeaux en particulier). Cela est
d’autant plus important que la physiopathologie de ces accidents
thrombotiques aigus de la maladie coronaire du sujet jeune est
caractérisée par une forte masse thrombotique et peu de lésion
coronaire [1, 5, 7-9].
La plus grande enquête sur la prédisposition génétique est
rétrospective et a porté sur 1 210 sujets jeunes ayant survécu à un
infarctus, qui ont été appariés sur l’âge et le sexe à 1 210 sujets
sains [10] (figure
2). Globalement, le résultat est assez neutre et seul le
polymorphisme du facteur XIII, impliqué dans la stabilisation de la
fibrine, semble être une piste intéressante. Cela est conforté par
le fait que ce même facteur XIII a été démontré comme étant un
facteur prédictif indépendant de la résistance à la fibrinolyse
initiée à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde.
Ces données sont parfaitement cohérentes avec la récente
démonstration que la maladie coronaire du sujet jeune est
caractérisée par une altération de l’architecture de la fibrine
(diminution de l’élasticité, augmentation de la densité du réseau)
responsable d’une hypofibrinolyse endogène. Le déterminant
génétique de cette fibrine anormale et de cette fibrinolyse
anormale est encore le polymorphisme du facteur XIII (Val34Leu)
[11] (figure
3).
Syndrome des anticorps antiphospholipides
Le SAPL, défini par l’association d’un événement thrombotique
clinique (thrombose veineuse ou artérielle, fausses couches
spontanées répétées dans les 10 premières semaines de grossesse) et
de la présence soit d’un anticorps anticardiolipine, soit d’un
anticoagulant lupique circulant (objectivé à deux reprises à
6 mois d’intervalle) [12], doit être recherché
systématiquement.
En effet, on sait que le risque d’infarctus du myocarde est
augmenté et le pronostic aggravé, en cas de présence d’anticorps
antiphospholipides chez des patients d’âge moyen ou élevé [13].
Chez les jeunes coronariens, des données préliminaires indiquent
une prévalence 3 fois supérieure du SAPL, soit près d’un quart de
nos coronariens jeunes.
La recherche de SAPL chez des coronariens de moins de
45 ans semble donc légitime du fait de sa fréquence et de ses
implications pronostiques qui justifient une prise en charge
thérapeutique particulière et plus agressive par une
anticoagulation efficace seule.
Présentation clinique
La maladie coronaire du sujet jeune a une présentation clinique
assez caractéristique [5], avec un SCA inaugural dans 65 % des
cas et un sus-décalage du segment ST dans 2 cas sur 3 [1].
De façon attendue, les antécédents de cardiopathie ischémique et
d’insuffisance cardiaque (IC) sont beaucoup plus rares chez les
jeunes patients, et la présentation clinique initiale moins
péjorative [5].
Caractéristiques angiographiques
Les coronarographies normales (14 à 20 % chez le jeune
coronarien contre 1 à 4 % dans la population générale) [1, 5,
7-9] et les atteintes monotronculaires sont les plus fréquentes
chez le jeune coronarien [2] (figure 4).
Ces pourcentages sont à nuancer car :
- – certains auteurs ont désigné comme ayant une
coronarographie normale les patients indemnes de lésions coronaires
et ceux présentant des sténoses non significatives ;
- – chez les jeunes patients bénéficiant d’une
coronarographie en phase aiguë, montrant l’occlusion d’une
coronaire et le reste du réseau angiographiquement normal, il n’est
pas toujours possible de différencier une thrombose sur rupture de
plaque d’une thrombose sur coronaire saine.
Des angioscanners coronaires réalisés chez des patients après un
IDM et ayant des coronarographies subnormales montraient la
présence de plaques athéromateuses importantes, jugées responsables
de l’événement coronaire chez la plupart des patients (résultats
vérifiés par échographie endocoronaire) [14], montrant ainsi que la
luminographie ne permet pas de détecter une maladie infraclinique
au départ.
Ainsi, la normalité des coronarographies, plus fréquemment
observée chez les jeunes patients, n’implique pas l’absence de
maladie coronaire sous-jacente.
Prise en charge et traitement
Le registre GRACE (n = 24 165) [1] a montré les
disparités de prise en charge du syndrome coronaire aigu en
fonction de l’âge.
Les traitements agressifs de la phase aiguë (thrombolyse,
anti-GPIIbIIIa, aspirine) mais aussi les traitements de prévention
secondaire (bêtabloquants et statines) sont plus souvent utilisés
chez les jeunes patients, à l’inverse des inhibiteurs de l’enzyme
de conversion et des inhibiteurs calciques.
De la même façon, les patients jeunes ont plus souvent bénéficié
que leurs aînés des traitements de reperfusion invasifs. Cela
associé à des délais de prise en charge plus courts, en partie
expliqué par une symptomatologie plus typique, à des comorbidités
plus rares et un meilleur état général de cette population plus
jeune, explique sa meilleure survie intra- et
extrahospitalière.
La compliance au traitement constitue un véritable point
d’achoppement. Il s’agit d’un traitement à vie d’une maladie
chronique révélée précocement chez des patients ayant une espérance
de vie longue. Environ 50 % des patients n’observent plus
correctement leur traitement 6 mois après son initiation. Le
défaut d’éducation et la minimisation de l’accident en sont les
principaux responsables. Par ailleurs, il s’agit d’une population
qui reste fortement dépendante du tabac, puisque 70 % des
patients ayant présenté un SCA continuent à fumer. Il se pose donc
naturellement la question de la gestion du traitement anti-agrégant
plaquettaire : faut-il maintenir une bithérapie compte tenu de
la poursuite de l’exposition au tabac ? Faut-il maintenir
l’anti-agrégant le plus puissant compte tenu de la meilleure
tolérance dans cette tranche d’âge et du stimulus thrombogène plus
puissant ?
Pronostic
Le pronostic des patients jeunes après un infarctus est
classiquement bon à court et moyen terme [3, 5, 7, 15].
A long terme, seule une étude prospective, réalisée par Fournier
et al. [2], a montré un taux de mortalité à 15 ans de
25,5 %, imputable à la maladie coronaire, chez les moins de
45 ans avec une mortalité à long terme significativement plus
basse chez les patients thrombolysés (11 vs 29 %). De façon
intéressante, la dysfonction ventriculaire gauche
(FE < 45 %) et l’atteinte artérielle des membres
inférieurs constituaient les deux facteurs prédictifs de la survie
à 15 ans.
Ces résultats confortent la nécessité d’une prévention
secondaire agressive sur le long terme chez ces patients dont
l’espérance de vie est importante.
Cas de la femme jeune
Dans cette classe d’âge, la proportion de femmes est faible. Le
pronostic après un infarctus du myocarde est plus péjoratif chez la
femme jeune que chez l’homme dans la même classe d’âge, avec un
taux de mortalité au septième jour deux fois supérieur à celui de
l’homme chez les jeunes femmes de moins de 50 ans [16]. Cette
surmortalité féminine diminue à mesure que l’âge augmente mais
persiste jusqu’à 75 ans.
Cela peut s’expliquer par une présentation clinique et
électrocardiographique plus fruste et souvent plus grave, une prise
en charge moins agressive en phase aiguë, un plus grand nombre de
complications aiguës, en particulier aux traitements
antithrombotiques et l’importance de la prédisposition génétique
(plus grande fréquence d’antécédents familiaux).
Dépistage et prévention : intérêt de l’intima-media
thickness
Le dépistage précoce de cette population à risque est un autre
élément essentiel. Il est bien établi que l’accumulation des
facteurs de risque constitue un facteur majeur de survenue
d’événements cardiovasculaires. Cependant, nous manquons d’outils
fiables, en particulier chez les jeunes fumeurs, pour identifier
ceux qui vont faire un événement cardiovasculaire. Il a été
récemment démontré que chez ces patients, la mesure de l’épaisseur
de l’intima-média, en particulier au niveau fémoral, était un
excellent marqueur de substitution de l’existence d’une
athérosclérose précoce chez le sujet jeune sain (figure 5). La Bogalusa
Heart Study a démontré que l’IMT chez le sujet jeune sain était
proportionnelle au nombre de facteurs de risque cardiovasculaire
[17-21]. Cependant, il n’existe pas de données chez les jeunes
coronariens.
Notre groupe a récemment démontré que la mesure de
l’intima-media thickness (IMT) fémorale était un facteur
indépendant de la maladie coronaire prématurée, à l’inverse de
l’IMT carotidien. Cette étude a été conduite chez des jeunes
coronariens appariés sur l’âge, le sexe et le tabagisme à des
sujets sains. Il est apparu que l’aspect de la fémorale en
échographie pourrait mimer la maladie coronaire (figure 6). Ces résultats
suggèrent que dans une population jeune à haut risque
cardiovasculaire, l’IMT fémorale pourrait être un bon indicateur de
la maladie coronaire, et qu’elle pourrait constituer ainsi une
méthode non invasive efficace dans le dépistage et la prévention
cardiovasculaire de cette population. Cela reste à démontrer de
façon prospective.
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