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Hémorragies spontanées ou traumatiques |
Sang Thrombose Vaisseaux. Volume 20, Numéro 7, 69-83, Juillet 2008, Chapitre III
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 Article gratuit
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Auteur(s) : Benjamin Tremey, Gilles Pernod, Pierre Sié |
Résumé : Il existe différentes classifications des accidents hémorragiques, utilisant des éléments cliniques (localisation du saignement, importance, retentissement général), biologiques (chute de l’hémoglobine) voire organisationnels ou thérapeutiques (nécessité d’un geste hémostatique ou d’une transfusion sanguine). Ces classifications, dans leur description initiale, s’intéressent à toutes les hémorragies, quel que soit le statut hémostatique du patient. Certaines considérations restent très subjectives. Il semble donc nécessaire de dégager de manière pragmatique les situations permettant de définir la gravité de l’hémorragie sous AVK, qui conditionnera la prise en charge spécifique.Il n’existe aucune donnée de la littérature concernant la conduite à tenir en cas d’hémorragies non graves, dont la prise en charge rejoint celle d’un surdosage lorsqu’il existe.En ce qui concerne le traitement des hémorragies graves, toutes les études disponibles, malgré des diversités méthodologiques importantes, démontrent l’efficacité des concentrés de complexe prothrombinique (CCP) pour normaliser en quelques minutes l’INR. Le CCP est supérieur au plasma seul (niveau 3). La posologie idéale de CCP n’est pas clairement déterminée. L’intérêt d’une adaptation à la valeur de l’INR n’est pas établi. Néanmoins des posologies supérieures à 25 UL/kg ne semblent pas pertinentes (niveau 4). Il n’existe aucune publication datant des 20 dernières années rapportant un effet secondaire thrombotique suite à l’utilisation du CCP.Les études démontrent le peu d’efficacité du plasma dans l’antagonisation des AVK (niveau 3). Le délai d’antagonisation est élevé, l’efficacité médiocre. La survenue d’effet secondaire liée à l’apport volumique important est fréquente. Le rFVIIa semble être efficace dans la réduction de l’INR chez les patients sous warfarine (niveau 4). Ni l’intensité de cette correction, ni sa durée, ni la dose optimale de rFVIIa ne sont connues.Les publications portant sur les modalités de prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse des hémorragies graves sous AVK sont peu nombreuses et hétérogènes. L’événement le plus étudié est l’hémorragie intracrânienne (HIC), archétype de l’hémorragie grave. L’indication de la reprise des AVK au long cours après une HIC doit être évaluée individuellement. Il existe peu d’études sur le sujet, à l’exception de l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) non valvulaire pour laquelle des critères d’arrêt des AVK sont proposés. Si les AVK doivent être repris, en cas d’HIC, la balance bénéfice/risque plaide en faveur d’un maintien d’une normocoagulation pendant au moins 7 jours.La prise en charge globale des traumatismes sous AVK n’a été que peu étudiée. En cas de traumatisme crânien, un INR > 2 est de mauvais pronostic. La surmortalité chez les patients sous AVK est en faveur d’une prise en charge spécifique et standardisée. |
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