Télémédecine et diabète

ARTICLE

Auteur(s) : Sylvia Franc, Dured Dardari, Jean-Pierre Riveline, Guillaume Charpentier

Service de Diabétologie, Centre Hospitalier Sud Francilien, 59 bd Henri Dunant, 91100 Corbeil-Essonnes

Le lien téléphonique

Moins coûteux sans doute pourrait être le recours à un « call-center » employant un personnel non médical. Cette gageure a été tentée en Angleterre [2] pour une population de diabétiques de type 2 à faibles ressources : deux professionnels à temps partiel d’un « call-center », avec « d’excellentes voix, calmes, rassurantes et professionnelles » selon les termes de la publication, ont été préalablement formés pendant 3 mois au dépistage des lacunes éducatives des patients diabétiques, à l’appréciation de leur éventuel désir de changer leur comportement, de leur compliance au traitement et de leur pratique de l’autosurveillance glycémique. Ceci a été réalisé sous le contrôle d’une infirmière-chef de projet, spécialisée en Diabétologie. Sur 2 894 diabétiques de type 2, soit 80 % des patients recensés à Salford, banlieue de Manchester, et pris en charge par les 67 médecins généralistes volontaires pour tenter l’expérience, 508 ont accepté de participer à l’étude. Après randomisation, 176 ont fait comme à l’ordinaire et 332 ont bénéficié du « call-center ». Celui-ci les contactait pendant 20 minutes tous les 3 mois si leur HbA_1c initiale était < 7 %, toutes les 7 semaines si elle était entre 7,1 % et 9 %, et tous les mois si elle était initialement au-dessus de 9 %. Après 12 mois, les patients initialement bien équilibrés le restaient. Les patients médiocrement ou mal équilibrés (HbA_1c entre 7 et 9 %) voyaient leur HbA_1c s’améliorer significativement par rapport au groupe contrôle avec une baisse de 0,49 % (p = 0,01). En revanche, la différence était minime et non significative (- 0,37 %) pour les patients très mal équilibrés (HbA_1c > 9 %). Ceci suggère qu’une telle approche, très simple, avec un « call-center » peu coûteux, peut être utile quand il s’agit de lacunes éducatives de base, d’oublis ou d’un simple besoin de remotivation. Mais elle est probablement inefficace en cas d’obstacles plus importants au traitement, tels que les attitudes de déni ou de refus, habituellement associées aux déséquilibres glycémiques sévères. Il y a sans doute là matière à réflexion pour tous les spécialistes du « disease management ».

Les systèmes centrés sur la télétransmission des données glycémiques avec retour par un soignant

Des systèmes beaucoup plus sophistiqués ont été élaborés avec mise à disposition pour le patient d’un ordinateur lui permettant de saisir et de transmettre autre chose que ses glycémies.

Ainsi le « T-IDDM project » [5] permet à un patient de transférer les glycémies de son lecteur vers un ordinateur fixe, d’y saisir ses doses d’insuline, son alimentation, éventuellement la présence ou non d’acétone et différentes autres informations, puis de transmettre l’ensemble de ces données à son médecin qui pourra alors lui répondre via Internet. Les résultats préliminaires ne montrent pas de modifications significatives de l’HbA_1c, l’accueil a été positif de la part des médecins, mais à l’évidence beaucoup plus mitigé de la part des patients. L’usage d’un Palmtop [6] améliore l’acceptabilité du système, jugée bonne par 44 patients sur 57. Toutefois, après 6 mois d’étude en cross-over et une transmission des données tous les 6 jours en moyenne, il n’est guère observé d’amélioration de l’HbA_1c, même s’il y a plus d’adaptations thérapeutiques.

Le système T+ combine comme les autres, la transmission des données glycémiques et le feed-back téléphonique par une infirmière spécialisée avec quelques innovations : la transmission des données glycémiques se fait en deux temps : du One Touch Ultra vers un téléphone portable grâce à un socle blue tooth, adaptable au lecteur One Touch puis, du téléphone vers le soignant, via GPRS et site web sécurisé sur lequel le soignant peut consulter les données de son patient. Le feed-back est double :

• – d’une part, une analyse graphique automatique des glycémies est retournée au patient sur l’écran de son téléphone sous la forme d’histogramme et de courbes ;
• – d’autre part, une infirmière appelle par téléphone le patient pour commenter ses glycémies.

Ce système a été testé en Angleterre [7] chez 80 diabétiques de type 1 âgés de 18 à 60 ans et mal équilibrés (HbA_1c = 8 à 11 %). Tous ont reçu le système T+. Après randomisation, une moitié des patients recevait un tel feed-back, l’autre moitié constituait le groupe contrôle et n’en recevait pas, à l’exception du rappel graphique des glycémies des 24 h.

Après 9 mois, les patients qui avaient reçu l’ensemble des analyses graphiques et surtout le rappel téléphonique par l’infirmière (une consultation de 7 minutes en moyenne toutes les 2,5 semaines) voyaient leur HbA_1c passer de 9,2 à 8,6 %, ce qui n’était guère différent du groupe contrôle (9,3 % à 8,9 %). Ceci montre bien qu’en matière de diabète de type 1, la visualisation graphique aussi parfaite soit-elle des résultats glycémiques souvent anarchiques, n’a guère d’utilité pour le patient. Ceci montre aussi que le soignant, même qualifié, a peu d’influence s’il ne dispose que des glycémies et non de l’ensemble des informations nécessaires, en particulier doses d’insuline, alimentation et algorithmes d’adaptations précis pour conseiller son patient.

Dans l’ensemble, les résultats de ce concept de transmission des glycémies avec feed-back paramédical sont décevants. Une méta-analyse [8] a été réalisée à partir de 9 essais randomisés disponibles dans la littérature. Tous les patients transmettaient (par téléphone ou Internet) soit des glycémies seules, soit des glycémies associées à des informations sur les doses d’insuline, l’alimentation et l’exercice physique. Le retour était fait le plus souvent par téléphone ou par e-mail. Ces 9 études ont impliqué 636 patients. La baisse d’HbA_1c observée par rapport aux groupes contrôles, était de 0,11 %, c’est-à-dire cliniquement insignifiante et statistiquement non significative. Il est clair désormais que ces systèmes essentiellement ascendants, transmettant une masse de glycémies, ne permettent pas un retour réellement efficace par un soignant, sauf à multiplier les contacts téléphoniques hebdomadaires, ce qui n’est ni réalisable ni acceptable en routine sur le long terme.

Il faut donc envisager des systèmes plus élaborés et plus attractifs pour le patient, lui offrant d’une part une aide immédiate à la décision des doses d’insuline et d’autre part la télétransmission automatique de l’ensemble de ces données, non seulement données glycémiques mais également doses d’insuline, alimentation, exercice physique selon un format d’emblée interprétable par le soignant, équivalent au carnet papier dont nous avons l’habitude. Un PDA-PHONE, couplé à un site web sécurisé, pourrait remplir cette double fonction : cet objet, en permanence disponible pour le patient, est en fait un carnet de surveillance glycémique actif, proposant en particulier aux repas, une dose d’insuline calculée à partir d’algorithmes prescrits par le médecin. Un tel système est sans doute bien plus attractif pour un diabétique jeune (ou moins jeune !) que le traditionnel carnet papier. La mise en forme automatique, parfaitement claire de l’ensemble des données, se lit sur l’écran du soignant, et peut permettre un avis précis lors d’une consultation téléphonique très courte, programmée ou décidée par le médecin.

Enfin, l’ensemble des données peut être conservé dans une base de données immédiatement accessible à l’analyse statistique. Rappelons que le système n’a aucune autonomie ni responsabilité en soi, et qu’il ne fait guère que mettre au format électronique la prescription médicale, qui reste de la seule responsabilité du médecin, ce que nous réalisons habituellement de vive voix et si possible avec un écrit remis au patient. La responsabilité de la prescription appartient donc bien entièrement au médecin et non au vecteur, pas plus du reste l’électronique que la feuille de prescription médicale sur papier traditionnel.

De tels systèmes se développent actuellement :

• – le « Diabetes Interactive Diary » (DID) [9] est un PDA-PHONE comportant un programme qui intègre pour chaque patient le « CHO ratio » ou unités d’analogue rapide par portion de glucides, établi préalablement par le médecin ainsi que le facteur de correction glycémique en cas d’hyperglycémie préprandiale, et un facteur de correction en cas d’exercice physique. Un tel programme permet à la machine de proposer au patient une dose d’insuline prandiale adaptée aux objectifs glycémiques préétablis et calculée selon :
  • – la glycémie préprandiale saisie par le patient ;
  • – les apports de glucides également saisis par le patient à travers une liste alimentaire ;
  • – les exercices physiques éventuellement prévus.

Le point fort de ce système est la liste électronique alimentaire illustrée. Le patient sélectionne type et quantités d’aliments souhaités, et la machine calcule automatiquement les glucides supposés ingérés.

Le point faible de ce système est la médiocrité de la connexion avec le médecin via le seul SMS. Ce système a été expérimenté pendant 3 mois chez 50 diabétiques de type 1 traités par un schéma basal bolus et bien équilibrés (HbA_1c de 7,2 % en moyenne). Au terme de l’étude, les patients restaient bien équilibrés, et 9 patients sur 10 souhaitaient poursuivre avec ce système, tout en assumant eux-mêmes les frais d’achat et de fonctionnement. Les fonctions les plus appréciées étaient, comme on pouvait s’y attendre, le calcul automatique des quantités d’hydrates de carbone et de la dose d’insuline.

Nous testons actuellement deux systèmes adaptés à des situations cliniques différentes :

• – pour les patients diabétiques de type 1 s’initiant ou pratiquant l’insulinothérapie fonctionnelle, nous avons mis au point, avec l’aide de la firme Voluntis, un carnet électronique sur PDA-PHONE permettant comme dans le système précédent, le calcul automatique des doses d’insuline prandiale en fonction de la quantité d’hydrates de carbone ingérée, de la glycémie préprandiale et de l’activité physique, selon les algorithmes et objectifs glycémiques initialement prescrits par le médecin (figure 1). De plus, le système transmet l’intégralité des données via GPRS sur un site web sécurisé. Le personnel soignant autorisé peut les consulter dans un format directement interprétable d’emblée (figure 1). Ceci permet des consultations courtes, en moyenne 5 minutes, mais itératives et adaptées aux situations d’initiation ou de renforcement du suivi thérapeutique. De telles consultations permettent de rester dans le « capital temps-médecin » moyen disponible (30 minutes par semestre et par patient environ). Les premières évaluations réalisées [10] montrent l’excellence des résultats obtenus en terme d’HbA_1c, cette dernière passant de 8,7 % à 7,3 % après 3 mois, ainsi que de glycémies, les glycémies postprandiales restant très exactement au même niveau que les glycémies préprandiales (figure 2). La satisfaction des patients semble excellente, et dans leur grande majorité ceux-ci souhaitent poursuivre avec ce système, éventuellement à leurs frais, plutôt que de retourner au carnet papier passif traditionnel ;
• – pour les diabétiques de type 2 que l’on souhaite initier à l’insuline avec une injection d’analogue lent le soir, en plus des antidiabétiques oraux dans la journée, le problème est différent : plus que l’injection elle-même, ces patients craignent très souvent d’augmenter leur dose d’insuline lente jusqu’à normalisation de la glycémie matinale, ceci malgré toutes les recommandations orales ou écrites données par leur soignant. Le système T+, précédemment décrit a été modifié pour émettre automatiquement une recommandation d’augmenter la dose d’insuline selon la prescription du médecin, tant que les glycémies à jeun restent au-dessus du seuil fixé.

Une étude de faisabilité montre que les patients adhérent au système, arrivent au-dessous du seuil fixé pour la glycémie à jeun (ici 1,10 g/L) en moyenne en 22 jours, et s’y maintiennent, avec une HbA_1c ramenée en moyenne à 6,9 % au bout de 3 mois. Le système mérite toutefois des améliorations techniques [11].

Conclusion

Des études multicentriques restent à faire pour confirmer l’efficacité, la sécurité et la maniabilité de tels systèmes. La diffusion en routine de ce type de prise en charge, qui jusqu’à présent n’a guère été réalisée avec la plupart des systèmes publiés, dépendra de l’aptitude au changement des patients… Et de leurs soignants, mais elle dépendra aussi de la charge financière qui incombera au patient ainsi que de la valorisation des consultations téléphoniques, requis indispensable dans un système hospitalier désormais soumis à la loi de la T2A.

Références

2 Young RJ, Taylor J, Friede T, et al. Pro-active call center treatment support (PACCTS) to improve glucose control in type 2 diabetes : a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005 ; 28 : 278-82.

3 Montori VM, Helgemoe PK, Guyatt GH, et al. Telecare for patients with type 1 diabetes and inadequate glycemic control : a randomized controlled trial and meta-analysis. Diabetes Care 2004 ; 27 : 1088-94.

4 Jansa M, Vidal M, Viaplana J, et al. Telecare in a structured therapeutic education programme addressed to patients with type 1 diabetes and poor metabolic control. Diabetes Res Clin Pract 2006 ; 74 : 26-32.

5 Bellazzi R, Larizza C, Montani S. A telemedicine support for diabetes management : the T-IDDM project. Comput Methods Programs Biomed 2002 ; 69 : 147-61.

6 Gomez EJ, Hernando ME, Garcia A, et al. Telemedicine as a tool for intensive management of diabetes : the DIABTel experience. Comput Methods Programs Biomed 2002 ; 69 : 163-77.

7 Farmer AJ, Gibson OJ, Dudley C, et al. A randomized controlled trial of the effect of real-time telemedicine support on glycemic control in young adults with type 1 diabetes (ISRCTN 46889446). Diabetes Care 2005 ; 28 : 2697-702.

8 Farmer A, Gibson OJ, Tarassenko L, et al. A systematic review of telemedicine interventions to support blood glucose self-monitoring in diabetes. Diabet Med 2005 ; 22 : 1372-8.

9 Vespasiani G, Rossi MCE, Nicolucci A, et al. Interactive diary for diabetes : a useful and easy-to-use new telemedicine system to support the decision-making process in type 1 diabetes. Diabetologia 2006 ; 49(suppl 1) : 552-3.

10 Dardari D, Franc S, Boucherie B, et al. Formation et suivi des patients atteint de diabète de type 1 à l’insulinothérapie fonctionnelle (IF) par PDA-phone et internet associé au téléphone. Etude de faisabilité. Diabetes Metab 2007 ; 32 : 1S73.

11 Dardari D, Franc S, Feldmar J, et al. Intérêt du système T+ pour l’adaptation des doses d’insuline chez les sujets diabétiques de type 2. Diabetes Metab 2007 ; 33(suppl 1) : 1S89.