Dissection de l’aorte thoracique descendante à la recherche de la porte d’entrée

ARTICLE

Auteur(s) : Sumio Fukui, Bertrand Poussier, Claude Laurian

Chirurgie vasculaire, Hôpital St Joseph, 185 rue Raymond Losserand, 75014 Paris

Observation

Le 17 octobre 2006, l’apparition de douleurs thoraciques gauches brutales conduisait à une hospitalisation. Une HTA était connue, bien équilibrée par une bithérapie. La douleur était isolée sans symptôme ischémique viscéral, ni des membres inférieurs.

Un premier scanner confirmait le diagnostic de dissection de l’aorte thoracique descendante, la perfusion des artères viscérales était conservée, aucune porte d’entrée n’était identifiée.

18 octobre 2006 : le malade était hospitalisé dans une unité cardiovasculaire. Des douleurs thoraciques persistaient malgré un bon contrôle tensionnel, l’examen était par ailleurs normal.

Une échographie transthoracique montrait un épanchement péricardique modéré, l’ETO retrouvait une aorte ascendante et une crosse non disséquée.

Une IRM montrait l’intégrité des troncs supra-aortiques, un chenal de dissection non circulant s’étendant jusqu’au pied de l’artère sous-clavière gauche, la porte d’entrée n’était pas individualisée.

Le 25 octobre 2006, un nouveau scanner était réalisé en raison de la persistance de douleurs dorsales. Il montrait une sténose de la vraie lumière au niveau de l’aorte thoracique moyenne, une fausse lumière thrombosée s’étendant jusqu’au pied de l’artère sous-clavière, les artères viscérales étaient vascularisées par la vraie lumière, la dissection s’étendait jusqu’aux iliaques. On notait peu de modifications par rapport aux données initiales, pas d’identification de la porte d’entrée.

Au 16^e jour de l’épisode initial, le patient était hospitalisé dans une 3^e structure en raison de la persistance du syndrome douloureux dorsal.

L’état clinique était stable, la radiographie montrait l’élargissement du médiastin. Le traitement associait un bêtabloquant et 3 antihypertenseurs.

Le scanner avec reconstruction centrée sur la zone suspecte montrait 2 portes d’entrée bien individualisées sur les reconstructions 2D et 3D (figures 1et 2).

L’option retenue était la mise en place d’une endoprothèse couverte, adaptée au diamètre de l’aorte proximale et distale.

Commentaires

L’échographie transœsophagienne permet d’identifier une dissection de la crosse et de l’aorte thoracique descendante, mais elle autorise rarement à affirmer le siège de la porte d’entrée.

Le scanner sans reconstruction permet le diagnostic de la dissection aortique, de son extension et de l’atteinte des artères viscérales.

Seules les reconstructions 2D ou 3D rendent possible d’identifier avec certitude la topographie des portes d’entrée, souvent atypiques, c’est-à-dire à distance de l’artère sous-clavière gauche.

Cette information précise est indispensable pour décider d’un traitement endovasculaire de couverture de la ou des portes d’entrée.