ARTICLE
Auteur(s) : Marie Virally, Pierre-Jean Guillausseau
Service de Médecine B, Hôpital Lariboisière, 75475 Paris cedex
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L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé et
la Haute Autorité de santé actualisent les recommandations de bonne
pratique sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2. Ces
recommandations complètent les travaux déjà engagés par la Haute
Autorité de santé sur le diabète : prise en charge du diabète
de type 2 et du diabète de type 1 chez l’enfant, l’adolescent et
l’adulte (ALD) disponibles sur le site Internet de la HAS [1,2].
Pourquoi des nouvelles recommandations ?
La célèbre étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)
a été le socle des premières recommandations en février 1999
[3,4]. Mais depuis, un certain nombre d’études ont suivi, de
nouvelles classes thérapeutiques sont apparues, et surtout une
relecture approfondie de l’étude UKPDS a permis de modifier la
vision du traitement du diabète de type 2. Les données de l’étude
montrent l’histoire naturelle du diabète de type 2 avec une
dégradation inéluctable de l’équilibre glycémique quels que soient
les traitements donnés. La relecture de l’étude UKPDS, pensée en
1978, souligne une stratégie thérapeutique non agressive à cette
époque, et avec des classes thérapeutiques disponibles limitées.
Ces raisons peuvent expliquer la dérive de l’équilibre glycémique.
De nouvelles recommandations étaient nécessaires, parce que le
diabète de type 2 est une maladie évolutive et parce que
l’équilibre glycémique au long cours ne peut se maintenir qu’au
prix d’un traitement évolutif.
L’objectif de ces recommandations, destinées aux
professionnels de santé, est de préciser les modalités de prise en
charge thérapeutique des patients présentant un diabète de type 2.
Leur diffusion en est facilitée par un accès direct en ligne sur
les sites ainsi que la possibilité de téléchargements.
Huit points à retenir
1. Dépister tôt. L’amélioration de l’équilibre
glycémique permet de réduire le risque de survenue de la
microangiopathie. Cela justifie le dépistage et la correction
précoces des anomalies de la glycorégulation. Il faut
« traiter plus tôt et plus fort » afin d’abaisser les
glycémies le plus précocement possible et les maintenir basses le
plus longtemps possible.
2. Objectifs stricts. L’objectif prioritaire en
termes de santé publique est d’augmenter le nombre de diabétiques
de type 2 avec une HbA1c < 7 %. L’objectif
général est la prévention de la micro et macroangiopathie grâce à
un bon équilibre glycémique défini par une HbA1c <
6,5 %.
3. Le programme alimentaire et l’activité physique
constituent la pierre angulaire du traitement du diabète. Un
amaigrissement limité accessible à tous les patients (5 % du
poids du corps) apporte un bénéfice glycémique très
significatif.
4. Éducation thérapeutique. L’éducation
thérapeutique est un volet fondamental de la prise en charge du
patient diabétique. Elle doit être mise en œuvre dès la découverte
du diabète par des professionnels médecins et paramédicaux formés à
cette activité.
5. Stratégie d’intensification et escalade
thérapeutique. Le traitement s’inscrit dans une stratégie
d’intensification et d’escalade thérapeutique, mais est aussi
conditionné par le stade évolutif de la maladie auquel est porté le
diagnostic.
Lorsque le patient est vu tôt dans le cours de sa maladie,
c’est-à-dire avec une glycémie à jeun à peine supérieure à
1,26 g/L, il est recommandé de rechercher d’emblée et de
maintenir durablement la quasi-normalisation glycémique en retenant
un objectif d’HbA1c < 6,5 %. Lorsque
l’HbA1c reste > 6 % malgré 6 mois de prise
en charge hygiéno-diététique, le groupe de travail recommande la
prescription de metformine. La monothérapie est indiquée lorsque
l’HbA1c > 6,5 % malgré 6 mois de prise en
charge hygiéno-diététique, la bithérapie lorsque l’HbA1c
> 6,5 % malgré 6 mois de monothérapie et la
trithérapie ou bithérapie + insuline lorsque l’HbA1c
> 7 % malgré 6 mois de bithérapie. Enfin,
l’insulinothérapie est indiquée lorsque l’HbA1c >
8 % malgré 6 mois de trithérapie.
Si le patient est vu pour la première fois à un stade plus
tardif du diabète (glycémie à jeun plus proche de 2 g/L que de
1,26 g/L, avec une HbA1c supérieure à 6,5 %),
une monothérapie sera instituée, le choix de la classe
(insulinosécrétagogue ou metformine) étant comme précédemment
conditionné par l’IMC et les contre-indications.
En présence d’un diabète très hyperglycémique lors du
diagnostic enfin (glycémie à jeun supérieure à 2,50 g/L), une
bithérapie insulinosécrétagogue + metformine peut être
conseillée.
6. Situations particulières des sujets âgés de plus de
75 ans. L’objectif glycémique doit être adapté à l’âge, à
l’ancienneté du diabète, aux complications déjà existantes, aux
pathologies associées, à l’espérance de vie et au risque iatrogène
(hypoglycémie surtout). Trois objectifs différents pour 3 types de
patients âgés : 1) patients très âgés ou en fin de vie :
insulinothérapie de confort ; 2) patients âgés
polypathologiques : objectif revu à la hausse
(HbA1c < 8 %) ; et 3) patients ayant
« bien vieilli » sans pathologie sévère, pour lesquels
les objectifs sont stricts.
7. Correction et traitement des facteurs de risque
vasculaires associés représentent un autre volet essentiel. Il
convient de prendre en compte le niveau de risque cardiovasculaire
global du diabétique. La pression artérielle doit être < 130/80
mmHg, et l’objectif du LDL-c varie selon le nombre de facteurs de
risque associés, la durée du diabète et l’évaluation du risque
cardiovasculaire.
8. Prise en charge des complications vasculaires du
diabète. Lorsqu’il existe des complications vasculaires du
diabète, une coordination entre les médecins généralistes,
diabétologues, et autres spécialistes est absolument
nécessaire.
Conclusion
Il faut « traiter plus tôt et plus fort » afin d’abaisser
les glycémies le plus précocement possible et de les maintenir
basses le plus longtemps possible. La stratégie thérapeutique
s’inscrit dans un schéma d’intensification et d’escalade
thérapeutique. L’objectif prioritaire en termes de santé publique
est d’augmenter le nombre de diabétiques de type 2 avec une
HbA1c < 7 %. L’objectif général est la
prévention de la micro et macroangiopathie grâce à un bon équilibre
glycémique défini par une HbA1c < 6,5 %.
Références
1 www.has-sante.fr.Sur ce site, vous accédez aux :
- -.Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (novembre
2006) ;
- -.Diabète de types 1 et 2 (septembre 2006) ;
- -.Diabétologie (septembre 2006) ;
- -.Prise en charge du diabète de type 2 (mai 2006) ;
- -.Prise en charge du diabète de type 1 chez l’enfant et
l’adolescent (mai 2006) ;
- -.Prise en charge du diabète de type 1 chez l’adulte (mai
2006) ;
- -.Rapport de synthèse sur le dépistage et le diagnostic du
diabète gestationnel (juillet 2005) ;
- -.Principes de dépistage du diabète de type 2 (février
2003) ;
- -.Méthodes d’évaluation du risque cardiovasculaire global
(2004).
2 Afssaps-has. Traitement médicamenteux du diabète de type 2.
Recommandations de bonne pratique. Diabètes Metab 2007 ;
33 : 1 S1-1 S96.
3 www.alfediam.org.Sur le site de l’Association de langue
française pour l’étude du diabète et des maladies
métaboliques : le schéma simplifié de l’étude UKPDS
(United Kingdom Prospective Diabetes Study) qui avait inclus 4 000
patients, dont le diagnostic de diabète de type 2 avait été
récemment posé, suivis pendant 12 ans. C’est la relecture de cette
étude qui a fondé les nouvelles recommandations pour le suivi des
patients diabétiques de type 2.
4 www.agmed.sante.gouv.fr.Sur ce site, vous accédez aux
Recommandations de bonne pratique pour le traitement
médicamenteux du diabète de type 2 (février 1999).
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