ARTICLE
Auteur(s) : Selim Abbey1, Jérôme
Lacotte2, Laura Romero2, Françoise
Hidden-Lucet2, Robert Frank2
1Département de Cardiologie, Centre hospitalier Nord
Laennec, 44093 Nantes cedex 1
2Département de Cardiologie, AP-HP, hôpital
Pitié-Salpêtrière, 75651 Paris cedex 13
La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme cardiaque
soutenu le plus fréquent. Elle est caractérisée par une activité
auriculaire anarchique, rapide et désorganisée, à l’origine de la
perte de la systole atriale. Depuis une conférence de consensus, on
définit les différents types de FA de la façon suivante. Le premier
épisode est le premier épisode détecté. Cet épisode est qualifié de
paroxystique si la résolution est spontanée ou de persistant si une
cardioversion chimique ou électrique est nécessaire. Si la FA dure
plus de 7 jours, elle est définie comme persistante. Le terme
de FA permanente est admis soit après échec de la cardioversion,
soit lorsqu’il a été décidé de respecter cette FA [1].La prévalence
de la FA augmente avec l’âge : inférieure à 1 % dans la
population de moins de 60 ans, elle dépasse 6 % chez les
personnes âgées de plus de 80 ans, atteignant dans l’étude
ATRIA plus de 9 % de cette tranche d’âge [2]. La tolérance
clinique et la valeur pronostique de la FA sont très variables d’un
individu à l’autre. Elle peut se compliquer de cardiomyopathies
rythmiques en cas de cadence ventriculaire rapide, et surtout
d’accidents thromboemboliques, quel que soit le type de l’arythmie.
Ces accidents forment la complication la plus fréquente. Dans
l’étude française ALFA portant sur une population suivie en
activité libérale, l’incidence des accidents thromboemboliques
était de 2,4 % sur un suivi moyen de 8,4 mois [3]. Cette
incidence augmente avec l’âge, le risque embolique passant de
1,5 % an pour les patients dans la tranche d’âge de
50-59 ans à 23,5 %/an pour les 80-89 ans dans
l’étude de Framingham [4]. La FA est associée par ailleurs à des
accidents vasculaires cérébraux (AVC) silencieux, comme l’a montré
l’étude SPINAF [5], où un scanner cérébral a systématiquement été
effectué au début et à la fin de l’étude en l’absence de signes
cliniques évocateurs. A l’inclusion, on découvre un ou plusieurs
AVC silencieux chez 14,7 % des patients, et l’incidence des
nouveaux AVC est de 1,3 % an après un suivi d’environ
3 ans. Enfin, le risque embolique en cas de FA paroxystique
semble être identique à celui de la FA soutenue, même lorsque la
durée de l’épisode est inférieure à 72 heures [6, 7]. Par
contre, il n’y a pas de données concernant la durée minimale de FA
capable d’entraîner un tel risque, probablement dépendant du
terrain et certainement supérieure à plusieurs heures, jusqu’à
48 heures [1] si l’on se réfère aux recommandations sur la
régularisation de la FA paroxystique.Il ne sera pas question ici du
flutter auriculaire qui est une autre arythmie atriale, souvent
associée à la fibrillation, considérée comme moins emboligène
lorsqu’il est isolé, du moins en dehors d’une cardiopathie
associée, mais auquel on applique en général les mêmes stratégies
d’anticoagulation [1, 8].Les stratégies antiarythmiques
médicamenteuses existantes, que l’on tente de réduire la FA ou de
simplement ralentir le rythme ventriculaire semblent avoir peu
d’effet pour diminuer le risque embolique, du fait de la faible
efficacité des traitements pharmacologiques pour maintenir en
rythme sinusal permanent les patients régularisés. Cela a été en
particulier montré par deux études récentes incluant des patients à
haut risque thromboembolique [9, 10] et suivis « en intention
de traiter ». Les incidents sont plus fréquents quand l’INR
cible n’est pas atteint ou quand le traitement anticoagulant est
arrêté, que les patients soient dans le groupe simplement ralenti,
ou dans celui régularisé. Ces deux études incitent donc à
anticoaguler au long cours les patients à risque embolique élevé
(voir plus loin) qui sont en FA, qu’elle soit paroxystique ou
chronique et quelle que soit la stratégie thérapeutique adoptée.
L’arrêt des anticoagulants ne peut se concevoir qu’en l’absence de
facteurs de risque, avec la certitude de l’absence de récidive,
plutôt chez des patients très symptomatiques en FA, et après une
durée prolongée, peut-être un an de rythme sinusal sous traitement.
Physiopathologie des complications thromboemboliques
Le mécanisme de formation d’un thrombus le plus souvent incriminé,
parmi les trois composantes de la triade de Virchow, est la stase
sanguine dans l’oreillette gauche et surtout dans son auricule avec
un flux ralenti. C’est en effet là que les thrombi sont le plus
souvent retrouvés par l’échographie trans-œsophagienne (ETO) chez
10 % des patients en FA et encore plus chez ceux qui ont fait
un accident thromboembolique récent. On visualise de plus dans
55 % des cas la présence d’un contraste spontané (CS) dans
l’oreillette gauche [11] Celui-ci est secondaire à l’augmentation
de l’agrégation érythrocytaire due à la stase sanguine liée à la
perte de la systole atriale efficace. Il est constaté chez 75 à
80 % des patients dont les vitesses des flux dans l’auricule
sont inférieures à 20 cm/s. Le risque de développer un tel
contraste est majoré quand les vitesses sont inférieures à
35 cm/s (risque relatif (RR) = 28:1) et son intensité semble
corrélée avec les vitesses les plus basses [12]. Le CS ne paraît
pas être diminué par le traitement antithrombotique [13], bien
qu’il soit un marqueur de risque thromboembolique chez les patients
non anticoagulés. Ainsi Leung [14] a suivi pendant 3 ans 272
patients en FA non valvulaire, et le taux d’événements
thromboemboliques est 4 fois plus élevé (12 % versus 3 %
par an) lorsqu’existe un CS à l’ETO. En analyse multivariée, le CS
apparaît alors dans cette étude comme le seul facteur prédictif
indépendant d’événement thromboembolique. L’étude SPAF III montre
cette même relation entre la survenue d’AVC ischémiques et la
présence de contraste spontané, de vitesses basses dans l’auricule,
et de présence de thrombi in situ. Mais elle met en évidence un
facteur de risque indépendant supplémentaire, la présence d’un
athérome aortique important, avec des plaques épaisses, de plus de
4 mm, ulcérées et mobiles [11].
Cette thrombose est favorisée par un état d’hypercoagulabilité,
puisque les marqueurs d’hémostase sont significativement augmentés
chez les patients en FA. Le taux de fibrinogène est corrélé avec le
contraste spontané, et les D-dimères sont plus élevés dans les
populations en FA que chez les témoins. Ces facteurs se normalisent
avec le retour en rythme sinusal [15-18].
Prévention primaire
L’objectif de la prévention primaire est d’éviter la survenue
d’accidents thromboemboliques. Le risque dépend des patients, et il
faut l’évaluer pour identifier ceux qui bénéficieront le plus du
traitement anticoagulant avec un risque hémorragique minimal.
Le risque embolique (tableau I)
( Tableau I )Un certain nombre de
facteurs de risque (FDR) cliniques ont étés décrits à partir d’une
méta-analyse de cinq essais randomisés de prévention primaire [19].
Ce sont l’âge, supérieur à 65 ans, les antécédents d’accidents
ischémiques transitoires (AIT) ou d’AVC, l’hypertension artérielle
(HTA), et le diabète (risque de 4,3 à 8,1 %). L’absence de ces
facteurs permet d’individualiser un groupe de patients à bas risque
embolique, estimé à moins de 1 % par an. Ces FDR sont
comparables à ceux déduits des études SPAF [20]. Il s’agit de l’âge
supérieur à 75 ans lorsqu’il s’agit de femmes, d’une HTA avec
pression systolique supérieure à 160 mmHg, d’antécédents d’AIT ou
d’AVC, mais aussi de décompensation cardiaque dans les trois
derniers mois (risque = 7,1 %, IC 5,4 à 9,5 %). Entre 65
et 75 ans, en l’absence d’autres facteurs, le risque paraît
intermédiaire.
L’échocardiographie est certainement l’examen qui permet de
mieux apprécier le risque embolique. Nous avions vu plus haut que
ce risque [10] augmentait avec la présence à l’ETO de contraste
spontané auriculaire gauche, de vélocités diminuées des flux au
niveau de l’auricule, et d’un athérome aortique important. Cet
examen va en outre rechercher une valvulopathie notamment mitrale,
mesurer la taille de l’oreillette gauche (OG), et étudier la
fonction ventriculaire gauche. La dysfonction ventriculaire gauche
systolique est un facteur de risque important (RR = 2,5) identifié
par une méta-analyse de 3 essais [21]. Elle est définie dans
l’étude SPAF III par une fraction de raccourcissement inférieure à
25 % en échographie transthoracique (ETT). Cette même étude
trouve en outre qu’un diamètre antéro-supérieur de l’OG supérieur à
25 mm/m2[20] est un facteur de risque indépendant
supplémentaire. Dans cette population, 38 % des patients
considérés cliniquement à faible risque embolique (embolie <
2,5 % an) étaient en fait à haut risque selon les données de
l’ETT (risque > 5 % an). L’ETO possède une meilleure
résolution que l’ETT pour étudier les oreillettes, les auricules et
l’aorte. Ce n’est pas un examen à réaliser de manière systématique
mais ses résultats permettent de mieux apprécier le risque
embolique en particulier avant cardioversion puisqu’il permet de
mieux visualiser la présence d’un thrombus.
Tableau I Score CHADS à partir des paramètres cliniques
(Gage BF, Waterman AD, Shannon W. JAMA 2001 ; 285 :
2864)
|
Insuffisance cardiaque congestive
|
1
|
|
Hypertension
|
1
|
|
Age ≥ 75
|
1
|
|
Secondaire à un AIT ou toute embolie
|
2
|
|
Score CHADS2
|
% événements par an
|
NPATa
|
|
Warfarine
|
Sans warfarine
|
|
|
0
|
0,25
|
0,49
|
417
|
|
1
|
0,72
|
1,52
|
125
|
|
2
|
1,27
|
2,50
|
81
|
|
3
|
2,20
|
5,27
|
33
|
|
4
|
2,35
|
6,02
|
27
|
|
5 ou 6
|
4,60
|
6,88
|
44
|
aNombre de patients à traiter par la warfarine pour
éviter un accident.
Les traitements
L’aspirine
Les résultats des différentes études évaluant l’efficacité de
l’aspirine versus placebo sont divergents. Les différences sont en
partie expliquées par des posologies utilisées, différentes d’un
essai à l’autre. Dans l’étude AFASAK [22], 75 mg/jour permettaient
une baisse non significative des embolies de 18 %, alors que,
dans l’étude SPAF-I, 325 mg/jour entraînaient une diminution
significative de 44 %. La méta-analyse de ces deux études de
prévention primaire conclut à une réduction de 36 % du risque
d’AVC (IC 95 %, p = 0,03) et de 28 % d’un critère combiné
associant AVC, embolies systémiques et décès (IC 95 %, p =
0,02), bien que la réduction des AVC avec séquelles et de la
mortalité n’ait pas été significative [19]. La méta-analyse de
Heart [23] sur 6 essais (3 de prévention primaire et 3 de
prévention secondaire), comparant l’aspirine au placebo trouve une
baisse de 22 % de l’incidence des AVC. La réduction du risque
absolu y est de 1,5 % par an en prévention primaire et de
2,5 % par an en prévention secondaire ( (figure 1) ). En
particulier, l’analyse des études SPAF-II et SPAF-III montre, pour
l’une, qu’un traitement par aspirine à 325 mg/L est
particulièrement efficace pour les patients âgés de moins de
65 ans et, pour l’autre, pour ceux âgés de moins de
75 ans, en l’absence des facteurs de risque cités précédemment
[24]. Parmi les autres agents antiplaquettaires, le clopidogrel
pourrait avoir un intérêt majeurs, mais son effet n’a été montré
qu’associé à l’aspirine dans une étude préliminaire sur une petite
série de 30 patients [25]. Par contre, on a annoncé récemment au
congrès de l’AHA de novembre 2005 que l’étude ACTIVE W qui
reprenait ce protocole à plus grande échelle (6 500 patients) a été
interrompue prématurément à la moitié des inclusions, du fait d’un
risque supérieur d’AVC du groupe aspirine plus clopidogrel
(5,6 % par an) par rapport à la warfarine (3,9 %), sans
interrompre le bras ACTIVE A (7 500 patients), avec
contre-indication aux antivitamines K, ou les refusant comparant
l’association à l’aspirine seule.
Les antivitamines K
Le traitement par AVK à posologie ajustée pour obtenir un INR entre
1,5 et 4 a été comparé au placebo dans la méta-analyse de Heart
[23], qui réunit 2 900 patients âgés en moyenne de 69 ans et
suivis pendant une moyenne de 1,8 an. L’efficacité de cette
stratégie est significative en prévention primaire comme en
prévention secondaire ( (figure 2) ). Les
principaux résultats sont résumés dans le tableau II( Tableau II ).
Ce bénéfice du traitement est toutefois pondéré par les
complications hémorragiques, puisque l’incidence d’hémorragie
intracérébrale est de 0,3 % par an dans le groupe AVK contre
0,1 % an dans le groupe placebo. Le risque relatif
d’hémorragie non cérébrale majeure est de 2,4. Pour diminuer ce
risque, trois essais ont comparé des doses d’AVK ajustées à l’INR,
à des doses fixes ou à de petites doses d’AVK (INR cible = 1,1 à
1,4), mais la méta-analyse montre alors la supériorité de l’emploi
des AVK à dose titrée, avec 38 % d’accidents emboliques en
moins.
Tableau II Taux de prévention des AVC par les AVK
[23]
|
Prévention primaire
|
Prévention secondaire
|
Total
|
|
INR cible
|
2-2,6
|
2,9
|
|
|
Taux d’AVC dans la population témoin
|
4,6 %/an
|
12,3 %/an
|
|
|
Réduction du risque relatif d’AVC
|
59 %
|
68 %
|
62 %
|
|
Réduction du risque d’AVC ischémique
|
|
|
65 %
|
|
Réduction du risque absolu
|
2,7 %/an
|
8,4 %/an
|
|
|
NNT
|
37
|
12
|
|
|
Mortalité totale
|
|
|
26 %
|
Comparaison des AVK avec l’aspirine
Les traitements par AVK et aspirine étaient comparés dans la même
méta-analyse [23], sur 2 837 patients âgés en moyenne de
71 ans et suivis pendant 2,2 ans. Les AVK réduisent le
risque total d’AVC (ischémiques et hémorragiques) de 36 % et
le risque d’AVC ischémiques de 46 % par rapport à l’aspirine (
(figure 2)
). Mais ces résultats sont également pondérés par le risque de
saignement majoré sous traitement anticoagulant. Le risque relatif
d’hémorragies cérébrales est de 2,1 et d’hémorragies autres que
cérébrales de 2 en cas de traitement par AVK.
Les associations AVK et aspirine
Deux études ont comparé les AVK seules avec une stratégie
thérapeutique comportant une association d’aspirine (300 à 325
mg/j) avec des AVK faiblement dosées. L’étude SPAF III qui a inclus
des patients à haut risque embolique a été précocement arrêtée
puisque les analyses intermédiaires montraient après un an de suivi
une diminution significative des complications emboliques dans le
groupe AVK seul (RR = 74 %, p < 0,001) [20]. Le risque
hémorragique était comparable dans les deux groupes. L’étude AFASAK
qui incluait des patients à bas risque a été interrompue suite à
ces résultats. L’analyse finale ne montrait pas de différence
significative entre les deux stratégies [22].
Le risque hémorragique
Les hémorragies sont les complications les plus fréquentes du
traitement antithrombotique et dépendent de ses modalités. En
prévention primaire, une méta-analyse de 5 essais a montré que
l’incidence d’hémorragie majeure (définie par une hémorragie
cérébrale ou un saignement nécessitant une hospitalisation ou la
transfusion de 2 culots globulaires) était de 1 % dans les
groupes placebo et aspirine, et de 1,3 % dans le groupe AVK
[19]. Par rapport à l’aspirine, les patients traités par AVK ont un
risque relatif de 2,1 d’hémorragies cérébrales, et de 2 pour les
hémorragies autres que cérébrales, qu’il s’agisse d’études de
prévention primaire et secondaire. Le risque absolu d’hémorragie
est augmenté de 0,2 % par an. En termes d’événements, cela
correspond respectivement, à 0,2 contre 0,5 hémorragies cérébrales
et 1,2 hémorragies majeures contre 2,2 pour 100 patients-année.
L’identification des patients à risque hémorragique élevé apparaît
primordiale. Dans une étude prospective [26], Beyth a identifié les
facteurs suivants : l’âge > 65 ans (RR = 2,7), des
antécédents d’AVC (RR = 2,6) ou d’hémorragie digestive (RR = 2,5),
avec au moins une comorbidité, c’est à dire un antécédent
d’infarctus du myocarde récent, un hématocrite < 30%, une
créatininémie > 133 μmol/l, ou un diabète. L’incidence cumulée
d’hémorragies majeures à 48 mois était de 53 % pour les
patients à haut risque (≥ 3 FDR), 12 % pour les patients à
risque modéré (1 ou 2 FDR) et 3 % pour les patients sans FDR.
Une autre étude [27] a utilisé d’autres FDR (âge, sexe, néoplasie),
et les patients ont été classés en risque élevé, modéré, ou bas. La
fréquence d’hémorragies majeures était respectivement de 7 %,
4 %, et 1 % après un suivi de 3 mois. Enfin, la
durée de traitement par AVK [28, 29] ou l’intensité de
l’anticoagulation [30] sont des facteurs de risque supplémentaires.
Ainsi, le risque relatif d’hémorragie est de 1,6 quand
l’international normalized ratio (INR) se situe entre 4 et 4,9, et
de 3,6 quand il est supérieur à 5. Ce risque est faible quand l’INR
est inférieur à 3 [10].
Une nouvelle classe d’anticoagulants inhibiteurs directs de la
thrombine
Elle est actuellement représentée par le ximélagatran, en cours
d’évaluation dans la prévention du risque embolique de la FA. Il
peut être administré à dose fixe et ne nécessite pas de contrôle de
posologie. Deux études, SPORTIF III et SPORTIF V, la première en
ouverte, l’autre en double aveugle ont enrôlé respectivement 3 407
et 3 922 patients, dans une étude de non-infériorité avec la
warfarine (INR cible = 2 à 3) pendant un suivi de 12 à 26 mois
[31, 32]. Cette étude a montré un effet globalement comparable sur
les complications emboliques, avec une légère supériorité du
ximégalatran dans l’étude ouverte (1,6 versus 2,3 %), et
inversement de la coumadine dans l’étude en aveugle (1,2 versus
1,6 %) (tableau III)( Tableau III
). Par ailleurs, il a montré une diminution significative des
accidents hémorragiques sous ximélagatran (1,9 %) par rapport
aux AVK (2,5 %). La mortalité était identique dans les 2
groupes mais on a constaté une augmentation transitoire des
transaminases dans le groupe traité par le nouvel antithrombotique.
Cette augmentation est régressive même en l’absence d’arrêt du
traitement. La signification clinique de cette élévation est encore
à l’étude, ce qui retarde actuellement la commercialisation de
cette molécule dans l’indication de la fibrillation atriale.
Tableau III Recommandations du traitement
antithrombotique des patients en FA selon la stratification du
risque thromboembolique [1]
|
Caractéristiques des patients
|
Traitement antithrombotique
|
Classe de recom-mandations
|
|
Age < 60 ans sans cardiopathie (FA isolée)
|
Aspirine (325 mg/j) ou rien
|
I
|
|
Age < 60 ans, cardiopathie, ni HTA, ni FE <
35 %
|
Aspirine (325 mg/j)
|
I
|
|
Age ≥ 60 ans, ni HTA, ni FE < 35 %
|
Aspirine (325 mg/j)
|
I
|
|
+ diabète ou coronaropathie
|
AVK (INR = 2-3) ± aspirine 80-160 mg/j
|
|
|
Age ≥ 75 ans, surtout les femmes
|
AVK (INR = 2)
|
I
|
|
Insuffisance cardiaque, FE ≤ 35 %, thyréotoxicose, HTA
|
AVK (INR = 2-3)
|
I
|
|
Cardiopathie rhumatismale, (sténose mitrale), prothèse valvulaire
mécanique, ATCD thromboembolique, thrombus persistant à l’ETO
|
AVK (INR = 2,5-3,5 ou plus)
|
I
|
Prévention secondaire
L’objectif de la prévention secondaire est d’éviter la récidive
d’accidents thromboemboliques chez les patients en FA. L’étiologie
évoquée de prime abord en cas d’AVC chez un patient en FA est une
origine thromboembolique cardiaque. Cependant, la relation de cause
à effet est difficile à établir puisque les facteurs de risque de
FA et d’athérosclérose sont parfois les mêmes et se confondent. En
cas de FA, l’ETO permet de rechercher la présence de thrombus
intra-auriculaire et/ou de plaques d’athéromes sur l’aorte, même si
le résultat modifie peu l’attitude thérapeutique au long cours
[11]. Dans l’étude EAFT [33], 1 007 patients en FA avec un
antécédent d’accident ischémique transitoire ou d’AVC mineur datant
de moins de 3 mois, ont été randomisés en 2 groupes. Dans le
groupe 1, les patients sans contre-indications aux AVK recevaient
après randomisation un anticoagulant (INR = 2,5 à 4) ou de
l’aspirine (300 mg/j) ou encore un placebo. Dans le groupe 2,
les patients qui avaient une contre-indication aux AVK recevaient
après randomisation de l’aspirine (300mg/j) ou un placebo. Après un
suivi moyen de 2,3 ans, par rapport au placebo, les AVK ont
diminué de 47 % le taux annuel d’événements majeurs (décès
d’origine vasculaire, AVC non fatal, IDM non fatal ou embolie
systémique) et de 66 % le taux annuel d’AVC invalidants ou
mortels. Cela correspond à environ 90 AVC évités pour 1 000
patients traités pendant 1 an. L’incidence des hémorragies graves
était de 2,8 % par an. L’aspirine a diminué de 17 % le
risque annuel d’événements majeur mais de manière non
significative. En terme absolu, 40 événements vasculaires ont été
prévenus pour 1 000 patients traités pendant 1 an. Le risque
d’hémorragie majeure est de 0,9 % par an. Ainsi, par rapport à
l’aspirine, les AVK ont diminué significativement (de 40 %)
les événements majeurs et de 62 % les AVC, mais ont été à
l’origine de plus de complications hémorragiques. Les AVK
représentent le traitement de référence en prévention secondaire
après la phase aiguë (tableau I). Leur efficacité optimale est
obtenue pour un INR entre 2 et 3,9. Le bénéfice est surtout optimal
quand ce dernier se situe entre 2 et 2,9 ; par contre, il est
nul lorsqu’il est inférieur à 2 [30].
Le traitement optimal en phase aiguë d’un AVC (<
14 jours) reste encore controversé. Le risque de récidive
pendant cette phase chez les patients en FA est d’environ 5 %
dans une méta-analyse reprenant les 3 principales études, sans que
l’étiologie de l’AVC ne soit différenciée [34]. L’essai IST a
comparé un traitement par héparine administrée par voie
sous-cutanée avec 2 posologies fixes différentes, sans contrôle de
l’efficacité, à l’aspirine et au placebo. Dans le sous-groupe des
patients en FA, les cas d’AVC fatals sont plus importants
(17 % contre 8 %) à 2 semaines. Cette différence est
en partie expliquée par l’âge, les facteurs de comorbidités des
patients et la sévérité des AVC plus importants dans ce
sous-groupe. Le traitement par l’héparine a permis une baisse
significative des récidives d’AVC (2,3 contre 4,9 %) mais ce
bénéfice était contre-balancé par l’augmentation des AVC
hémorragiques (2,8 contre 0,4 %). Ce traitement n’a pas
modifié le critère associant mortalité et AVC. Une autre étude a
comparé au placebo l’utilisation d’une héparine de bas poids
moléculaire (HBPM) administrée dans les 24 heures du début de
l’AVC. Le bénéfice retrouvé en faveur de l’HBPM à 3 mois n’est
pas significatif mais on enregistre par contre, une majoration du
nombre d’AVC hémorragiques. Ces deux études suggèrent que le
traitement anticoagulant administré à la phase aiguë de l’AVC n’est
pas bénéfique même si ces résultats restent discutables du fait de
la diversité des protocoles utilisés. Le traitement par l’aspirine
permet par rapport au placebo une diminution de 21 % du risque
de récidive d’AVC sans augmentation du risque d’AVC hémorragique.
Il faut alors traiter environ 100 patients pour prévenir une
récidive d’AVC à 2-4 semaines,
Recommandations
Avant de débuter un traitement anticoagulant en prévention
secondaire, il convient d’effectuer un scanner cérébral pour
éliminer une hémorragie et estimer la taille de l’infarctus [35].
Le traitement anticoagulant est contre-indiqué lors d’infarctus
étendus (basés sur la symptomatologie clinique et les résultats du
scanner), d’HTA non contrôlée ou en cas d’hémorragie
(recommandations grade Ic). On propose alors l’administration
précoce de 160 à 325 mg d’aspirine (recommandation grade Ia). Ce
traitement par l’aspirine peut être entamé dans les 48 heures
du début de l’AVC et être combiné à l’administration de faibles
doses d’héparine sous-cutanée pour la prophylaxie des thromboses
veineuses.
Cardioversion et risque embolique
L’incidence des accidents emboliques après cardioversion sans
traitement anticoagulant est estimée à 5,3 %, contre
0,8 % en cas de traitement anticoagulant [36]. Le mode
d’anticoagulation a été évalué dans l’étude ACUTE [37] qui a
randomisé 1 222 patients avec une FA de plus de 2 jours. Un
groupe a été anticoagulé pendant 3 semaines par des AVK (INR =
2 à 3) avant cardioversion, et un autre a été traité pendant une
courte période par l’héparinothérapie après un contrôle de
l’absence de thrombus par ETO. Il n’y avait pas de différence
significative entre les deux stratégies concernant le critère
principal (AVC, AIT et embolie périphérique dans les
8 semaines). Par contre, le taux d’hémorragies était
significativement plus bas dans le groupe ETO. Les accidents
emboliques constatés en cas de traitement conventionnel au décours
de cardioversion sont associés à un défaut d’anticoagulation
suffisamment efficace. Dans une étude rétrospective portant sur
1 950 patients (et 2 639 cardioversions), aucun accident embolique
n’a été rapporté quand l’INR au moment de la cardioversion était
supérieur à 2,5 [38]. Le traitement par AVK doit être poursuivi au
décours de la cardioversion pendant 4 semaines car cette
dernière est suivie d’une sidération, dysfonction mécanique
transitoire de l’oreillette et de l’auricule qui persiste pendant 4
à 6 semaines [39].
Place des HBPM
L’utilisation des héparines à bas poids moléculaire (HBPM) pour
prévenir le risque embolique lors d’une cardioversion est de plus
en plus répandue en pratique quotidienne, notamment pour sa
facilité d’utilisation et pour son efficacité thérapeutique rapide,
même si aucune molécule ne bénéficie d’une AMM pour cette
indication. Leur évaluation est toujours en cours. La plupart des
études sont des études de cohorte ou d’observations [40]. Les
études randomisées actuellement disponibles sur leur emploi en
période «péri-cardioversion », en attendant l’effet des AVK, ont
inclus des populations de petite taille [41]. L’étude ACUTE II qui
a inclus 200 patients compare actuellement de manière prospective
sur une durée de 5 ans la faisabilité et l’efficacité de deux
stratégies d’anticoagulation lors des cardioversions guidées par
ETO, l’emploi d’héparine non fractionnée ou une HBPM [42]. Les
résultats de cette étude devraient permettre de mieux préciser la
place de ces dernières.
Une autre stratégie thérapeutique a été évaluée par une étude
randomisée prospective récente [43]. Il s’agit d’une étude de
non-infériorité évaluant deux schémas thérapeutiques sur 496
patients : cardioversion par stratégie conventionnelle
(anticoagulation pendant 21 jours précédant la cardioversion)
ou stratégie guidée par ETO. Dans chaque bras, on a comparé
l’anticoagulation conventionnelle (héparine non fractionnée et AVK)
aux HBPM utilisées avant et 28 jours après réduction. Il en
résulte que les HBPM ne sont pas inférieures à la stratégie
héparine non fractionnée-AVK concernant le critère principal
(complications emboliques, mortalité de toutes causes et
hémorragies majeures : 2,8 % versus 4,8 %, p <
0,05).
Actuellement en France, l’utilisation des HBPM en cas de FA est
sous l’entière responsabilité du prescripteur, faute d’AMM. En
effet, ces stratégies sont récentes : elles seront
probablement intégrées dans les prochaines recommandations émanant
des sociétés savantes. Les dernières recommandations concernant
l’anticoagulation de la FA ont été publiées en 2001 et sont citées
en annexe.
L’anticoagulation dans la pratique courante
Si l’anticoagulation dans la réduction de la FA, ou en prévention
secondaire semble bien acceptée, le principe de la prévention
primaire reste moins appliqué. Les motifs sont variables, et dans
un questionnaire [44] proposé en 1996 auprès de médecins américains
(tableau IV)( Tableau IV ), le risque
hémorragique apparaissait en premier, suivi d’une évaluation du
risque embolique considérée comme trop faible, et du refus du
patient. Une revue de Samsa et al. en 2000 [45] auprès de médecins
généralistes trouvait 65 % des patients sans anticoagulation,
13 % avec un INR trop bas, 6 % avec un INR trop haut, et
seulement 15 % des patients correctement traités. En France,
l’étude ALFA [3] ne trouvait pour la fibrillation atriale
permanente que 9 % des patients dépourvus de traitement
anticoagulant. Par contre, pour ceux en FA paroxystique, 44 %
n’avaient aucune prophylaxie. Enfin, la récente publication de
l’European heart survey on atrial fibrillation [46] montre dans les
centres concernés une prophylaxie dans 86 % des cas, dont une
anticoagulation orale pour 67 % des patients correspondant aux
recommandations, et pour 49 % en dehors de celles-ci. Il faut
en fait rajouter dans la décision le rôle du patient [47]. Les
anticoagulations sans indication peuvent être liées au choix de ce
dernier, plus effrayé par le risque potentiel d’accident embolique,
même si très peu probable en l’absence de facteurs de risque, et
inversement l’absence d’anticoagulation malgré les recommandations
peut être lié au refus de la contrainte de la surveillance des
anticoagulants. Une telle situation ne peut être modifiée que par
une meilleure information médicale, l’établissement de
consultations de suivi d’anticoagulation par un personnel
spécialisé comme dans certains pays, et peut-être avec les nouveaux
antithrombiques qui ne nécessitent plus de surveillance biologique
mensuelle de leur efficacité.
En pratique, il y a deux catégories de patients : ceux avec
facteurs de risques (âge et comorbidités), et ceux qui n’en ont
pas. En particulier, l’âge moyen des patients inclus dans les
grandes études citées démontrant l’importance de l’anticoagulation
orale par antivitamines K est supérieur à 65 ans, se situant
en moyenne à 69 ans [23], avec de fréquentes comorbidités
associées, et les populations plus jeunes y sont difficilement
individualisables. Cependant, les recommandations concernant les
patients plus jeunes, sans comorbidité associée à la FA, proposent
en prévention primaire de n’employer que l’aspirine. [1, 47]. La
tendance actuelle reflétée par l’European heart survey qui consiste
à placer systématiquement sous antivitamines K ce type de patient
repose plus sur le principe de précaution, qui est un des
paramètres de décision que l’on ne peut négliger, que sur les
recommandations des sociétés savantes qui ne se basent que sur les
données scientifiques. Les conférences de consensus commencent à
envisager ce paramètre supplémentaire [47] dans leur arbre
décisionnel.
Tableau IV Classement des 8 raisons de ne pas employer
les AVK (enquête auprès des médecins américains) [44]). Moyenne du
score chiffré de 1 (raison mise en premier) à 8 (raison mise en
dernier)
|
• Risque hémorragique
|
2
|
|
• Risque embolique trop faible
|
3,4
|
|
• Refus du patient
|
3,6
|
|
• Inconvénients du monitorage
|
5,1
|
|
• Altération de la qualité de vie
|
5,2
|
|
• Supériorité de l’aspirine
|
5,2
|
|
• Coût
|
5,6
|
|
• Doute sur l’efficacité
|
6,8
|
Annexe Recommandations concernant le traitement
antithrombotique des patients en FA [1]
Classe I
1. Un traitement antithrombotique (AVK ou aspirine) doit être
proposé à tous les patients en FA, sauf en cas de FA isolée, pour
prévenir les complications emboliques (niveau de preuve :
A).
2. Il faut individualiser la sélection des antithrombotiques sur
le risque absolu d’AVC et d’hémorragies et sur le risque relatif et
le bénéfice pour chaque patient (niveau de preuve : A).
3. Le traitement chronique par AVK doit être fait avec des doses
ajustées pour obtenir un INR cible de 2 à 3 pour les patients à
haut risque, sans contre-indication aux anticoagulants (niveau de
preuve : A).
a) La nécessité de l’anticoagulation doit être réévaluée à
intervalle régulier (niveau de preuve : A).
b) L’INR doit être dosé au moins de façon hebdomadaire durant
l’initiation du traitement et de façon mensuelle quand le patient
est stable (niveau de preuve : A).
4. L’aspirine à la dose de 325 mg/j est une alternative pour les
patients à faible risque ou ceux qui ont une contre-indication aux
anticoagulants oraux (niveau de preuve : A).
5. Les anticoagulants oraux doivent être donnés aux patients
porteurs de valvulopathies mitrales rhumatismales ou de prothèses
valvulaires (mécaniques ou bioprothèses) (niveau de preuve :
B). L’intensité de l’anticoagulation doit être basée sur le type de
la prothèse mais ne doit pas être en dessous d’un INR cible de 2 à
3 (niveau de preuve : B).
Classe IIa
1. Viser un INR plus bas à 2 (1,6 à 2,5) en prévention primaire
pour les AVC ischémiques et les embolies systémiques chez les
patients âgés de plus de 75 ans considérés à haut risque de
saignement mais sans franche contre-indication aux anticoagulants
(niveau de preuve : C).
2. Le traitement antithrombotique en cas de flutter est en
général identique à celui de la FA (niveau de preuve : C).
3. Le traitement antithrombotique doit être choisi de la même
manière quel que soit le type de la FA (FA paroxystique,
persistante ou permanente) (niveau de preuve : B).
Classe IIb
1. Interrompre le traitement anticoagulant pendant une période
d’au plus une semaine pour une intervention chirurgicale ou
diagnostique à risque de saignement, sans substituer par de
1’héparine pour les patients en FA sans prothèse valvulaire
mécanique (niveau de preuve : C).
2. Administrer de l’héparine non fractionnée ou des HBPM en
intraveineux ou sous-cutané respectivement pour les patients à haut
risque ou quand les procédures à répétition nécessitent
l’interruption des anticoagulants pendant plus d’une semaine
(niveau de preuve : C).
3. Anticoaguler (INR cible = 2 à 3) les patients avec une
coronaropathie sur les mêmes critères que les patients sans
coronaropathie (niveau de preuve : C).
a) Une faible dose d’aspirine (moins de 100 mg/j) ou de
clopidogrel (75 mg/j) peut être ajoutée aux anticoagulants, mais
cette stratégie n’a pas été suffisamment évaluée et pourrait être
associée à un risque hémorragique plus élevé (niveau de
preuve : C).
4. Le traitement par aspirine est possible en prévention
primaire des AVC pour les patients âgés de moins de 60 ans
sans cardiopathie sous-jacente ou sans facteurs de risque
thrombo-emboliques (FA isolée) (niveau de preuve : C).
Classe III
Anticoagulation au long cours en prévention des AVC pour les
patients âgés de moins de 60 ans sans cardiopathie (FA isolée)
et sans facteur de risque thromboembolique (niveau de preuve :
C).
Recommandations de traitement antithrombotique pour prévenir
les AVC ischémiques et les embolies systémiques lors de
cardioversion de FA.
Classe I
1. Anticoaguler sans tenir compte de la méthode (électrique ou
pharmacologique) utilisée pour restaurer le rythme sinusal (niveau
de preuve : B).
2. Anticoaguler les patients en FA depuis plus de 48 h ou
de durée inconnue pendant au moins 3 à 4 semaines (INR 2 à 3)
(niveau de preuve : B).
3. Faire une cardioversion immédiate en cas de FA récente avec
détresse hémodynamique (angor, infarctus, choc, œdème pulmonaire)
sans attendre l’anticoagulation préalable (niveau de preuve C).
a) En l’absence de contre-indication, injecter l’héparine
simultanément (niveau de preuve C) ;
b) Ensuite, anticoagulation orale pendant 3 ou 4 semaines
(INR 2à3) (niveau de preuve C) ;
c) Des données limitées récentes sont en faveur des HBPM dans
cette indication (niveau de preuve C)
4. La recherche par ETO d’un thrombus dans l’auricule gauche est
une alternative à l’anticoagulation prolongée préalable habituelle
(niveau de preuve B).
a) Anticoaguler les patients sans thrombus visible par héparine
IV avant cardioversion, suivie d’une dose continue ajustée pour
prolonger l’ICT de 1,5 à 2 fois le témoin (niveau de preuve
B) ;
b) anticoaguler ensuite pendant au moins 3 à 4 semaines
(INR 2 à 3) comme pour les patients avec cardioversion élective
(niveau de preuve B) ;
c) Données limitées sur l’emploi d’HBPM dans cette indication
(niveau de preuve C)
d) Les patients avec un thrombus décelé par ETO doivent être
anticoagulés au moins 3 à 4 semaines avant et après
restauration du rythme sinusal (niveau de preuve B).
Classe IIb
1. Cardioversion sans ETO pendant les premières 48 heures
après le début de la FA (niveau de preuve C).
2. Anticoaguler le flutter comme pour la FA (niveau de preuve
C).
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