ARTICLE
Auteur(s) : Pierre
Albaladejo1, Emmanuel Marret2, Vincent
Piriou3
1Service d’Anesthésie-Réanimation, Samu-Smur 94, CHU
Henri Mondor, Assistance publique Hôpitaux de Paris, 94 010
Créteil
2Service d’Anesthésie-Réanimation, CHU Tenon, Assistance
publique Hôpitaux de Paris, 75020 Paris
3Service d’Anesthésie-Réanimation, Centre hospitalier
Lyon Sud, 69 495 Lyon Pierre Bénite
Le rôle de l’anesthésiste dans la gestion des médicaments
antiplaquettaires est d’accorder les impératifs de la chirurgie en
termes de risque hémorragique avec les impératifs médicaux qui
justifient le traitement par des médicaments antiplaquettaires.
Autrement dit, il s’agit de gérer un double risque, le risque
hémorragique au maintien des médicaments antiplaquettaires et le
risque de thrombose artérielle à l’arrêt de ces médicaments ( (figure 1) ).
Quel est le risque hémorragique chirurgical chez les patients
traités par médicaments antiplaquettaires ?
Le risque hémorragique chez un patient traité par médicament
antiplaquettaire, opéré de chirurgie non cardiaque reste mal défini
et n’est pas évalué objectivement pour chaque type de chirurgie
[1]. Le recul le plus important concerne l’aspirine. Dans certaines
chirurgies, la question ne se pose pas en raison du risque
hémorragique majeur. C’est par exemple le cas de la chirurgie
intracrânienne. Pour d’autres chirurgies, l’aspirine encadre la
stratégie chirurgicale (chirurgie carotidienne) ou a été évaluée
pour prévenir les complications thrombotiques veineuses. C’est le
cas de la chirurgie orthopédique (PTH, fracture du col, PTG) [2].
Ces études ont permis de mesurer le risque hémorragique lié au
maintien de l’aspirine. Mais dans l’immense majorité des
chirurgies, ces données n’existent pas. La possibilité de réaliser
une chirurgie sous médicaments antiplaquettaires dépend des
capacités à réaliser une hémostase chirurgicale satisfaisante (par
exemple résection endoscopique de prostate) ou bien d’utiliser une
technique particulière (photocoagulation laser) et des conséquences
d’un événement hémorragique (hématome de paroi, transfusion, risque
infectieux, reprise chirurgicale). Chacun de ces événements a
évidemment une valeur différente à opposer au bénéfice du maintien
de l’aspirine.
En règle générale, c’est une réflexion au cas par cas qui est
engagée avec le chirurgien et les médecins concernés en fonction du
risque lié à l’arrêt des médicaments antiplaquettaires.
Le risque hémorragique lié à la chirurgie sous clopidogrel reste
mal documenté en dehors de la chirurgie cardiaque [3, 4]. Des
travaux non randomisés en chirurgie cardiaque ont retrouvé un
risque hémorragique accru lorsque les patients étaient opérés sous
clopidogrel. Il semble en fait qu’un arrêt court, (5 à
7 jours) ne soit pas associé à un risque plus important de
saignement peropératoire [5].
Quel est le risque thrombotique à l’arrêt des médicaments
antiplaquettaires ?
Un risque théorique de rebond de l’agrégabilité plaquettaire à
l’arrêt des médicaments antiplaquettaires existe. Dans des études
expérimentales, une augmentation de l’agrégabilité plaquettaire a
été observée lors de l’arrêt de l’aspirine. Ainsi, des études ont
mis en évidence un taux élevé de métabolites de l’acide
arachidonique produit par les plaquettes et une augmentation du
thromboxane B2 urinaire une à deux semaines après arrêt de
l’aspirine [6, 7]. In vitro, il semble que le clou plaquettaire
produit après l’arrêt de l’aspirine soit plus résistant à la
fibrinolyse physiologique [8]. Ces études laissent penser qu’il
existe un lien temporel entre ces mécanismes biochimiques et la
survenue d’une thrombose artérielle. Des observations cliniques
d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux ont
été associées à l’interruption d’aspirine ou d’anticoagulants dans
un contexte de thrombocythémie essentielle ou de syndrome des
antiphospholipides [9, 10]. Il est cependant difficile de dissocier
un éventuel rebond de l’agrégabilité plaquettaire à l’arrêt des
médicaments antiplaquettaires d’un haut risque de thrombose
artérielle. La période périopératoire constitue aussi en elle -même
une période à haut risque de thrombose artérielle. En effet, Samama
et al. ont montré, qu’après une chirurgie majeure, il existait une
hyperagrégabilité plaquettaire, une hyperfibrinogénémie et une
diminution de la fibrinolyse [11]. Dans ce contexte, un arrêt des
agents plaquettaires chez un malade atteint d’athérosclérose peut
précipiter la survenue d’un événement thrombotique artériel aigu.
Prévention primaire
La prévention primaire d’accident coronarien est justifiée chez les
patients présentant des facteurs de risque modérés (âge, risque
> 10 % à 10 ans) [12]. Chez ces patients, il
n’existe pas de données montrant un risque accru à l’interruption
de l’aspirine pour une courte période.
Prévention secondaire
Chez les patients coronariens stables, l’arrêt des médicaments
antiplaquettaires qu’il soit simple, motivé par un événement
médical ou programmé pour réaliser un geste chirurgical, a été
associé à un risque d’événement thrombotique.
Collet et al., dans une cohorte de 1 358 patients consécutifs
admis pour syndrome coronaire aigu, a montré qu’il existe un groupe
de patients (73 patients) chez qui un arrêt récent des médicaments
antiplaquettaires était observé [13]. Chez 20 d’entre eux,
l’interruption des médicaments antiplaquettaires était spontanée.
Chez 47 patients, les médicaments antiplaquettaires avaient été
interrompus pour permettre de réaliser un acte chirurgical
(principalement de chirurgie vasculaire). Chez l’ensemble de ces
patients, la durée moyenne d’interruption avant la survenue de
l’accident était de 11,9 jours. Cette durée rend compatible
l’imputabilité des mécanismes biochimiques impliqués dans le rebond
d’hyperagrégabilité plaquettaire dans la survenue d’une thrombose
artérielle.
Deux courtes séries ont alerté du risque d’interrompre les
médicaments antiplaquettaires chez des patients traités pour
prévenir un accident vasculaire cérébral. L’interruption des
médicaments antiplaquettaires était motivée pour une raison
chirurgicale dans la moitié des cas. Le délai moyen entre l’arrêt
des médicaments antiplaquettaires et l’accident thrombotique était
d’environ 10 jours [14, 15]. Dans une étude cas témoin, le
risque d’accident vasculaire cérébral à l’arrêt de l’aspirine était
multiplié par 3,4 [16].
À l’instar des 2 publications précédentes, dans une cohorte de
patients admis pour ischémie aiguë des membres inférieurs, une
interruption des médicaments antiplaquettaires pour des raisons
similaires pouvait être à l’origine d’un accident thrombotique sur
des axes artériels périphériques [17].
Au total, des accidents thrombotiques artériels ont été décrits
chez des patients présentant une pathologie artérielle
coronarienne, cérébrale et périphérique jugée stable à l’arrêt des
médicaments antiplaquettaires. L’imputabilité de l’interruption des
médicaments antiplaquettaires dans la survenue de ces accidents
n’est pas certaine car, ce qui a été mis en évidence est une
association et non un lien de causalité. Dans ce contexte, une
proposition de substitution ne repose évidemment sur rien de
tangible tant qu’il ne sera pas démontré un lien de causalité ou du
moins une association forte entre l’arrêt des médicaments
antiplaquettaires et la survenue d’un accident thrombotique. En
effet, outre l’interruption des médicaments antiplaquettaires, il
faut prendre en compte le risque thrombotique propre lié à la
pathologie artérielle, et le risque thrombotique lié à l’acte
chirurgical. Il paraît donc nécessaire, chez ces patients
présentant une pathologie artérielle stable de tester l’hypothèse
d’une augmentation de l’incidence des accidents thrombotiques à
l’arrêt des médicaments ou hémorragiques au maintien de ces
médicaments, dans le contexte périopératoire.
Le cas particulier des patients porteurs de stents
coronaires
Dans la problématique générale de la gestion périopératoire des
médicaments antiplaquettaires, les stents coronaires ont une place
particulière. La prévention de la thrombose d’un stent coronaire
est un enjeu majeur car elle est associée à un infarctus transmural
et à une mortalité élevée [18]. Lorsque les médicaments
antiplaquettaires sont interrompus, le risque de thrombose de stent
est différent selon le type de stent (pharmacoactif ou nu) et le
délai par rapport à la mise en place du stent.
Stents nus
Deux études ont permis d’alerter sur le risque de thrombose de
stents chez les patients porteurs de stents nus à l’arrêt des APP
et de délimiter cette période à risque. Kaluza et al. rapportent
une série impressionnante de patients opérés de chirurgie non
cardiaque dans les 2 semaines après la mise en place d’un
stent nu métallique [19]. Sur 40 patients, 7 ont présenté un
infarctus du myocarde, 11 ont eu un saignement majeur et 8 sont
décédés. Une thrombose de stent a été retrouvée chez la plupart des
patients décédés. C’est la première publication montrant que
l’arrêt précoce des médicaments antiplaquettaires (ici dans un
contexte périopératoire) dans les premières semaines suivant la
mise en place de stents coronaires, est associé à une incidence
élevée de thrombose de stent. Wilson et al. ont recensé 8 infarctus
du myocarde ou thrombose de stent nu métallique (4 % des
patients) parmi 207 patients chez qui un stent a été mis en place
dans les deux mois qui ont précédé une intervention de chirurgie
non cardiaque [20]. Le stent coronaire avait été mis en place chez
ces 8 patients dans les 6 semaines précédant la chirurgie,
alors qu’aucune complication n’avait été enregistrée chez les
patients chez qui le délai entre la chirurgie non cardiaque et la
mise en place du stent était situé entre 7 et 9 semaines.
Cette cohorte a permis de délimiter la période à haut risque de
thrombose de stent à l’arrêt des médicaments antiplaquettaires à
environ 6 semaines après la mise en place du stent. C’est à
partir de ces 2 études que des recommandations ont pu être
proposées pour l’arrêt des médicaments antiplaquettaires chez les
patients porteurs de stents nus dans la période périopératoire.
Au-delà de cette période de 6 semaines, le risque de
thrombose de stent nu persiste à l’arrêt des médicaments
antiplaquettaires. Dans la cohorte de Ferrari et al. [21],
20 % des patients ayant présenté un syndrome coronaire
aigu au décours d’une interruption des médicaments
antiplaquettaires étaient porteurs de stents nus mis en place en
moyenne 15 mois auparavant. Les conditions d’arrêt, la durée
de l’interruption, et une éventuelle substitution ne sont pas
précisées.
Stents pharmacoactifs
Les études recherchant l’incidence des thromboses de stents, ne
montrent pas de différences apparentes entre les endoprothèses nues
et les endoprothèses pharmacoactives [22, 23]. Or, les patients
décrits ont bénéficié d’un traitement bien conduit par les
médicaments antiplaquettaires.
Plus d’une quinzaine de publications ont alerté du risque de
thrombose de stents actifs à l’arrêt des médicaments
antiplaquettaires. L’analyse de ces cas cliniques et courtes séries
met en évidence un certain nombre de caractéristiques communes (
(figure 2)
).
La plupart de ces cas sont survenus au-delà de la période des
6 semaines après la mise en place du stent actif.
On distingue 2 catégories de patients : ceux qui ont
interrompu les médicaments antiplaquettaires pour des raisons
chirurgicales (le plus souvent, l’aspirine et le clopidogrel sont
interrompus simultanément). Ceux qui ont interrompu le clopidogrel
et ont continué l’aspirine, soit pour un problème de compliance,
soit sur prescription.
Ces cas de thromboses de stent sont survenus sur une période
allant jusqu’à plus de 2 ans après la mise en place du
stent.
Dans les cas où les patients étaient porteurs de stents nus et
de stents actifs, c’est sur le stent actif que la thrombose se
produisait.
Lorsque les 2 médicaments antiplaquettaires étaient arrêtés
simultanément, le délai de survenue de la thrombose de stent était
généralement inférieur à 10 jours.
Iakovou et al. ont recherché sur une cohorte de 2 229 patients
porteurs de stents au sirolimus et au paclitaxel les facteurs de
risque de thromboses de stents [18]. Dans cette cohorte, 29
patients ont présenté une thrombose de stent dans les 9 mois
suivant la pose du stent, 14 dans les 30 premiers jours (subaiguë),
15 entre 30 jours et 9 mois (tardive). Les taux de
mortalité étaient de 45 %. Parmi les thromboses tardives, la
médiane de survenue était de 57 jours. L’arrêt des médicaments
antiplaquettaires a été identifié comme le facteur de risque le
plus important de thrombose subaiguë ou tardive (OR = 89,78 ;
IC 95 % = 29,90-269,6 ; p < 0,001). Les autres
facteurs de risque étaient l’insuffisance rénale, les lésions sur
des bifurcations, le diabète, et une fraction d’éjection basse.
Comment gérer au mieux les médicaments antiplaquettaires
pendant la période périopératoire ?
Pour apprécier au mieux le risque lié à la gestion périopératoire
des médicaments antiplaquettaires, il est indispensable de pouvoir
déterminer précisément les risques liés au maintien et ceux liés à
l’arrêt des médicaments antiplaquettaires. Il n’existe pas de
données solides pour rationaliser ces attitudes. Une étude
comparant une stratégie de maintien ou d’interruption de l’aspirine
en chirurgie non coronaire (STRATAGEM) est en cours. En attendant
le résultat de cette étude, on peut envisager différentes options
qu’il faudra choisir en fonction du risque hémorragique lié à la
chirurgie.
Chez les patients à faible risque thrombotique (prévention
primaire), un arrêt simple de l’aspirine est réalisable quel que
soit le type de chirurgie.
Chez les patients à risque thrombotique intermédiaire
(prévention secondaire, pas de stents), la chirurgie sous aspirine
est souhaitable. Chez les patients traités par clopidogrel seul, un
relais par aspirine peut être proposé si la chirurgie est
réalisable sous aspirine. Lorsque cela est impossible, un arrêt des
médicaments antiplaquettaires est envisagé. Il peut être simple
sans substitution, mais aussi court que possible (quelques jours
pour l’aspirine, en considérant que chaque jour, 10 % du pool
plaquettaire est renouvelé). Une substitution par du flurbiprofène
ou une HBPM à dose curative a été proposée [1]. Cependant, cette
attitude n’est pas validée dans ce contexte et ne protège pas du
risque d’un événement thrombotique [13].
Chez les patients porteurs de stents nus, une fenêtre allant de
la 6e semaine au 3e mois (risque de
resténose) pour envisager une intervention non urgente semble
raisonnable. Comme signalé précédemment, cette règle n’est
cependant pas idéale puisque des cas de thrombose de stent à
l’arrêt des médicaments antiplaquettaires sont décrits au-delà de
la période des 6 semaines [21]. Le maintien des médicaments
antiplaquettaires en périopératoire devrait donc être envisagé. Un
arrêt des médicaments antiplaquettaires avec une substitution peut
être proposé avec ici encore une réserve sur l’efficacité de cette
mesure.
Chez les patients porteurs de stents actifs, le risque de
thrombose de stent semble très important pendant 6 mois à un
an après la mise en place du stent. Le report d’une chirurgie non
réalisable sous aspirine doit être envisagé en priorité. Si cela
n’est pas possible, un arrêt des médicaments avec substitution est
une solution à haut risque. Au-delà de la première année, le risque
de thrombose de stent est toujours présent.
Dans tous les cas, la reprise précoce des médicaments
antiplaquettaires en postopératoire est un point clé pour prévenir
le risque d’événement cardiovasculaire. Cette reprise dépend du
caractère hémorragique de la chirurgie et en tenant compte du
risque de resaignement postopératoire basé sur l’examen clinique
et/ou le débit des drainages. Il est important d’administrer une
dose de charge d’aspirine ou de clopidogrel afin d’obtenir un effet
rapide sur l’agrégabilité plaquettaire. Enfin, les médicaments
antiplaquettaires ne sont pas indiqués dans le cadre de la
thromboprophylaxie veineuse.
La revascularisation coronaire préopératoire est en recul net
depuis la démonstration de l’efficacité d’un traitement médical
optimal préopératoire pour prévenir la survenue d’événement
coronarien postopératoire [24]. De plus, l’étude de McFalls a
montré qu’une stratégie de revascularisation coronaire avant
chirurgie vasculaire n’était pas supérieure à une stratégie
médicale [25]. Dans l’éventualité rare où un geste de
revascularisation préopératoire est envisagé, la mise en place d’un
stent coronaire et en particulier d’un stent actif doit être
largement argumentée eu égard aux difficultés de gestion des
médicaments antiplaquettaires en périopératoire et du risque majeur
de thrombose de stent associé à cette gestion.
Conclusion
En 2001, une conférence d’expert de la Société française
d’anesthésie et de réanimation a proposé des recommandations pour
la gestion des médicaments antiplaquettaires dans la période
périopératoire. Cette conférence a permis de définir des situations
à risque pour lesquelles des recommandations reposant pour la
plupart sur des avis d’experts ont été proposées [1]. Depuis cette
conférence, l’étude STRATAGEM comparant l’arrêt ou le maintien de
l’aspirine chez les patients traités pour une prévention
secondaire, opérés d’une chirurgie non cardiaque est en cours.
Cette étude devrait donner des indications sur le risque
hémorragique et thrombotique lié à ces 2 attitudes
(http://clinicaltrials.gov). Depuis 2003, les interventions chez
les patients porteurs de stents pharmacoactifs sont de plus en plus
fréquentes et constituent des situations à très haut risque. Des
études observationnelles sont nécessaires pour mettre en évidence
l’importance de ce risque et décider des attitudes les plus
adaptées dans ces situations. Des recommandations d’un groupe
d’experts sur la prise en charge des patients porteurs de stents
pharmacoactifs sont disponibles sur le site de la SFAR
(http//:www.sfar.org).
Enfin, pour faciliter le recueil d’information auprès des
patients traités par des médicaments antiplaquettaires, il est
souhaitable que ces patients soient porteurs d’une carte spécifiant
les indications du traitement, les types de stents, et les dates de
mises en place.
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