ARTICLE
Auteur(s) : Serge
Willoteaux1, Christophe Lions1, Virginia
Gaxotte1, Ziad Negawi1, François
Durand2, Claire Mounier-Vehier3, Jean-Paul
Beregi1
1Service de Radiologie cardiovasculaire, hôpital
Cardiologique, 59037 Lille Cedex
2Service de Radiologie, Centre hospitalier Dr Schaffner,
62300 Lens
3Service de Médecine vasculaire et HTA, hôpital
Cardiologique, 59037 Lille Cedex
L’athérome est la pathologie artérielle la plus fréquente,
responsable de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
(AOMI). Elle est associée à niveau élevé de morbidité et de
mortalité du fait de son association avec les atteintes coronaires
et carotidiennes. Actuellement, le dépistage et le bilan initial
reposent principalement sur l’échographie Doppler qui apporte des
informations à la fois morphologiques et hémodynamiques. Cet examen
présente toutefois des limites : les axes aorto-iliaques sont
parfois d’étude difficile, notamment chez les patients
obèses ; la présence de sténoses ou de thromboses multiples
peut rendre également difficile la réalisation d’un examen complet.
L’artériographie des membres inférieurs a longtemps été considérée
comme un examen indispensable avant tout geste de revascularisation
(chirurgicale ou endovasculaire). Par l’amélioration du matériel de
cathétérisme et des produits de contraste iodé, l’artériographie
diagnostique devient de moins en moins invasive. Nous présentons
ses principales évolutions et ses indications résiduelles. Les
améliorations technologiques récentes en imagerie vasculaire
volumique (angioscanographie et angiographie par résonance
magnétique) permettent actuellement, en pratique clinique, de
planifier un geste de revascularisation sans avoir recours au
préalable à l’artériographie diagnostique. Nous détaillons les deux
techniques d’imagerie volumique en abordant leurs principes, les
différents modes de visualisation et leurs résultats dans
l’exploration de l’AOMI. Sont abordées également les autres
principales pathologies des artères des membres inférieurs :
pathologie anévrismale, artère poplitée piégée et kyste
sous-adventiciel.
L’artériographie des membres inférieurs
L’artériographie est encore la technique de référence pour
l’évaluation scientifique des autres techniques d’imagerie dans
l’exploration des lésions artérielles des membres inférieurs. D’un
point de vue individuel, son avantage essentiel réside dans la
possibilité de réaliser un geste thérapeutique endovasculaire dans
le même temps. L’artériographie nécessite l’injection
intra-artérielle de produit de contraste iodé, potentiellement
néphrotoxique et allergisant [1]. Des complications
« mécaniques » (hématome au point de ponction, faux
anévrisme, dissection iatrogène…) peuvent survenir [2]. Cependant,
le caractère « toxique et vulnérant » de l’artériographie
a pu être réduit grâce aux améliorations des produits de contraste
iodé [3] et du matériel de cathétérisme (désilet, cathéter, guide).
Il est possible de réaliser une artériographie diagnostique des
membres inférieurs en ambulatoire ou en hôpital de jour, par voie
humérale ou radiale. En effet, l’utilisation de cathéter de type
« queue-de-cochon » 4F et 125-130 cm de long permet
la réalisation des artériographies diagnostiques par ponction
radiale. Des précautions sont toutefois au préalable
nécessaires : on s’assure de la perméabilité de l’artère
cubitale et d’une arcade palmaire [4] et on évite cette voie
d’abord en cas d’insuffisance rénale.
Une des limites « intrinsèques » de l’artériographie
est d’être une imagerie de projection selon un plan ; cela
rend nécessaire la réalisation d’acquisitions supplémentaires par
rapport à l’acquisition de face, en oblique ou en dynamique
rotationnelle [5], par exemple pour une visualisation selon
plusieurs plans des axes iliaques et des bifurcations
fémorales.
L’artériographie au CO2 nécessite l’utilisation d’un
injecteur spécifique et d’une table d’examen inclinable. Cette
technique apparaît intéressante chez le patient présentant une
allergie vraie à l’iode ou un insuffisant rénal, et chez qui une
IRM est contre-indiquée (pacemaker). Selon notre expérience, les
résultats de cette technique sont bons à l’étage abdominal et
fémoral, mais souvent décevants aux niveaux poplité et jambier,
particulièrement chez les patients diabétiques qui sont pourtant
une cible potentielle de cette technique.
Imagerie vasculaire volumique
Angioscanographie et angiographie par résonance magnétique (ARM)
ont en commun de permettre l’acquisition d’un volume de données. À
partir de ces données numériques portant sur le volume
d’acquisition, des techniques informatiques (post-traitement)
permettent d’obtenir différents types de reconstruction d’images.
Pour les deux techniques, cette acquisition est réalisée au temps
artériel de l’injection intraveineuse d’un bolus de produit de
contraste. Les reconstructions permettent d’obtenir des images de
type angiographique ; l’analyse des coupes natives permet
l’étude de l’environnement vasculaire et de la paroi artérielle
[6].
Angioscanographie
Technique
On parle actuellement d’angioscanographie « hélicoïdale »
ou « spiralée » ; ces termes décrivent
l’acquisition : le tube tourne de façon continue autour du
patient pendant que la table d’examen se déplace à vitesse
constante. Les appareils utilisés sont dits
« multibarrettes » ou
« multidétecteurs » : plusieurs coupes (actuellement
au mieux 64) sont acquises à chaque tour complet du tube. Les
paramètres à déterminer avant l’acquisition sont l’épaisseur de
coupe acquise et la vitesse de déplacement de la table. La vitesse
de rotation du tube est fixe (actuellement au mieux 330 ms par
rotation). L’acquisition se fait dans le plan axial transverse (axe
x-y).
Réalisation pratique d’un angioscanner des artères des membres
inférieurs
Après repérage par un topogramme couvrant l’abdomen et les membres
inférieurs, l’acquisition se fait depuis les coupoles
diaphragmatiques jusqu’aux chevilles d’emblée avec injection de
produit de contraste (environs 100 mL). Il n’est pas
nécessaire de réaliser une acquisition préalable sans injection. La
réalisation de l’examen dure environ un quart d’heure ;
l’acquisition en elle-même ne dure qu’une vingtaine de secondes
[7].
Avantages et limites de l’angioscanographie des membres
inférieurs
Une des limites de l’angioscanographie pour l’étude des artères des
membres inférieurs a longtemps été l’impossibilité de couvrir la
hauteur nécessaire avec une résolution spatiale satisfaisante selon
l’axe du patient (axe z). Les appareils multibarrettes les plus
récents (16, 40, voire 64 coupes par rotation) avec temps de
rotation court ont permis de s’affranchir de cette limite, sans
toutefois égaler la résolution spatiale de l’artériographie.
L’angioscanographie permet de visualiser les calcifications dont
le repérage peut être utile au chirurgien afin de déterminer la
localisation des anastomoses lorsqu’un pontage est envisagé. À
l’inverse, les calcifications vasculaires peuvent être gênantes
pour la visualisation de la lumière vasculaire des petits vaisseaux
comme à l’étage jambier.
En règle générale, une acquisition unique (avec une seule
injection de produit de contraste) est réalisée en
angioscanographie ; en cas de sténose étagée d’un seul côté,
un retard d’opacification peut survenir, pouvant aboutir à une
absence d’opacification du réseau distal.
L’angioscanographie est une technique de plus en plus accessible
du fait du nombre croissant de scanners installés. Les examens des
artères des membres inférieurs peuvent être réalisés sur l’ensemble
des appareils multibarrettes, sans supplément de matériel ou de
logiciel spécifique. Cette technique a comme inconvénient
l’utilisation des rayons X et de produit de contraste iodé
potentiellement allergisant et néphrotoxique, notamment chez un
patient polyvasculaire.
Angiographie par résonance magnétique
Technique
L’exploration complète des artères des membres inférieurs se fait
par la technique d’acquisition volumique avec injection de produit
de contraste (angiographie par résonance magnétique 3D avec
gadolinium : ARM-3D-Gd). Les techniques d’ARM sans injection
de produit de contraste ne sont plus utilisées dans cette
indication. L’ARM-3D-Gd permet d’acquérir en quelques secondes un
volume tridimensionnel où les vaisseaux apparaissent en
hypersignal, rehaussés par l’injection de gadolinium. Les
acquisitions peuvent être réalisées dans un plan parallèle aux
vaisseaux, ce qui permet une étude sur une longueur plus
importante, avec un temps d’acquisition court compatible avec une
apnée à l’étage abdominal.
Réalisation pratique d’une ARM des artères des membres
inférieurs
La technique d’acquisition la plus courante est celle du suivi de
bolus avec déplacement de table automatique : trois paliers
successifs sont réalisés au cours d’une seule injection d’un bolus
de produit de contraste (( figure 1 )). Il existe un
chevauchement entre chaque palier. Une acquisition préalable en
trois paliers, sans injection, est utilisée pour la soustraction
ultérieure. Une acquisition centrée sur les jambes peut être
réalisée avant ou après l’acquisition en suivi de bolus afin
d’optimiser la visualisation du réseau distal.
La réalisation de l’examen dure environs 25 minutes ;
l’acquisition de la séquence d’ARM-3D-Gd dure moins de 2
minutes.
Avantages et limites de l’ARM-3D-Gd des artères des membres
inférieurs
Pour un examen complet des artères des membres inférieurs, la
résolution spatiale reste actuellement inférieure à celle de
l’angioscanographie.
Une des limites habituelles de l’IRM est l’absence de
visualisation des calcifications vasculaires. Cela peut, au
contraire, être un avantage par rapport à l’angioscanographie
lorsque ces calcifications sont massives.
Les acquisitions en ARM-3D-Gd nécessitent l’utilisation d’un
aimant d’au moins 1 Tesla. Le développement de ces séquences n’est
possible que sur des machines possédant des gradients élevés avec
des temps de montée rapides. Du matériel spécifique (antennes
dédiées) est nécessaire suivant les constructeurs d’IRM.
Cette technique offre une parfaite innocuité, que ce soit en
termes d’allergie ou de néphro-toxicité du produit de
contraste.
Visualisation et post-traitement des images
Le post-traitement vise à une optimisation de l’information pour le
diagnostic et la communication des images. Les techniques de
post-traitement sont les mêmes pour l’angioscanographie et
l’ARM-3D-Gd. Toutefois, en angioscanographie, la suppression des
structures osseuses hyperdenses du volume de données est nécessaire
pour certains types de reconstruction ; cette étape du
post-traitement (segmentation) peut se faire manuellement ou de
façon automatisée. La durée du post-traitement est variable suivant
le nombre de lésions vasculaires. Cette durée est supérieure pour
l’angioscanographie (de l’ordre de 20 à 30 minutes) par rapport à
l’ARM (de 5 à 10 minutes).
Modes de post-traitement
Reconstructions multiplanaires (multiplanar reformat :
MPR)
Le mode multiplanaire est utilisé pour générer des images dans tous
les plans. Cette technique permet de réaliser des coupes
perpendiculairement à l’axe du vaisseau à étudier (( figure 2C )) ou au
contraire de l’aligner sur sa longueur. Ce type de reconstruction
permet de mesurer de façon précise les diamètres vasculaires et de
quantifier les sténoses. Les reconstructions en mode 2D curvilignes
s’apparentent au MPR ; ces reconstructions générées
manuellement ou automatiquement permettent de « mettre à
plat » sur un plan une structure vasculaire (( figure 2B )).
Maximum intensity projection (MIP)
Les reconstructions en mode MIP correspondent à la projection sur
un plan des voxels de valeur maximale (intensité ou signal),
aboutissant à un angiogramme similaire à une angiographie
conventionnelle. Le plan de projection peut être modifié en temps
réel sur la console de post-traitement, donnant ainsi l’impression
que l’on tourne autour des structures vasculaires. En
angioscanographie, les calcifications et les prothèses métalliques
se projettent sur les structures vasculaires rendant difficile ou
impossible leur analyse par cette méthode (( figure 2A )).
Technique de rendu de volume (volume rendering : VR)
Cette technique permet une représentation de l’ensemble du volume
d’acquisition. Une couleur et une transparence sont attribuées à
chaque voxel de même valeur (de signal ou de densité) ; des
algorithmes prédéfinis sont proposés par les constructeurs de
consoles. Il est possible, en temps réel, de faire tourner le
volume acquis et ainsi de le visualiser selon de multiples points
de vue.
Applications cliniques des techniques d’imagerie vasculaire
volumique
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
L’étude de l’AOMI par techniques d’imagerie vasculaire volumique
pose la question de la quantification du degré des sténoses mises
en évidence. Cette quantification peut se faire par grades, par
estimation visuelle sur le diamètre artériel, sur les différents
modes de reconstruction. En angioscanographie, des logiciels de
post-traitement spécifiques permettent maintenant une
quantification automatisée du degré de sténose pouvant être exprimé
suivant la surface, le diamètre moyen, minimal ou maximal du
vaisseau.
Concernant l’angioscanographie, les études les plus récentes de
la littérature portent actuellement sur des examens réalisés sur
des appareils réalisant 4 coupes par acquisition. En comparaison
avec l’artériographie, les valeurs de sensibilité et de spécificité
varient suivant les études de 92 à 99 % et 83 à 99 %
respectivement [8-11]. En ARM-3D-Gd, la diversité des techniques
d’acquisition rend plus difficile la comparaison des résultats de
la littérature. La sensibilité de l’ARM-3D-Gd par rapport à
l’artériographie varie de 81 à 100 % et la spécificité de 83 à
99 % [12-14].
La place des techniques d’imagerie vasculaire volumique n’est
pas encore clairement définie pour l’exploration de l’AOMI.
Certains points peuvent être soulignés :
- − ces techniques ne doivent pas être réalisées
actuellement si aucun traitement autre que médical n’est envisagé.
Il faut toutefois noter que les traitements endovasculaires,
notamment au niveau iliaque, peuvent être réalisés plus précocement
dans la maladie athéromateuse que la revascularisation
chirurgicale ;
- − grâce à ces techniques d’imagerie vasculaire
volumique, l’artériographie diagnostique n’est plus un préalable
indispensable avant un geste de revascularisation (chirurgical ou
endovasculaire) ;
- − en urgence, devant une ischémie subaiguë ou aiguë,
l’orientation vers une modalité d’imagerie volumique est possible
mais ne doit pas retarder un geste de revascularisation. Le patient
doit pouvoir rester en décubitus les jambes étendues et immobiles
sur le plateau d’examen pendant la durée de l’acquisition, ce qui
est une limite importante dans ce contexte. La place de l’imagerie
vasculaire volumique en urgence dépend de sa disponibilité et de
l’organisation de la prise en charge radio-médico-chirurgicale de
chaque centre ;
- − en cas de non-disponibilité des techniques d’imagerie
volumique, de quantification précise nécessitant une résolution
spatiale inférieure à 500 μ et d’une visualisation fine de la
distalité, l’artériographie reste l’examen de choix. En cas de
discordance entre la clinique et les autres examens,
l’artériographie reste l’examen de recours.
Surveillance de stent
D’une manière générale, la perméabilité des stents ne peut pas
actuellement être évaluée en ARM en raison des artefacts
métalliques générés, allant de la diminution du signal à son
absence totale dans le stent. En revanche, les stents provoquent
peu d’artefacts en angioscanographie, et la perméabilité des
segments vasculaires périphériques traités par ces matériels peut
par conséquent être analysée avec une bonne fiabilité (( figures 2A, 2B,
2C )).
Surveillance de pontage périphérique
Cette surveillance relève en premier lieu de l’échographie-Doppler.
Il a été montré que, en deuxième intention, l’angioscanographie et
l’ARM-3D-Gd étaient des techniques précises et fiables dans
l’évaluation de ces pontages artériels périphériques pour détection
des complications telles que les sténoses anastomotiques et les
faux anévrismes anastomotiques [15-18].
Maladie anévrismale
Les techniques d’imagerie volumique ont montré leur intérêt dans le
diagnostic et le bilan morphologique des anévrismes aorto-iliaques
[19, 20]. Ces anévrismes sont fréquemment associés à d’autres
localisations : anévrismes des artères fémorales communes et
poplitées (10 à 14 %). Les anévrismes poplités sont bilatéraux
dans 50 à 70 % des cas. Ils sont importants à diagnostiquer
car ils peuvent se compliquer de thrombose aiguë ou d’embolie
distale. À cet étage, l’imagerie volumique prend tout son intérêt
avec la visualisation de la lumière vasculaire, de la paroi
vasculaire, avec une éventuelle portion thrombosée de l’anévrisme
[21, 22].
Diabète
L’artériopathie diabétique touche de façon prédominante les artères
fémorales profondes et les axes jambiers ; ceux-ci sont
souvent le siège de nombreuses calcifications (médiacalcose). Le
réseau jambier est donc mieux visible en ARM-3D-Gd dans ce
contexte. De plus, il a été démontré que chez le patient diabétique
présentant des lésions distales sévères, l’ARM était supérieure à
l’artériographie pour mettre en évidence des segments artériels
perméables au niveau du pied [23, 24].
Artère poplitée piégée
Le syndrome de l’artère poplitée piégée correspond à une
compression extrinsèque de l’artère poplitée due à une relation
anormale entre l’artère et le muscle gastrocnémien. Le diagnostic
peut être fait au stade de claudication ou parfois de
complications : thrombose poplitée ou emboles distaux jambiers
en rapport avec une lésion partiellement thrombosée de l’artère
poplitée. Scanner et IRM permettent de façon égale d’identifier à
la fois l’anomalie musculaire en cause et la compression artérielle
extrinsèque ou la thrombose [21, 22, 25]. Un avantage de
l’ARM-3D-Gd par rapport à l’angioscanographie est de permettre de
répéter les acquisitions en position neutre et en flexion plantaire
afin de démasquer la compression extrinsèque.
Kyste sous-adventiciel
Il s’agit d’une pathologie rare se révélant par une claudication
intermittente. L’IRM apporte des éléments importants avec la
visualisation du kyste de la paroi artérielle en hypersignal sur
des coupes en pondération T2 et de signal variable en pondération
T1 suivant la proportion de matériel mucoïde dans le kyste. Les
reconstructions de type angiographique montrent un aspect de
sténose par compression de l’artère poplitée [21, 26].
Conclusion et perspectives
Les méthodes d’imagerie volumique ont connu des évolutions
technologiques rapides tant dans le domaine de l’acquisition que
dans celui du post-traitement des images. En dehors de contraintes
(allergie vraie à l’iode, insuffisance rénale, pacemaker) et des
indications particulières (stents, calcifications), le choix entre
ARM-3D-Gd et angioscanographie dépend du plateau technique
disponible et des habitudes de prise en charge de chaque équipe.
Dans tous les cas, actuellement, la réalisation d’un examen des
artères des membres inférieurs par imagerie volumique doit se faire
dans l’objectif d’un geste de revascularisation. L’interprétation
des résultats doit impérativement faire discuter les techniques
endovasculaires de prise en charge et proposer ou non ces
techniques. Une collaboration avec le radiologue interventionnel
est indispensable.
Les appareils les plus récents en scanographie et IRM permettent
de réaliser une exploration vasculaire complète, des troncs
supra-aortiques jusqu’en distalité des artères de jambes. La place
de ce type d’acquisition vasculaire globale dans la pathologie
athéromateuse ou anévrismale reste à déterminer. Les techniques
d’imagerie vasculaire volumique permettent une visualisation de la
paroi vasculaire avec une évaluation potentielle de l’évolutivité
d’une lésion athéromateuse suivant son caractère
« lipidique » ou « fibreux » ou une étude de
l’épaisseur intima media comme marqueur de l’évolution de la
maladie athéromateuse
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