ARTICLE
Auteur(s) :, Pierre
Boutouyrie*, Anne-Isabelle Tropeano, Stéphane
Laurent
Service de pharmacologie, hôpital Européen Georges Pompidou, 20
rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15
Le diabète type 2 est une pathologie émergeante, constituant d’ores
et déjà un problème de santé publique majeur, aux conséquences
préoccupantes, du fait des limites de l’approche thérapeutique
actuelle, et une menace de pandémie catastrophique pour les années
à venir. L’atteinte artérielle domine la pathogenèse de
complications tardives du diabète. Le diabète expose aux maladies
vasculaires, avec leurs composantes microvasculaires et
macrovasculaires. Autant l’hyperglycémie semble déterminante dans
la pathogenèse des complications microvasculaires, autant ces
complications macrovasculaires résultent de l’interaction de
multiples facteurs de risque vasculaire, fréquemment associés au
cours du diabète, et regroupés sous le terme de syndrome
métabolique (par exemple syndrome X). L’étude de l’atteinte
artérielle au cours du diabète est conditionnée par les techniques
d’investigation. Il s’agit de découvrir des lésions précoces,
prédictives de l’atteinte clinique, à un stade autorisant une
régression vers l’état normal. À l’évidence, c’est un objectif bien
différent que de mettre en évidence des lésions prédictives
d’événements cliniques, qu’il est alors possible de prévenir, sans
toutefois faire régresser la maladie artérielle sous-jacente. Nous
décrirons d’abord les différentes dimensions du remodelage des
grosses et petites artères, la pathogenèse de l’atteinte artérielle
du diabète, puis les signes précoces de l’atteinte
artérielle ; enfin, nous nous concentrerons sur les éléments
prédictifs des événements cliniques et les possibilités
thérapeutiques.
Remodelage artériel
Ces dernières années, le remodelage artériel a émergé comme un
concept-clé de la physiopathologie de l’hypertension artérielle et
de son retentissement. En effet, le système artériel est par
définition un acteur essentiel et primordial dans la pathogenèse
des complications cliniques et infracliniques de l’hypertension. Le
terme remodelage recouvre une réalité complexe. Initialement,
remodelage avait un sens très restrictif, correspondant à la
réorganisation d’une même quantité du tissu artériel autour d’un
diamètre différent. Aujourd’hui, le sens est beaucoup plus large,
et désigne tout phénomène survenant au niveau de la paroi
artérielle (de l’artériole aux artères de gros calibre), englobant
toutes les modifications structurales et fonctionnelles des
artères, observé au cours de processus pathologiques ou
physiologiques. Le remodelage artériel implique au moins 4
processus cellulaires :
- – croissance,
- – migration cellulaire,
- – production ou dégradation de la matrice
extracellulaire,
- – apoptose.
Ces processus dépendent d’interactions dynamiques entre facteurs
de croissance produits localement, substances vasoactives et
stimulus hémodynamiques ( (figure 1) )[1]. Ce
type de remodelage peut ainsi s’observer sur tous les sites
vasculaires, qu’il s’agisse d’artérioles ou de gros troncs
artériels, et non seulement au cours de l’hypertension mais aussi
de l’insuffisance cardiaque, de l’athérosclérose, et de la
resténose après angioplastie.
Plus spécifiquement, au cours de l’hypertension et du diabète,
le remodelage consiste en un épaississement de la paroi artérielle
(de l’intima-média, c’est-à-dire les couches interne et moyenne de
la paroi), que l’on suppose adaptatif et destiné à maintenir
constante la contrainte pariétale. Le concept de remodelage
artériel permet d’aborder, au plan physiopathologique, le problème
du retentissement fonctionnel et structural de l’hypertension sur
le système artériel [2, 3].
Les propriétés fonctionnelles doivent être envisagées en
fonction du calibre de l’artère :
- – fonction de conduction du sang,
- – fonction d’amortissement de la pulsatilité artérielle
pour les artères de gros calibre : c’est la rigidité
artérielle,
- – fonction de distribution du débit sanguin et de
résistance à l’écoulement pour les petites artères et
artérioles.
Les propriétés structurales sont définies par :
- – hypertrophie, eutrophie et hypotrophie :
augmentation ou diminution de la masse artérielle,
- – excentrique ou concentrique : augmentation ou
diminution du calibre interne.
Pathogenèse des lésions artérielles du diabète
La dysfonction endothéliale est très souvent observée dans les
stades précoces du diabète [4, 5]. Elle est considérée comme un
élément essentiel de la pathogenèse de l’athérosclérose.
L’endothélium est essentiel pour la régulation de l’homéostasie de
la paroi artérielle. L’hyperglycémie, l’augmentation des acides
gras libres et l’augmentation des concentrations circulantes
d’insuline conduisent une cascade d’événements, dominée par
l’augmentation du stress oxydatif [6, 7] :
- – inactivation directe du NO (formation de
peroxynitrite),
- – activation de la protéine kinase C et NADPH
oxydase,
- – découplage de la NOS constitutive (baisse
tétrahydrobioptérine et activation de la voie des hexosamines et
xanthine oxydase),
- – diminution de l’arginine,
- – augmentation de production de produits de fin de
glycation (AGE), impliqués dans l’épaississement et la
rigidification artérielle.
L’hyperinsulinisme a un rôle particulier en cela que l’insuline
possède normalement une action vasodilatatrice chez l’individu
sain, à la fois directe et médiée par l’endothélium. Chez les
patients insulinorésistants, le défaut de couplage intracellulaire
entraîne une perte de cette action vasodilatatrice, et les taux
circulants d’insuline sont corrélés à la perte de fonction
endothéliale. La dernière composante de la dysfonction endothéliale
du diabète est l’augmentation de la sécrétion de facteurs
endothéliaux vasoconstricteurs tels que l’endothéline et des
prostanoïdes tels que le thromboxane A2.
Les conséquences en sont multiples, avec comme point commun la
diminution de la biodisponibilité du NO et des prostacyclines
vasodilatatrices. La responsabilité du stress oxydatif est attestée
par le fait que la fonction endothéliale est restaurée par
l’administration d’acide ascorbique.
La dysfonction endothéliale du diabète a de nombreuses
conséquences fonctionnelles :
- – vasoconstriction pouvant favoriser l’hypertension
artérielle et la croissance des cellules musculaires lisses
vasculaires,
- – inflammation : par l’augmentation de NFκB,
- – thrombose : augmentation du facteur tissulaire,
augmentation de PAI-1.
L’atteinte endothéliale n’est pas la seule composante
prédisposant aux complications cardiovasculaires. Il faut noter
l’existence d’une dérégulation de la fonction du muscle lisse
vasculaire, exagérée par l’augmentation du tonus sympathique. Les
mécanismes de l’altération de la fonction du muscle vasculaire sont
parallèles à ceux de la dysfonction endothéliale, avec au premier
plan l’augmentation du stress oxydatif. Il faut noter ici
l’augmentation de la migration et la prolifération des cellules
musculaires lisses, jouant un rôle important dans l’apparition des
plaques d’athérome, et l’apoptose accrue dans la plaque, pouvant
favoriser sa fragilité et sa rupture.
L’hypercoagulabilité du diabétique résulte de la conjonction
d’anomalies de l’agrégation plaquettaire, de l’augmentation des
facteurs de coagulation, et d’une diminution de la fibrinolyse
physiologique.
Atteinte artérielle à long terme
L’atteinte dégénérative des organes cibles est au premier plan.
Toutes ces atteintes dégénératives impliquent le système artériel,
avec une dichotomie selon la taille des artères. Les complications
microvasculaires sont surtout dominées par l’atteinte
ophtalmologique, rénale et neurologique périphérique. Les atteintes
macrovasculaires sont liées à une potentialisation de
l’athérosclérose, qui est plus précoce, plus sévère, plus distale
que l’athérosclérose « banale ». Les différentes
composantes évoquées précédemment concourent à la pathogenèse des
lésions athéromateuses [8, 9] :
- – dysfonction endothéliale,
- – augmentation du stress oxydatif,
- – troubles lipidiques associés,
- – troubles de coagulation,
- – activation neurohormonale.
Atteinte macrovasculaire
Comme précédemment souligné, le diabète est un facteur de risque
cardiovasculaire puissant, dont l’incidence augmente de manière
épidémique. Globalement, l’existence d’un diabète confère un
quadruplement du risque de maladie coronaire, cérébrovasculaire ou
artérite des membres inférieurs. Le taux d’incidence des maladies
vasculaires est augmenté chez le diabétique, et leur sévérité est
plus grande. Lorsque l’on prend en compte la co-ségrégation des
facteurs de risque, le diabète étant souvent associé aux troubles
lipidiques, à l’hypertension systolique, etc., le gradient de
risque par rapport aux non-diabétiques est encore exacerbé.
Cardiopathie ischémique
Pour l’infarctus du myocarde, les sources très nombreuses sont
concordantes, et montrent que le diabète expose à une augmentation
de 2 à 4 fois du risque de premier événement. Le pronostic de
l’infarctus est sombre, les taux de mortalité sont 1,5 à 2 fois
plus élevés que chez le patient non-diabétique. Le taux de
mortalité à 5 ans est d’environ 50 % chez le diabétique, ce
qu’il convient de comparer au pronostic des cancers les plus
fréquents. Toutes les dimensions de la cardiopathie ischémique sont
affectées par ce mauvais pronostic : récidive d’IDM,
insuffisance cardiaque, mort subite, resténose après angioplastie,
complications du pontage aortocoronarien [9].
Complications cérébrovasculaires
Les données sont superposables pour les complications
cérébrovasculaires aiguës ischémiques, ou dégénératives chroniques
(démence vasculaire). Les réponses sont moins claires pour les
complications hémorragiques [10].
Artérite des membres inférieurs
Là encore, le risque est accru de manière très importante
(triplement) [11]. Il faut insister sur le caractère distal et
sévère de l’atteinte artérielle du diabétique, l’association à la
neuropathie périphérique compromettant la revascularisation et
conduisant fréquemment à l’amputation. Ces complications sont
susceptibles de devenir plus fréquentes du fait de la meilleure
prise en charge des complications cardiaques et cérébrales plus
menaçantes à court terme.
Atteinte microvasculaire
L’atteinte des petits vaisseaux dans le diabète a un rôle
prédominant dans la physiopathologie de l’atteinte rétinienne,
rénale et neurologique [12, 13]. Sa pathogenèse semble être très
dépendante de l’hyperglycémie et de l’hyperinsulinisme, sa
progression dépend donc essentiellement du contrôle glycémique. La
dysfonction endothéliale semble là encore le dénominateur commun
aux lésions microvasculaires. Les conséquences fonctionnelles sont
un défaut de vasodilatation en réponse aux stimulus physiologiques,
l’ischémie tissulaire relative induisant secondairement une réponse
proliférative majeure médiée par plusieurs facteurs de croissance
(VEGF, FGF, TGFβ et NFκB). Une mention doit être faite de
l’atteinte précoce et sévère des péricytes capillaires dans
l’atteinte nerveuse (et rétinienne), favorisant l’extravasation de
fluides. Les phénomènes inflammatoires et prolifératifs semblent
secondaires à l’atteinte endothéliale, mais contribuent de manière
évidente à la pathogenèse des complications du diabète.
Rétinopathie diabétique
Elle résulte de la prolifération des artérioles rétiniennes,
pouvant intéresser le vitré. Les complications sont de type
hémorragique, œdémateux ou cicatriciel rétractile. Trois
diabétiques sur quatre présenteront une rétinopathie (tous stades
confondus), et la rétinopathie est la première cause de cécité
acquise chez l’adulte.
Néphropathie diabétique
C’est la première cause d’insuffisance rénale terminale. Le stade
précoce de la néphropathie diabétique est dominé par
l’hyperfiltration glomérulaire, laquelle résulte d’une dilatation
plus importante de l’artériole afférente que de l’artériole
efférente du glomérule. L’augmentation de la pression de filtration
induit une fuite de macromolécules, dont l’albumine. Là encore, ces
anomalies de l’hémodynamique intrarénale semblent résulter de la
dysfonction endothéliale. Les stades plus avancés de la
néphropathie diabétique impliquent des phénomènes de sclérose
glomérulaire et interstitielle avec perte fonctionnelle puis
organique de néphrons et altération de la fonction rénale.
Neuropathie diabétique
Près de la moitié des patients diabétiques présentera une atteinte
nerveuse et périphérique. Celle-ci intéresse aussi bien les
neurones sensitifs et moteurs que le système neurovégétatif.
L’atteinte de ce dernier revêt une importance très grande en termes
pronostiques, puisqu’il conditionne en partie le type
d’hypertension artérielle (grande variabilité, hypotension
orthostatique, hypertension de décubitus), et les arythmies
cardiaques. L’atteinte sensitive prédomine sur l’atteinte motrice.
Elles participent pour une part importante aux troubles trophiques
des membres inférieurs, au côté de l’atteinte micro- et
macrovasculaire. La pathogenèse des lésions nerveuses est
superposable à celle de l’atteinte rétinienne. Elle implique le
système microvasculaire (dysfonction endothéliale,
hyperperméabilité capillaire, œdème, ischémie relative et absolue),
aboutissant à la démyélinisation et l’altération irréversible des
axones.
Marqueurs du risque vasculaire chez le diabétique
Propriétés géométriques et fonctionnelles des grosses artères
au cours du diabète
Il est primordial d’évaluer les lésions vasculaires au cours du
diabète de façon précoce, avant la survenue de complications
systémiques, pour mieux adapter le traitement. Cette évaluation
repose sur des critères intermédiaires. Ces marqueurs sont de deux
types : 1) géométriques : à type d’augmentation de
l’épaisseur intima-média et 2) fonctionnels : la rigidité
artérielle. Ces deux paramètres sont prédictifs de la survenue
d’événements coronaires, d’accidents vasculaires cérébraux fatals,
et de mortalité cardiovasculaire dans la population générale [14],
chez l’hypertendu ( (figure 2) )[15-17] et
chez l’insuffisant rénal chronique [18, 19].
Les altérations des grosses artères les plus souvent décrites
dans le diabète sont : la dysfonction endothéliale, une
augmentation disproportionnée de l’épaisseur et de la rigidité
artérielle [20]. Ces altérations sont corrélées à la glycémie et à
l’insulinémie chez les sujets intolérants aux hydrates de carbone.
Les modifications artérielles semblent donc exister déjà au stade
d’insulinorésistance et en particulier chez les sujets
hyperglycémiques à jeun modérés, dont le risque de développer un
diabète est beaucoup plus élevé que dans la population à glycémie
normale.
L’augmentation de l’épaisseur intima-média carotidienne avec
l’âge est plus rapide chez les patients diabétiques de la
population générale. Deux études récentes nord-américaines et
japonaises montrent que l’augmentation de rigidité de la carotide
des patients diabétiques est indépendante de l’augmentation de
l’épaisseur intima-média ; d’autre part la mesure de la
vitesse de l’onde de pouls a permis à plusieurs auteurs de mettre
en évidence une augmentation de la rigidité aortique dans les
populations diabétiques. Enfin, l’augmentation de la rigidité
artérielle était retrouvée au niveau des artères fémorales
radiales, sites étudiés seulement chez des patients
insulinodépendants.
Il est très intéressant de noter que la rigidité aortique était
trouvée augmentée chez des enfants sains nés de parents
diabétiques, suggérant l’existence précoce d’anomalies artérielles
[21]. Plus récemment, il a été démontré qu’il existait déjà une
altération de la fonction endothéliale et un épaississement
intima-média chez des enfants sains nés de parents diabétiques [22]
ainsi que de parents aux antécédents cardiovasculaires précoces (
(figure 3)
)[23].
Il avait de même été démontré un épaississement de rigidités
excessives chez des enfants obèses non encore diabétiques [24].
Dans notre équipe, nous avons démontré que la vitesse
d’épaississement des artères carotides était accélérée chez des
patients hyperglycémiques à jeun modérés, par rapport à des sujets
normaux glycémiques et par rapport à des sujets diabétiques. Il
semble donc que non seulement les lésions artérielles précliniques
sont observées à des stades très précoces de la maladie diabétique,
mais que l’altération préclinique des artères est accélérée en
période prédiabétique. Ces éléments suggèrent que l’intervention
doit être précoce pour espérer prévenir les lésions macro- et
microvasculaires du diabète.
À ce stade de l’exposé, il convient de discuter deux
aspects : d’une part la faisabilité de telles mesures en
pratique clinique, et d’autre part l’effet des médicaments sur la
prévention ou la régression de telles anomalies.
Il est extrêmement tentant de proposer une évaluation de la
fonction endothéliale, laquelle semble être la cible la plus
précocement altérée au cours du diabète. En routine clinique, ceci
n’est pas envisageable. Actuellement, la méthode de référence est
l’échographie bidimensionnelle, pratiquée au niveau de l’artère
humérale, en réponse à des manœuvres physiologiques ou
pharmacologiques. Le stimulus le plus souvent utilisé est
l’ischémie-reperfusion de la main, suivi de l’administration de
trinitrine sublinguale, laquelle permet de juger de la capacité de
vasodilatation de l’artère humérale. Outre le temps nécessaire à la
réalisation d’une telle manœuvre (environ une heure), cette épreuve
est limitée par la capacité à mesurer de manière reproductible, sur
une longue période, en continu, le diamètre de l’artère humérale.
Entre les meilleures mains, le coefficient de variations de la
mesure du diamètre est de plus ou moins 5 % [25], alors que la
vasodilatation moyenne observée après levée d’ischémie est du même
ordre de grandeur. Il est donc que bien difficile, à titre
individuel, de démontrer qu’un patient donné a ou n’a pas de
dysfonction endothéliale.
La mesure de l’épaisseur intima-média, bien que plus tardivement
altérée que la fonction endothéliale, présente un plus grand
intérêt pratique que la mesure de la fonction endothéliale. Là
encore, cette mesure est basée sur l’échographie bidimensionnelle
de l’axe carotidien, plus particulièrement de la paroi distale de
la carotide primitive. Bien que le site d’élection de
l’athérosclérose carotidienne soit la bifurcation carotidienne et
la carotide interne, la carotide primitive est très intéressante en
raison de la qualité de l’imagerie à ce niveau. Là encore, les
conditions méthodologiques de réalisation de la mesure
conditionnent l’exploitation des valeurs individuelles observées
chez les patients. Une épaisseur intima-média « normale »
est de l’ordre de 600 micromètres. La résolution spatiale des
appareils d’échographie bidimensionnelle est de l’ordre de 150 à
300 micromètres. Même l’utilisation de techniques sophistiquées
d’analyse d’images ne permet pas d’améliorer substantiellement la
prédiction conférée par une mesure chez un patient donné, et encore
moins de juger de la régression après intervention.
Les techniques d’echotracking vasculaire, basées sur l’analyse
du signal radiofréquence, permettent actuellement d’améliorer de
manière très significative la résolution spatiale (10 à 20
micromètres), tout en conservant l’image bidimensionnelle. Cette
résolution spatiale permet d’accéder à la prédiction individuelle
du risque et à la régression après intervention. Malheureusement
ces techniques sont actuellement réservées à des services
spécialisés.
La mesure la plus applicable aux patients tout-venants est sans
conteste la mesure de la rigidité artérielle par la vitesse de
l’onde de pouls. En effet, cette mesure est strictement non
invasive, simple et rapide, et suffisamment reproductible. Nous
avons démontré que la vitesse de l’onde de pouls avait une
excellente valeur prédictive chez l’hypertendu essentiel, à la fois
pour la mortalité cardiovasculaire, pour la prédiction de la
cardiopathie ischémique et des accidents vasculaires fatals
[26-28]. L’existence de valeur de référence sur de grande
population permet de classer le patient en valeur strictement
normale (<10 m/s), modérément élevé (10 à 12,3 m/s) ou bien
très élevée (>12,4 m/s) ( (figure 4) ).
Nous avons démontré que chez le patient à risque faible à
modéré, la mesure de la rigidité artérielle permettait une
amélioration significative de la prédiction du risque par rapport
aux algorithmes existants.
Il a récemment été montré que la rigidité aortique, mesurée par
la vélocité de l’onde de pouls, était prédictive des événements
cardiovasculaires chez le patient diabétique de type 2 [29]. La
valeur prédictive de la rigidité artérielle est comparable chez le
diabétique à celle retrouvée chez l’hypertendu.
Effet des traitements sur le remodelage vasculaire du
diabétique
Il a été maintenant bien démontré que les complications
macrovasculaires du diabète étaient mieux prévenues par la prise en
charge intensive des autres facteurs de risque (pression
artérielle, lipides) que par le contrôle glycémique (tout du moins
avec les approches thérapeutiques actuelles) [30-33]. Trois points
sont à souligner : d’une part, la notion de seuil pour le
traitement de l’HTA et de l’hypercholestérolémie est battue en
brèche. Il est maintenant clair que l’abaissement tensionnel ou du
cholestérol est bénéfique, quel que soit le niveau de départ. Le
deuxième point est que les statines et certains antihypertenseurs
sont susceptibles de diminuer l’incidence de nouveaux cas de
diabète [34-36]. Le dernier point est que la prise en charge
multidisciplinaire, intensive, encadrée et sur le long terme est la
seule solution efficace [37]. Enfin, il est évident que
l’intervention à des stades précoces de la maladie artérielle
diabétique est beaucoup plus séduisante qu’une intervention
secondaire à un événement clinique.
La détection et l’évolution sous traitement des marqueurs
précoces de la maladie diabétique sont très intéressantes. Nous
avons la preuve que plusieurs types d’intervention améliorent la
fonction endothéliale à court terme. Par exemple, l’administration
d’antioxydants (vitamine C) restaure la fonction endothéliale chez
le diabétique dans certaines mains [38, 39], pas chez d’autres
[40]. A contrario, l’insuline semble aggraver la dysfonction
endothéliale, à court terme tout du moins [41]. Les études à long
terme manquent, essentiellement pour des raisons méthodologiques.
Pour l’épaisseur intima-média, nous avons la démonstration, chez le
diabétique de type 1, que la prise en charge multifactorielle
intensive permet une moindre progression de l’épaisseur
intima-média [42], après 6 ans de suivi. Chez le diabétique de type
2, l’épaisseur intima-média prédit l’existence et l’extension de la
coronaropathie [43], cependant la valeur prédictive de l’épaisseur
intima-média semble moins élevée que dans la population tout-venant
[44], peut être parce que les dégâts sont déjà faits. En tout état
de cause, l’administration d’IEC a démontré sa capacité à prévenir
l’épaississement carotidien [45]. Guérin et al. [19] ont démontré
que chez l’insuffisant rénal chronique dialysé, l’amélioration de
la rigidité artérielle par la prise en charge codifiée, intensive,
de la pression artérielle, prédisait un meilleur pronostic vital
que chez les patients qui n’avaient pas amélioré leur rigidité
artérielle, malgré une baisse tensionnelle équivalente.
L’administration chronique d’antioxydants réduit la rigidité et la
pression artérielle chez le diabétique [46]. Compte tenu du rôle
central des produits de fin de glycation sur les altérations
fonctionnelles artérielles du diabète (surtout à un stade avancé),
une nouvelle famille de composés a été développée pour prévenir ou
antagoniser ces phénomènes. L’aminoguanidine a permis d’améliorer
la rigidité artérielle dans des modèles expérimentaux de diabète
[47]. L’administration de ALT-711, composé analogue de
l’aminoguanidine administrable per os, a permis une diminution de
la rigidité artérielle et de la pression pulsée, sans modifications
de la pression moyenne chez le sujet âgé hypertendu systolique
[48]. Le même composé peut améliorer la fonction diastolique
cardiaque dans des modèles expérimentaux de diabète [49]. Le
potentiel thérapeutique de tels médicaments est très important.
Conclusion
La pandémie de diabète de type 2, dont nous ne vivons actuellement
que les phases précoces, pose un problème majeur de santé publique.
Les complications du diabète sont essentiellement la conséquence de
l’atteinte artérielle, microvasculaire et macrovasculaire.
L’atteinte la plus précoce est la dysfonction endothéliale,
résultant d’une augmentation du stress oxydatif, de l’activation de
voies de signalisation et de facteurs de croissance, une activation
des voies de l’inflammation, enfin une accumulation exagérée de
produits de fin de glycation. Les conséquences fonctionnelles sont
une altération de la capacité de vasodilatation physiologique, une
prolifération et migration des cellules musculaires lisses
vasculaires, un dépôt accéléré de matrice extracellulaire et une
augmentation de rigidité. À long terme, ces anomalies sont
potentialisées par la co-ségrégation des autres facteurs de risque
cardiovasculaire comme les dyslipidémies et l’hypertension
artérielle, et concourent à la survenue d’un athérome précoce et
sévère. Les complications macrovasculaires du diabétique sont plus
fréquentes et plus graves que chez le non-diabétique. Leur
pronostic à long terme est sombre, comparable au pronostic des
cancers les plus fréquents.
Les possibilités thérapeutiques sont toutefois encourageantes.
La prise en charge intensive, multidisciplinaire, permet une
amélioration considérable du pronostic. La prise en charge
médicamenteuse de la pression artérielle et des dyslipidémies
réduit le risque de complications chez le diabétique, de même que
chez le non-diabétique. La réduction du risque relatif est
équivalente, mais le bénéfice absolu est plus important compte tenu
du risque absolu beaucoup plus élevé. Les enjeux actuels sont d’une
part l’évaluation la plus précoce possible des dégâts artériels
chez le diabétique, avant toute manifestation clinique.
L’augmentation de rigidité, l’épaississement intima-média et la
recherche d’une dysfonction endothéliale sont des éléments d’ores
et déjà applicable, en recherche clinique, et bientôt en pratique
clinique. L’autre enjeu est le développement de médicaments
spécifiquement efficaces sur les phases les plus précoces de la
maladie artérielle diabétique, en plus du contrôle glycémique.
L’approche la plus aboutie semble les médicaments casseurs de
produits de fin de glycation, actuellement en développement de
phase III. Il n’en reste pas moins que la pandémie de diabète type
2 a des origines comportementales évidentes, entretenues par le
consumérisme « occidental », et que seules des
modifications en profondeur du comportement permettront d’endiguer
cette catastrophe sanitaire annoncée.
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