ARTICLE
Auteur(s) :, Gilbert Lagrue1,*, Catherine
Diviné2, Murielle Dalle2, Solange Cormier,
Alain Maurel
1Centre de tabacologie
2Service de pharmacie, hôpital Albert-Chenevier, 40, rue
de Mesly, 94000 Créteil, France
« Savoir, c’est mesurer »Henri PoincaréLa présence d’un
tabagisme est toujours un élément essentiel pour l’évaluation et le
traitement des maladies vasculaires ; il est donc
indispensable de noter sa présence, et surtout de le quantifier.Or,
jusqu’à maintenant, les médecins cardiologues, angiologues et
autres spécialistes, avaient pour habitude de noter ce tabagisme
soit par oui/non, soit en nombre de cigarettes/jour, soit, pour une
estimation globale sur le long terme, en paquets/année1.Cette notion est en fait imprécise, en
particulier pour les accidents vasculaires aigus, où le tabagisme
actuel est le facteur dominant. Le nombre de cigarettes est un très
mauvais indice de la quantité réelle de toxiques absorbés : la
nicotine, le monoxyde de carbone, les substances oxydantes, les
goudrons cancérigènes. Ce qui est indiqué sur le paquet ne
correspond pas à la quantité réelle de toxiques présents dans la
fumée de tabac et inhalés, puis absorbés par le fumeur. C’est un
rendement obtenu dans une machine à fumer standardisée, censée
représenter le fumeur moyen. En réalité, cette quantité varie
considérablement suivant la façon de fumer : profondeur et
durée de l’inhalation, longueur du mégot… Pour une consommation de
30 cigarettes par jour, la quantité de nicotine absorbée peut
varier de 10 à 100 mg/jour. Elle est en moyenne de 1 à 2 mg par
cigarettes [1, 2].Il est donc indispensable d’utiliser un marqueur,
pour mesurer de façon plus précise le degré d’intoxication, comme
on le fait pour les chiffres tensionnels, les modifications
lipidiques, la glycémie, etc. Pour le tabagisme, les deux marqueurs
les plus utilisés sont le monoxyde de carbone et la cotinine [3].La
cotinine, un des principaux métabolites de la nicotine, constitue
un marqueur spécifique de l’intoxication tabagique. Son taux peut
être étudié dans les urines (rapportées à la créatinine), dans le
sérum ou la salive. Il reflète la quantité de nicotine absorbée par
le sujet, et devrait constituer un guide très précieux pour
l’adaptation posologique du traitement de substitution nicotinique.
Malheureusement, son dosage n’est pas encore à la nomenclature des
actes de biologie [3, 4].Le monoxyde de carbone (CO) est le gaz
produit lors de la combustion incomplète de toute substance
organique, et en particulier, il est présent dans la fumée de tabac
[5]. Il est rapidement absorbé par les alvéoles pulmonaires, et se
lie de façon réversible à l’hémoglobine avec une affinité 200 fois
supérieure à celle de l’oxygène, pour former la carboxyhémoglobine
(HbCO). Celle-ci peut être dosée dans le sang, et elle est bien
corrélée avec les taux de CO dans l’air expiré. Actuellement, la
mesure du CO dans l’air expiré devrait être effectuée
systématiquement chez tout fumeur ou ex-fumeur. Dans la pratique
courante, il est très facile d’utiliser un analyseur de CO :
ces petits appareils portables, de prix abordable, mesurent le CO
par méthode électrochimique, et expriment la valeur en ppm. Une
standardisation des conditions de mesure du CO dans l’air expiré
est indispensable pour permettre une interprétation fiable des
résultats (tableau 1)( Tableau 1 ).La demi-vie du CO est courte (2 à
5 heures), il s’agit donc d’un marqueur de l’imprégnation tabagique
des quelques heures précédant la mesure : les valeurs se
normalisent entre 5 et 15 heures après la dernière cigarette,
suivant le degré d’intoxication. Le taux de CO dans l’air expiré
reflète l’importance de l’inhalation de la fumée de tabac,
c’est-à-dire, indirectement, la quantité absorbée de nicotine et
autres toxiques [6, 7].Dans notre expérience, le seuil ayant la
meilleure spécificité-sensibilité est inférieur à 8 ppm pour
l’absence de tabagisme.L’interprétation des résultats de ce dosage
repose sur les faits suivants :
- • La présence de CO dans l’air ambiant n’est pas
spécifique de la fumée de tabac puisqu’il est produit par des
appareils de chauffage défectueux ou à tirage insuffisant, lors des
fuites dans des chauffe-eau, dans les gaz d’échappement, lors
d’incendies. Il est présent dans les locaux pollués et les pièces
enfumées ; dans certaines observations, la constatation d’un
chiffre élevé chez des sujets ayant arrêté de fumer a pu conduire à
découvrir une intoxication oxycarbonée latente [8].
- • Le tabagisme passif est une cause possible et non rare
d’élévation du CO, avec des chiffres pouvant atteindre 10-12 ppm
[5].
- • La quantité de CO éliminé dans l’air expiré est
modifiée par l’état du sujet. Ainsi, la valeur du CO dans l’air
expiré n’est pas interprétable chez l’insuffisant respiratoire
chronique : les chiffres sont anormalement bas, en raison du
défaut d’échange entre le CO sanguin et le CO alvéolaire lié à
l’existence d’un volume résiduel important. Il en est de même chez
les patients atteints d’emphysème, chez qui un résultat mesuré de
CO dans l’air expiré est en réalité associé à une valeur plus
élevée de HbCO que chez le sujet sain, du fait de la mauvaise
diffusion du CO vers les alvéoles pulmonaires. L’hyperventilation
due par exemple à l’exercice physique entraîne une baisse des
concentrations en CO dans l’air alvéolaire. A l’inverse,
l’hypoventilation présente lors du sommeil réduit l’élimination
respiratoire du CO [3].
Enfin, il peut exister des interférences analytiques :
- • Faux-positifs liés à l’hydrogène présent dans l’air
expiré, notamment avec les appareils les plus anciens, chez les
sujets intolérants au lactose ou en cas de production de gaz
intestinaux liée au polyol et à l’isomalt contenu dans certains
produits [3].
- • Faux-positifs liés à l’alcool présent dans l’air
expiré, en cas de saturation de la membrane de l’appareil, de moins
en moins sélective avec le temps [3]. Ces causes d’erreurs
devraient ne plus exister avec les nouveaux appareils.
Ces précautions étant prises, la mesure du CO peut apporter des
renseignements très importants pour préciser l’intensité du
tabagisme. Pour les fumeurs actuels, elle permet d’objectiver
l’importance de l’inhalation, et de faire prendre conscience au
sujet de son degré d’intoxication. Inversement, dans le suivi de
ces patients après l’arrêt, le retour très rapide en 24 heures à la
normale du taux de CO, constitue toujours un encouragement et un
renforcement pour la motivation. Au cours du suivi et dans toutes
les études de recherche clinique, la mesure du CO est indispensable
pour la validation des arrêts, car en clinique, les arrêts allégués
ne sont pas rares. De même, en cas d’une tentative de réduction du
risque avec utilisation des substituts nicotiniques oraux,
l’évaluation du CO dans l’air expiré, couplée au dosage de
cotinine, permet d’objectiver la réelle diminution du risque, par
la diminution du taux de CO. Au contraire, chez les fumeurs
dépendants en cas de diminution du nombre de cigarettes sans
compensation nicotinique, le taux de CO ne baisse pas, voire même
peut augmenter, en raison de l’inhalation plus profonde liée au
phénomène de titration nicotinique : le sujet tire plus
intensément pour obtenir la nicotine dont il ressent le
besoin.Toutes les structures s’occupant de maladies vasculaires
devraient donc être pourvues de cet appareil qui permet
d’objectiver le statut tabagique d’un sujet. Ceci est encore loin
d’être le cas. Les infirmières et les médecins devraient inclure
cette mesure dans l’examen général du sujet, et tout
particulièrement lors du suivi d’une tentative d’arrêt.Dans les
études épidémiologiques, et dans toutes les actions d’éducation à
la santé, pour confirmer ou détecter la présence du tabagisme, il
serait nécessaire de pouvoir toujours évaluer le CO dans l’air
expiré, de façon à apporter un élément objectif aux déclarations du
sujet. En médecine du travail et tout particulièrement pour le
dépistage du tabagisme passif, la mesure du CO devrait apporter une
aide appréciable. Elle permet de démontrer qu’une exposition de
plusieurs heures à la fumée de tabac se traduit chez des
non-fumeurs, par des modifications du CO dans l’air expiré [3,
5].Ainsi, dans tous les domaines de la médecine, la mesure du CO
dans l’air expiré devrait devenir un geste de routine, au même
titre que la traditionnelle prise de tension artérielle. Ceci est
maintenant rendu possible par la mise à disposition des
professionnels de santé d’appareils fiables et de prix très
abordables.
Références
1 Benowitz NL, Jacob P. Matabolism of nicotine to
cotinine studied by a dual stable isotope method. Clin Pharmacol
Ther 1994 ; 56(5) : 483-93.
2 Benowitz NL, Jacob P, Kozlowski LT, YU L.
Influence of smoking fewer cigarettes on exposure to tar, nicotine
and carbon monoxide. N Engl J Med 1986 ; 315(21) :
1310-3.
3 Larramendy C, Diviné C, Asnafi-Farhang S,
Lagrue G. Intérêt des différents marqueurs biologiques dans
l’évaluation du tabagisme. Path et Bio 2004 ; 52 :
164-72.
4 Lagrue G. Les médications du sevrage tabagique. Le
Concours Médical 2003 ; 33 : 1903-8.
5 Jarvis MJ, Russell MA, Saloojee Y. Expired air
carbon monoxide: a simple breath test of tobacco smoke intake. BMJ
1980 ; 281(6238) : 484-5.
6 Berlin I, Radzius A, Henningfield JE,
Moolchan ET. Correlates of expired air carbon monoxide: effect
of ethnicity and relationship with saliva cotinine and nicotine.
Nicotine Tob Res 2001 ; 3(4) : 325-31.
7 SRNT Subcommittee on Biochemical Verification. Biochemical
verification of tobacco use and cessation. Nicotine Tob Res
2002 ; 4(2) : 149-59.
8 Lagrue G, Cormier S, Vin-Datiche I,
Mainguy M. Intoxication oxycarbonée chronique : du
tabagisme à l’intoxication accidentelle. Presse Med 1997 ;
26 : 77.
1 La notion de paquets/année a été
introduite par les pneumologues : le risque de cancer du
poumon est égale à nombre de cigarettes x durée en
années4,5. Par simplification, le concept paquets/année
a été créé pour tenir compte à la fois, de la quantité fumée et de
la durée : 1 paquet de cigarettes par jour pendant 1 an = 1
paquet année, mais cela reste très imprécis.
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