ARTICLE
Auteur(s) :, Renaud Fressonnet, Patrick Henry
Service de cardiologie – hôpital Lariboisière, 2, rue
Ambroise-Paré, 75010 Paris, France
Les syndromes coronariens aigus sont actuellement divisés en
infarctus avec sus-décalage persistant du segment ST (infarctus du
myocarde) et sans sus décalage persistant du segment ST (infarctus
sans onde Q et angor instable). Cette nouvelle appellation a pour
but de regrouper ces deux entités qui ont un mécanisme
physiopathologique en général similaire, caractérisé par la
présence d’un thrombus sur une rupture ou une érosion de plaque
d’athérome.La plupart des essais thérapeutiques de grande envergure
ayant validé la prise en charge thérapeutique des syndromes
coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST ont concerné des
populations relativement jeunes (âge inférieur ou égal à
65 ans en majorité). La littérature médicale est par contre
beaucoup plus pauvre chez les sujets plus âgés alors que cette
population représente une très forte proportion de nos patients
dans la pratique courante (36 % des infarctus qui arrivent à
l’hôpital et 60 % de la mortalité par infarctus aux
États-Unis) [1, 2].
Définition du sujet âgé
La première difficulté rencontrée vient de la grande hétérogénéité
de la définition du sujet âgé dans les publications (plus de
65 ans, plus de 70 ans, plus de 75 ans …). Cette
notion est nécessairement évolutive avec le vieillissement de la
population. La tendance, surtout dans les dernières publications,
est de retenir comme définition des sujets âgés les patients de
plus de 75 ans. Cependant il existe toujours un décalage entre
la pratique courante et les études. La notion d’âge physiologique
devrait intuitivement être également intégrée à la notion de sujet
âgé, mais les critères sont difficiles à préciser, en partie
subjectifs et aucun travail notable dans le cadre de l’infarctus ne
tient compte de l’âge physiologique des patients.
Particularité de l’infarctus du sujet âgé
La mortalité hospitalière par infarctus du myocarde est beaucoup
plus élevée chez les sujets âgés, bien qu’hétérogène dans les
études avec un risque relatif de décès allant de 1 à 5, voir
10 dans Gusto 1 pour les plus de 85 ans [3, 4]1.
La mortalité à 30 jours après l’accident aigu est
croissante et statistiquement différente en fonction des
différentes tranches d’âge étudiées et est illustrée dans la (
figure 1
)[5].
Le terrain et les facteurs de risques cardiovasculaires sont
différents. En effet, le sujet âgé est moins souvent fumeur ou
dyslipidémique mais par contre plus souvent hypertendu et
diabétique que le sujet jeune [4, 6, 7].
Les manifestations cliniques sont assez souvent trompeuses. Bien
souvent le tableau clinique ne se résume pas à une douleur
« infarctoïde » isolée et pure [1]. Quand la douleur
thoracique est au premier plan, elle est souvent diffuse, peu
intense et assez mal définie. Il est beaucoup plus fréquent de
rencontrer des tableaux sémiologiques intriqués de douleur
thoracique et de dyspnée, voir de dyspnée isolée (témoin de
l’insuffisance ventriculaire gauche) sans franche douleur
thoracique. Il n’est pas rare que des symptômes neurologiques à
type d’agitation, de confusion ou de syncope (potentiellement
attribués à une hypoperfusion cérébrale secondaire à l’infarctus)
soient le mode de découverte du syndrome coronarien aigu. Au total,
près de 30 % des infarctus du sujet âgé ne seraient pas
accompagnés de douleurs thoraciques et 50 % auraient des
symptômes peu évocateurs [8].
L’ensemble de ces données explique les trop nombreux diagnostics
tardifs voir rétrospectifs (certaines études évaluent cette
proportion aux alentours de 60 %) et le peu de représentation
de la population âgée dans les études de stratégie de reperfusion à
la phase aiguë de l’infarctus du myocarde [6]. En effet la majorité
des infarctus chez le sujet âgé sont pris en charge hors des délais
de reperfusion. L’absence de reperfusion coronaire en phase aiguë
augmente la proportion de complications graves du post infarctus
(choc cardiogénique, complications mécaniques, insuffisance
cardiaque) ce qui pourrait expliquer, en partie, l’excès de
mortalité dans cette population par rapport aux sujets plus
jeunes.
Traitement médical à la phase aiguë et semi-récente de
l’infarctus du sujet âgé en dehors de la reperfusion
La tendance de toutes les données de la littérature médicale, aussi
bien en termes d’études que les différentes recommandations des
sociétés savantes nord américaines et européennes, est un plaidoyer
pour que le traitement médical soit identique chez les sujets âgés
par rapport aux sujets plus jeunes [9, 10]. Cependant le risque
d’intolérance est plus important dans cette population et nécessite
des adaptations posologiques et une surveillance plus étroite. Ces
deux contraintes ne doivent pourtant pas être une justification de
non ou de sous prescription.
Les recommandations ACC et AHA sont très explicites en ce sens
pour les prescriptions de béta-bloquants, d’inhibiteur de l’enzyme
de conversion (IEC) et d’aspirine [11, 12]. Dans un registre
concernant plus de 10 000 patients il a été montré que
l’aspirine diminuait chez les sujets âgés la mortalité de 22 %
[13]. L’héparine est également recommandée mais demeure
controversée [14], en restant très prudent avec les héparines de
bas poids moléculaire dans cette population à haut risque de
surdosage.
La majorité des patients âgés se présentant hors des délais de
reperfusion, la prise en charge thérapeutique se résume alors à ce
seul traitement médical. Malgré l’ensemble de ces mesures
thérapeutiques médicamenteuses la mortalité reste très élevée dans
cette population (évaluée dans le registre USIK à 36 % à
1 an dans le groupe traitement médical qui représente
71 % de la population) [15].
La discussion secondaire porte sur la nécessité ou non de
programmer une coronarographie d’évaluation. Il n’existe aucune
étude spécifique permettant de répondre à cette question qui se
pose bien souvent dans la pratique courante. Cependant, il existe
des arguments épidémiologiques rétrospectifs validant la
coronarographie d’évaluation [16].
En effet, dans cette étude rétrospective de près de
37 800 patients de plus de 65 ans en post-infarctus
du myocarde, entre 1994 et 1995 aux États-Unis, 45 % de la
population avait plus de 75 ans. Sur ces
37 800 patients, 10 000 patients ont été
coronarographiés et appariés à 10 000 patients non
coronarographiés. Les indications de coronarographie d’évaluation
ont été secondairement analysées par un panel d’experts en fonction
des recommandations des sociétés savantes (ACC/AHA). Elles ont été
classées en trois groupes : nécessaire pour 30 % des
patients (classe I), appropriées pour 36 % ( classe IIa)
et incertaines pour 34 % (classe IIb).
La survie à J+2, intra hospitalière, à 1 an, 2 ans et
à 3ans était systématiquement en faveur du groupe des patients
ayant été coronarographiés. La survie à 3 ans était meilleure
dans les trois groupes mais la différence était plus marquée dans
les indications de classe I et IIa. À titre d’exemple, pour les
indications de classe I (récidive ischémique, insuffisance
ventriculaire gauche clinique, dysfonction VG), la survie à
3 ans était de 73 % dans le groupe coronarographié et
56 % dans le groupe apparié non coronarographié.
Le bénéfice en terme de survie est en partie lié aux procédures
de revascularisation découlant de la coronarographie. Cependant, il
a également été montré que les patients coronarographiés ont plus
bénéficié d’un traitement médical optimal du post infarctus
(aspirine, bêta-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion)
un peu comme si le simple fait de visualiser le réseau coronaire
amenait le médecin à être plus agressif en terme de prise en charge
médicamenteuse.
La décision de réaliser une coronarographie doit donc se faire
au cas par cas en intégrant la situation clinique, les
recommandations des sociétés savantes et l’âge physiologique du
patient. Si statistiquement, le sujet âgé présente plus souvent que
les sujets jeunes des lésions multitronculaires, calcifiées et
complexes [4, 17, 18], la possibilité de revascularisation par
angioplastie, à l’échelon individuel, peut être identique à celle
du sujet jeune. Dans la population de plus de 75 ans des
études Pami [4], la répartition des atteintes mono-, bi- et
tritronculaires était assez proche (monotronculaire :
32 %, bitronculaire : 30 %, tritronculaire :
38 %). Il existe ainsi prés des deux tiers des patients âgés
de plus de 75 ans qui sont mono- ou bitronculaires.
Certaines études insistent sur le fait que cette décision doit
être une décision cardiologique spécialisée et que le suivi de la
cardiopathie doit être réalisé par des cardiologues pour optimiser
les décisions d’examens complémentaires et les traitements
pharmacologiques [19, 20].
L’ensemble de ces données conforte la nécessité d’être plus
agressif dans la précocité du diagnostic, dans le traitement
médical (hospitalier et post-hospitalier) et d’élargir les
indications de coronarographie d’évaluation. Cette coronarographie
d’évaluation aura pour but de dépister une lésion critique
accessible à une revascularisation par angioplastie. En cas de
lésions plus complexes et diffuses, il parait plus sage de ne pas
se lancer dans des stratégies de reperfusion dont le rapport
bénéfice risque est incertain dans cette tranche d’âge si le
patient est asymptomatique lors du suivi. En cas d’angor résiduel,
les données publiées ne sont pas homogènes. Dans l’étude Time [21],
qui est, à notre connaissance la seule étude randomisée sur ce
sujet, une stratégie invasive de revascularisation par angioplastie
versus traitement médical optimal pour la prise en charge de
l’angor stable chez le sujet de plus de 75 ans est favorable à
la stratégie d’angioplastie. Il existe dans cette étude un bénéfice
significatif à proposer une revascularisation par angioplastie
plutôt que la poursuite du traitement médical sur les deux critères
primaires qui étaient la qualité de vie et un critère composite à
6 mois (décès, infarctus non fatal, réhospitalisation pour
syndrome coronarien aigu). En cas d’angor résiduel sous traitement
médical optimal, les résultats de l’étude Time poussent à proposer
une revascularisation par angioplastie si elle est techniquement
possible.
Certaines études rétrospectives de revascularisation par
angioplastie de sujets de plus de 80 ans ayant un angor ont
rapporté des taux élevés de complications par rapport à des sujets
de moins de 80 ans (mortalité hospitalière, complications
hémorragiques, mortalité à un an). Toutefois avec l’amélioration
des techniques (utilisation d’endoprothèses, amélioration du
matériel d’angioplastie, diminution de la taille des introducteurs,
voie d’abord radiale) ces données mériteraient d’être réévaluées
[22, 23].
Stratégies de reperfusion en phase aiguë
Il n’existe pas de grande étude randomisée s’intéressant
spécifiquement au sujet âgé ayant prouvée qu’une stratégie de
reperfusion était supérieure au seul traitement médical à la phase
aiguë d’un infarctus. Néanmoins la plupart des résultats de méta
analyses ou de registres sont en faveur d’une stratégie de
reperfusion.
Cependant il existe des biais notables dans ces registres sur la
sélection des patients âgés bénéficiant d’une stratégie de
reperfusion. En effet dans un registre récent portant sur près de
3 000 patients âgés de plus de 70 ans, éligibles
pour une stratégie de reperfusion, 60 % étaient traités
médicalement de façon exclusive sans que soient précisés les motifs
qui ont abouti à la décision ou non de proposer une stratégie de
reperfusion [24].
Il existe actuellement deux grandes stratégies de reperfusion
coronaire qui peuvent être applicables aux sujets âgés et qui ont
été étudiées dans différents travaux de la littérature, la
thrombolyse et l’angioplastie.
Thrombolyse
Il n’existe aucun essai randomisé à grande échelle chez le sujet de
plus de 75 ans étudiant spécifiquement l’intérêt de la
thrombolyse à la phase aiguë d’un infarctus.
Par rapport aux sujets jeunes, il a été montré, chez le sujet
âgé, que la thrombolyse est aussi efficace sur la
reperméabilisation de l’artère [25]. De même la thrombolyse est
aussi efficace pour aboutir à la reperfusion coronaire chez les
plus de 75 ans que chez les plus jeunes [17].
Dans la plus importante méta-analyse sur l’efficacité de la
fibrinolyse (Fibrinolytic Therapy trialist) [26] qui porte sur près
de 60 000 patients, il a été analysé rétrospectivement
5 800 patients de plus de 75 ans. Il existe une
tendance forte à la diminution de la mortalité à 1 mois dans
le groupe thrombolysé par rapport au groupe non thrombolysé sans
que celle-ci soit significative. Néanmoins la réduction de
mortalité absolue est identique à celle des patients de moins de
55 ans (dix vies sauvées pour 1 000 patients
traités). Dans l’analyse des 3 300 patients éligibles
dans les 12 premières heures, la réduction de mortalité est
significative (29 % versus 26 %, p = 0,03) et
la réduction de mortalité absolue est assez proche de celle de la
tranche d’âge 65-75 ans (34 vies sauvées pour
1 000 patients traités vs. 40 vies sauvées pour
1 000 patients traités).
L’ensemble de ces données a incité les sociétés savantes,
notamment nord-américaines (American Heart Association et American
College of cardiology), à indiquer le traitement thrombolytique
chez le sujet âgé en phase aiguë (recommandation de niveau II
a).
Cependant toute thérapeutique doit intégrer le bénéfice de celle
ci mais également son risque. Le risque essentiel de la thrombolyse
est représenté par les accidents vasculaires cérébraux (AVC)
hémorragiques. Il apparaît que ce n’est pas tellement le nombre
d’AVC qui augmente chez le sujet âgé mais leur gravité. En effet la
mortalité est multipliée par 4 par rapport aux moins de 65 ans des
patients âgés thrombolysés qui font un AVC hémorragique (( figure 2 )) [27].
Ce risque hémorragique paraît commun à tous les thrombolytiques,
toutefois dans l’étude GUSTO 1, si le rtPA semblait être plus
efficace que la streptokinase pour la reperfusion coronaire, le
risque de saignement intracrânien paraissait plus prononcé surtout
chez les patients très âgés (plus de 84 ans). Cependant, le
choix du thrombolytique semble moins important que la précocité de
son administration. Il n’existe pas à notre connaissance de
méta-analyse ou d’étude spécifique chez le sujet âgé avec la
tenecteplase (Métalyse®> 75 ans) et de
petit poids (< 67 kg), en comparaison à 3 % avec
le rt-PA. Cette différence n’a pas été significative et n’a porté
que sur un faible nombre de patients.
Deux études observationnelles publiées en 2000 ont même remis en
doute le bénéfice de la thrombolyse chez le sujet âgé [28, 29].
Thiemann et al. [29], dans un registre portant sur
7 860 patients de plus de 75 ans présentant un
infarctus, ont étudié la mortalité à J+30 dans le groupe
thrombolysé et dans le groupe non thrombolysé. Celle-ci est
statistiquement plus élevée dans le groupe thrombolysé que dans le
groupe non thrombolysé (18 % vs 13,6 %,
p = 0,03). Cette étude observationnelle comporte des
biais notables. En effet, dans une analyse secondaire, il s’est
avéré que 27 % des patients thrombolysés auraient du être non
éligibles pour la thrombolyse, soit parce qu’ils étaient hors
délai, soit parce qu’ils présentaient une contre indication
formelle ou relative à la thrombolyse (augmentant ainsi les risques
de la thrombolyse et notamment les AVC hémorragiques). Ce registre
illustre bien les difficultés d’interprétation de l’efficacité et
de la tolérance de la thrombolyse chez le sujet âgé dans la vie
courante. Même si ceci paraît trivial, les résultats de ce registre
doivent inciter les cliniciens à vérifier que les délais sont
respectés et qu’il n’existe aucune contre indication absolue et
probablement relative à ce traitement chez les sujets âgés
[30].
En dehors de ces biais, cette étude montre que dans la tranche
de population des plus de 80 ans qui présentait tous les
critères d’éligibilité pour la thrombolyse, la balance bénéfice
risque s’inverse sur le critère mortalité intra-hospitalière
remettant en question l’intérêt de la thrombolyse chez les patients
âgés de plus de 80 ans (( figure 3 )).
Seul un essai randomisé spécifique pourrait répondre à la
question de l’intérêt de la thrombolyse chez les patients de plus
de 75 ans. Dans l’attente de cet hypothétique essai, il paraît
raisonnable de se baser sur les recommandations des sociétés
savantes qui recommandent la thrombolyse (classe II a) chez les
sujets âgés dans les 12 premières heures de l’infarctus en
l’absence de toute contre-indication (tableau 1( Tableau 1 )).
Tableau 1 Contre-indications à la thrombolyse dans
l’infarctus aigu (Vidal 2004)
|
• Diathèse hémorragique connue.
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• Traitement concomitant par des anticoagulants oraux (par exemple
warfarine).
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• Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou
récente.
|
|
• Antécédents ou suspicion d’hémorragie intrâcranienne.
|
|
• Suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou antécédents
d’hémorragie sous-arachnoïdienne liée à un anévrisme.
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|
• Antécédents de lésion sévère du système nerveux central (par
exemple néoplasie, anévrisme, intervention chirurgicale
intracérébrale ou intrarachidienne).
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|
• Rétinopathie hémorragique, diabétique par exemple (des troubles
de la vision peuvent traduire une rétinopathie hémorragique).
|
|
• Massage cardiaque externe traumatique récent (moins de
10 jours), accouchement, ponction récente d’un vaisseau non
accessible à la compression (par exemple ponction de la veine
sous-clavière ou jugulaire).
|
|
• Hypertension artérielle sévère non contrôlée.
|
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• Endocardite bactérienne, péricardite.
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|
• Pancréatite aiguë.
|
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• Ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des trois derniers
mois, varices œsophagiennes, anévrisme artériel, malformations
artérielles ou veineuses.
|
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• Néoplasie majorant le risque hémorragique.
|
|
• Hépatopathie sévère, y compris insuffisance hépatique, cirrhose,
hypertension portale (varices œsophagiennes) et hépatite
évolutive.
|
|
• Intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des
trois derniers mois
|
|
• Tout antécédent d’accident vasculaire cérébral.
|
Angioplastie primaire
La deuxième stratégie de reperfusion est l’angioplastie coronaire
en urgence. Elle présente l’intérêt essentiel de moins exposer le
patient au risque d’AVC hémorragique. Historiquement elle s’est
développée après la thrombolyse. Les données de la littérature la
concernant sont donc plus récentes. Dans la National cohort of
medicare with acute myocardial infarction [28] prés de
40 000 patients de plus de 65 ans présentant un
infarctus transmural dans les douze premières heures ont été
colligés. Dans cette cohorte, 40 % des patients ont eu une
thrombolyse et 4,2 % une angioplastie primaire. En termes de
mortalité à 30 jours et à 1 an, les deux stratégies de
reperfusion apparaissaient supérieures au traitement médical. En
comparant les deux stratégies de reperfusion entres elles (en
rappelant l’hétérogénéité de la répartition de ces deux
traitements), il apparaît, pour la mortalité à J+30, que le
bénéfice du traitement par angioplastie primaire est supérieur à
celui de la thrombolyse (notamment dans la population âgée de plus
de 75 ans et pour les infarctus étendus). À un an, la
mortalité était à peu prés équivalente dans les deux stratégies de
reperfusion.
Ces résultats ont permis de recommander une stratégie de
reperfusion par angioplastie primaire chez les malades non
éligibles pour une thrombolyse.
Depuis ces résultats, plusieurs équipes ont tenté d’évaluer par
des études randomisées l’efficacité de l’angioplastie primaire par
rapport à la thrombolyse. Une étude randomisée monocentrique
récente [31] a trouvé une supériorité significative de
l’angioplastie primaire par rapport à la thrombolyse dans une
petite population de 90 patients de plus de 75 ans. Le
bénéfice s’observait à J+30 aussi bien sur la mortalité :
respectivement 7 % versus 20 %, p = 0,04, que
sur le critère composite (mortalité, réinfarctus, AVC) :
respectivement 9 % versus 29 %, p = 0,01. Ces
résultats se confirment à 1 an pour la mortalité
(respectivement 11 % versus 29 %, p = 0,03)
ainsi que pour le critère composite (respectivement 13 %
versus 44 %, p = 0,001). Cependant dans cette étude
l’utilisation des endoprothèses et l’environnement pharmacologique
étaient différents de ceux utilisés actuellement.
Cette première étude a été confortée récemment par une deuxième
étude [32] comparant les deux stratégies de reperfusion chez
130 patients de plus de 70 ans démontrant un bénéfice
significatif à 6 mois sur un critère composite (mortalité,
réinfarctus, revascularisation) en faveur de l’angioplastie
primaire. Dans cette étude, l’angioplastie primaire était dans sa
réalisation beaucoup plus proche de notre pratique quotidienne avec
utilisation quasi systématique d’une endoprothèse et une
utilisation large des antagonistes des récepteurs GPIIb/IIIa. Ces
deux petites études viennent d’être conforté par la publication
récente d’un registre observationnel (plus représentatif de
l’activité au quotidien) de 3 000 patients de plus de
70 ans [24] qui trouve, en faveur de l’angioplastie, une
diminution significative de la mortalité et du nombre de
réinfarctus.
Il faut préciser que l’utilisation des antagonistes des
récepteurs GPIIb/IIIa n’a pas été validée spécifiquement chez le
sujet âgé dans la littérature. Si l’efficacité sur le thrombus est
probable comme chez le sujet jeune, le risque hémorragique doit
être évalué dans cette tranche d’âge. Seule une méta-analyse [33]
semble montrer que l’utilisation des antagonistes des récepteurs
GPIIb/IIIa lors de l’angioplastie chez les patients de plus de
70 ans diminuait les événements à J+30 sans augmenter le
risque de complications hémorragiques majeures.
Conclusion
Il existe très peu d’études randomisées publiées permettant de
rationaliser la prise en charge thérapeutique des infarctus du
myocarde transmuraux du sujet âgé. La plupart des données sont
issues de registres ou d’études randomisées de petite taille.
Les mortalités précoce et à 1 an sont très élevées chez le
sujet âgé. Il existe donc une nécessité d’amélioration de la prise
en charge thérapeutique.
Il semble qu’il faille tout d’abord améliorer la précocité du
diagnostic pour éviter qu’une majorité de patients soit pris en
charge hors des délais de reperfusion. Pour ces patients il faut
optimiser le traitement médicamenteux à la phase hospitalière et
post hospitalière. Les recommandations de toutes les sociétés
savantes insistent sur le bénéfice à prescrire des bêta-bloquants,
des IEC et de l’aspirine. Les indications de coronarographie
d’évaluation secondaire doivent être prises au cas par cas en
fonction du terrain mais semblent nécessaires lorsque la situation
clinique reste instable ou qu’un angor d’effort persiste malgré le
traitement. La crainte de retrouver des lésions tritronculaires
complexes ne doit pas occulter le fait qu’il existe aussi chez le
sujet âgé des lésions critiques, non complexes, accessibles à une
angioplastie.
Pour la minorité de patients pris en charge dans les délais de
reperfusion, les données de la littérature sont en faveur d’une
stratégie de reperfusion. Cependant il n’existe pas d’étude
randomisée de grande envergure spécifique au sujet âgé qui valide
cette attitude de façon systématique. Les deux stratégies de
reperfusion (thrombolyse ou angioplastie primaire) sont efficaces.
L’angioplastie primaire, quand elle est disponible, semble être la
stratégie présentant le meilleur rapport bénéfice / risque surtout
pour les patients âgés de plus de 80 ans.
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