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La résistance aux antiagrégants plaquettaires existe‐t‐elle ? |
Sang Thrombose Vaisseaux. Volume 15, Numéro 9, 507-15, Décembre 2003, Mini-Revues
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 Article gratuit
 Summary
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Auteur(s) : Ludovic Drouet |
Résumé : Sous le terme de résistance aux antiagrégants plaquettaires plusieurs entités complètement différentes sont réunies. En clinique, ce terme est parfois employé lors d‘une récidive d‘un accident ischémique malgré un traitement apparemment bien conduit : une inefficacité clinique est donc observée. Mais celle‐ci peut s‘expliquer par le fait que la pathologie ischémique est peut être due à une physiopathologie autre que plaquettaire : la récidive ischémique a, dans ce cas, d‘autres explications qu‘une supposée résistance. Par la biologie, deux autres formes de résistance peuvent être mises en évidence. La première, lors de la réalisation d‘un test biologique de réactivité plaquettaire plus ou moins global, met en évidence la persistance d‘une certaine activité plaquettaire malgré le traitement antiagrégant. Dans ce cas, la notion de résistance va totalement dépendre du test d‘évaluation des plaquettes utilisé. Ces tests sont nombreux et de nouveaux arrivent sur le marché. De plus, ils évaluent une ou des fonctions plaquettaires qui sont plus ou moins sensibles à la voie métabolique inhibée par l‘antiagrégant et sont donc plus ou moins représentatifs de la pathologie humaine. Une très large différence dans les résultats existe en fonction du test choisi et du degré de persistance d‘une réactivité plaquettaire considérée comme une résistance. Une seconde forme biologique consiste à utiliser un test pharmacodynamique spécifique de la voie qui est sensée être inhibée par la molécule lorsqu‘elle agit efficacement : c‘est à notre sens la véritable résistance. Par exemple, pour l‘aspirine qui inhibe la voie de l‘acide arachidonique, c‘est l‘agrégation plaquettaire induite par cet agent pharmacologique qui sera étudiée ou encore, plus spécifiquement, la quantité de thromboxane formée par les plaquettes qui sera mesurée directement (si l‘effet de l‘aspirine est efficace, les plaquettes ne peuvent plus produire de thromboxane). La non‐inhibition attendue peut alors être considérée comme une résistance. Sa fréquence va dépendre du degré de sensibilité et de spécificité du test choisi et du seuil d‘inhibition considéré comme significatif. Il faut alors distinguer résistance et échappement. L‘échappement se définit comme la perte de l‘inhibition pharmacodynamique attendue, préliminairement observée chez un patient malgré la persistance du traitement à la même dose. La cause la plus fréquente de résistance (ou d‘échappement) est un problème de dose. Si l‘augmentation de la dose fait apparaître (ou réapparaître) l‘efficacité pharmacodynamique, ce n‘est pas une résistance « vraie » mais plutôt un problème de sensibilité individuelle ou de dosage. Pour les résistances aux antiplaquettaires, différents facteurs étiologiques peuvent être envisagés, acquis ou génétiquement déterminés. Acquis, ils peuvent être d‘origine plaquettaire (forte augmentation ou
turn over très accéléré). Il peut également s‘agir d‘interactions médicamenteuses. Les deux exemples principaux sont l‘interaction des AINS pour l‘aspirine et la compétition avec le cytochrome P450 pour le clopidogrel. Parmi les déterminismes génétiques, les mutations ou polymorphismes sur les cibles moléculaires peuvent en modifier la sensibilité : la cox1 pour l‘aspirine et les récepteurs P2Y12 à l‘ADP pour le clopidogrel. La résistance aux antiplaquettaires soulève plusieurs questions : nécessité d‘un consensus sur la définition de la résistance et sur le test à utiliser pour la reconnaître \; montrer que cette résistance biologique a une signification clinique \; définir une attitude thérapeutique adaptative : modification de dose, association de molécules, changement de molécule. |
Mots-clés : aspirine, Plavix
®, anti‐GPIIb\\IIIa, plaquettes, thrombose artérielle |
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