ARTICLE
Auteur(s) : Francis Leclerc, Odile Noizet
Réanimation pédiatrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHU,
59037 Lille cedex
Le purpura fulminans (PF) associe un état de choc septique, un
purpura extensif et une coagulation intravasculaire disséminée
(CIVD) ; il est essentiellement d'origine méningococcique,
bien que d'autres organismes puissent être en cause, notamment les
pneumocoques chez les sujets splénectomisés et drépanocytaires [1].
En France, l'incidence des infections à méningocoque est en
augmentation depuis 1997, avec une prédominance du sérogroupe B et
un taux d'incidence maximum chez les enfants âgés de moins de
1 an [1]. En 2001-2002, deux foyers d'infections à
méningocoque de sérogroupe C ont été observés (Puy-de-Dôme et
Sud-Ouest). Bien qu'en baisse régulière, la mortalité du PF est
encore de 20-25 % [1, 2], même si certaines séries récentes
font état d'une mortalité de 6,5 % [3]. De 5 à 20 % des
survivants développent des nécroses cutanées et/ou des ischémies
des membres pouvant nécessiter des greffes de peau ou des
amputations [1]. Le PF comporte, comme tout choc septique [4], une
hypovolémie avec syndrome de fuite capillaire, une dysfonction
myocardique et une atteinte microcirculatoire. Il s'en distingue,
toutefois, par l'importance des lésions hémorragiques et surtout
thrombotiques liées à une réaction de Sanarelli-Schwartzman [1].
Différents polymorphismes génétiques concernant la réponse
inflammatoire et l'hémostase peuvent influencer la susceptibilité
aux infections à méningocoque et leur sévérité [5] :
polymorphisme du récepteur des IgG2, variant homozygote de la
mannose binding lectine, génotype TNF2, génotype DD de
l'enzyme de conversion de l'angiotensine, polymorphismes de
l'interleukine 1B, génotype 4G/4G de l'inhibiteur de l'activateur
du plasminogène (PAI1). Enfin, la résistance à la protéine C (PC)
est associée au risque d'ischémie distale. La détection, au lit du
malade, de ces polymorphismes pourrait aider à affiner les
indications thérapeutiques.
Diagnostic des infections à méningocoques
Il importe de reconnaître les infections à méningocoque avant le
stade de PF.
Circonstances diagnostiques
Chez un enfant fébrile, le diagnostic d'infection à méningocoque
invasive est très difficile lorsque n'existe ni purpura (lésion qui
ne s'efface pas à la vitropression) ni aspect « toxique »
(teint gris ou pâleur, irritabilité, léthargie, changement de
comportement vis-à-vis de l'entourage, refus alimentaire,
modification du cri) [6]. Dans cette situation, la numération
formule sanguine (NFS) ne permet pas de distinguer une infection à
méningocoque d'une infection virale [1], laquelle peut constituer
un facteur favorisant [6].
Devant tout purpura fébrile, le diagnostic de PF doit être évoqué,
même si une infection bactérienne invasive en est rarement la
cause.
Démarche diagnostique
Elle comporte les étapes suivantes :
– analyser l'aspect du purpura sur un enfant totalement nu :
le caractère ecchymotique et/ou rapidement extensif signe de façon
quasi certaine l'infection à méningocoque ;
– rechercher un aspect « toxique » : si sa présence
n'est pas synonyme d'infection bactérienne invasive, son absence
rend le diagnostic de PF peu probable ; l'impression des
parents quant à la gravité de la situation est importante à prendre
en compte [6] ;
– préciser le niveau de la fièvre : si elle est supérieure à
40 °C, une infection bactérienne invasive est plus probable,
mais une fièvre inférieure à 40 °C (voire une hypothermie) ne
l'exclut pas ;
– rechercher des signes de choc : tachycardie et polypnée (à
interpréter en fonction de l'âge) [1, 4], allongement du temps de
recoloration capillaire (TRC normal < 2-3 s) avec
extrémités froides ou, au contraire, vasodilatation périphérique,
agitation ou somnolence, alors que l'hypotension, tardive, n'est
pas indispensable au diagnostic [4] ;
– rechercher des signes cliniques de méningite, en rappelant que
les infections à méningocoque les plus graves sont les septicémies
sans méningite [1, 6] ;
– réaliser NFS, taux de prothrombine (TP), protéine C réactive
(CRP), procalcitonine (PCT), hémocultures.
Dans ce contexte de purpura fébrile, l'absence d'anomalies
biologiques rend peu probable, sans l'éliminer [7], le diagnostic
d'infection bactérienne invasive. La ponction lombaire est
formellement contre-indiquée en cas de choc et de CIVD [6, 8].
Brogan et Raffles ont récemment proposé les critères ILL
(irritability, lethargy, low capillary refill) pour les
enfants ayant un purpura fébrile : sur une population de
55 enfants, cette association avait, pour la prédiction d'une
infection bactérienne invasive, une sensibilité de 100 %, une
spécificité de 60 %, une valeur prédictive positive de
20 % et une valeur prédictive négative de 100 % [7].
Traitement des infections à méningocoques
Deux notions sont essentielles : l'urgence du diagnostic et
du traitement initial et l'expérience de l'équipe de réanimation
qui doit intervenir tout au long de la prise en charge (figure 1) [3].
Suspicion de septicémie à méningocoque
Lorsqu'il existe un aspect « toxique » ou que le
purpura est extensif ou ne comporte ne serait-ce qu'une seule
ecchymose, il faut administrer sans retard (avant tout examen
complémentaire) un antibiotique par voie intraveineuse ou
intramusculaire (ceftriaxone 50 à 100 mg/kg ou céfotaxime
50 mg/kg ou, à défaut, amoxicilline 25 à 50 mg/kg) comme
recommandé par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France,
et ce quel que soit l'état hémodynamique du patient, et faire
transférer d'urgence l'enfant à l'hôpital en prévenant celui-ci
[9]. En regroupant les études [1, 6] analysant l'effet de
l'antibiothérapie administrée avant l'admission à l'hôpital sur la
mortalité, on observe que celle ci était de 3,3 % chez les
691 patients traités précocement contre 9,0 % chez les
1 462 patients non traités précocement [odds ratio
(OR) 0,36 ; intervalles de confiance à 95 % (IC
95 %) : 0,23-0,56]. L'administration d'un antibiotique
avant les prélèvements bactériologiques réduit la proportion
d'hémocultures positives de 50 à 5 % [6]. Toutefois, la
recherche d'antigènes solubles (pour les méningocoques A, C, Y,
W135) et, surtout, la recherche précoce d'ADN méningococcique par
PCR permettent de faire la preuve de l'infection à méningocoque et
d'en préciser le sérogroupe dans 50 à 85 % des cas [1].
Purpura fulminans
Évaluation de la gravité
Les quelques 28 scores spécifiques ne semblent pas plus
performants que le PRISM, score de gravité général utilisé en
réanimation pédiatrique [10]. En pratique, sont de mauvais
pronostic : l'âge inférieur à 1 an, la rapidité
d'évolution, l'absence de syndrome méningé, la sévérité du choc
[1]. L'importance des lésions cutanées et des ischémies distales
est à prendre en compte pour le choix thérapeutique ; certains
enfants ont des lésions nécrotiques étendues sans ischémie distale,
d'autres des signes d'ischémie, parfois sévères (figure 2). Toutes les
associations sont possibles.
Transport de l'enfant
Le médecin régulateur du Samu envoie sur place une équipe du
Smur avec un pédiatre s'il s'agit d'un jeune enfant [8]. Le
transfert d'un patient ayant un PF, que ce soit du domicile vers
l'hôpital ou d'un service d'accueil des urgences vers un service de
réanimation, ne peut se faire qu'après mise en condition initiale
[3, 8] avec l'aide téléphonique des médecins du service de
réanimation destinataire ; il faut aussi disposer
d'algorithmes tels que ceux largement diffusés au Royaume-Uni [6,
8].
Traitements conventionnels
L'antibiothérapie, la corticothérapie, le traitement du choc et
les mesures générales doivent être rapidement mis en œuvre. Ceci
influence le pronostic comme le suggère l'étude de Nadel et
al. : chez des enfants ayant une septicémie à
méningocoques, le délai médian entre le début de la maladie et la
mise en route du traitement était de 12 heures chez les
enfants survivants et de 18 heures chez les enfants décédés
(p < 0,01) [11].
• Antibiothérapie
Elle fait appel au céphalosporines de troisième génération
(céfotaxime ou ceftriaxone).
• Hémisuccinate d'hydrocortisone
Son administration, à la posologie de 100 mg/m2/j
en quatre injections, a été recommandée par la XXe
Conférence de consensus de la Société de réanimation de langue
française (SRLF) [12]. Trois séries pédiatriques d'infections à
méningocoque ont montré, à l'admission, des taux de cortisol
significativement plus bas et des taux d'ACTH significativement
plus élevés chez les non-survivants [1]. Aucune étude n'a,
cependant, fait la preuve de l'efficacité (mortalité et séquelles)
des corticoïdes au cours du PF.
• Immunoglobulines polyvalentes
D'après une méta-analyse récemment publiée, elles diminuent la
mortalité du sepsis sévère et du choc septique [13]. Aucune donnée
n'est toutefois disponible pour le PF.
• Mesures générales
La ventilation contrôlée, avec mise en place systématique d'une
sonde gastrique, est très largement utilisée [4, 8] en évitant les
sédatifs (notamment le midazolam) avant la correction de
l'hypovolémie. L'hypoglycémie doit être systématiquement
recherchée, particulièrement chez le nourrisson, et corrigée, ce
qui améliore parfois l'état hémodynamique de façon
spectaculaire ; il en est de même des autres troubles
métaboliques, notamment de l'hypocalcémie présente dans 70 %
des cas (tableau 1) [4, 8].
Tableau 1. Correction des
troubles métaboliques au cours du purpura fulminans [4, 8]
|
Définition |
Traitement |
|
Hypoglycémie |
Glucose < 0,55 g/L |
3 mL/kg de
glucose 10 % IVD, puis perfusion |
|
Hypocalcémie |
Calcium
total < 80 mg/L
Ca++ < 40 mg/L |
0,1 mL/kg
de CaCl2 10 % en 30s IV |
| Acidose
métabolique* |
pH < 7,2 |
1 mL/kg de
bicarbonate 8,4 % en 20s IV |
|
Hypokaliémie* |
K+ < 3,5 mEq/L |
0,25 mEq/kg
en 30s IV, sous contrôle ECG |
|
Hypomagnésémie* |
Mg++ < 18 mg/L |
0,2 mL/kg
de MgSO4 50 % en 30s IV |
|
Hypophosphorémie* |
Phosphore < 22 mg/L |
0,2 mL/kg
de phosphate de sodium en 30s IV |
* La correction n'est pas systématique.
NB : estimation du poids (entre 1 et
10 ans) = 2 × (âge en
années + 4).
• Traitement du choc
Le but est de restaurer la perfusion et l'oxygénation tissulaire
[4, 8] en se donnant des objectifs précis (tableau 2). La pression artérielle moyenne, reflet
de la pression de perfusion, est plus intéressante à surveiller que
la pression artérielle systolique. La pression artérielle
diastolique renseigne sur les résistances vasculaires
systémiques ; la diurèse (mettre une sonde vésicale) est le
témoin d'une bonne perfusion rénale [4, 8]. Enfin, l'index
cardio-thoracique (ICT), mesuré sur le cliché de thorax de face,
oriente de façon simple vers une hypovolémie
(ICT < 0,40) ou une incompétence myocardique
(ICT > 0,55) [12]. Il faut disposer d'au moins deux
voies d'abord périphériques et, très rapidement, d'une voie
veineuse profonde pour la mesure de la pression veineuse centrale
et l'utilisation des catécholamines vasoconstrictrices [8, 12]. En
cas d'abord vasculaire difficile chez l'enfant, la voie
intra-osseuse doit être utilisée afin de ne pas retarder le
traitement. L'algorithme de la XVe Conférence de
consensus de la SRLF [12] est simple à utiliser : le
remplissage vasculaire, aussi rapide que possible, est
habituellement effectué par les colloïdes, initialement par un
hydroxy-éthyl-amidon sans dépasser 35 ml/kg dans les premières
24 heures puis 20 ml/kg/jour (en préférant les amidons à
faible degré de substitution comme l'Hesteril®), puis
par de l'albumine à 4 % (parfois utilisée d'emblée) [4] ;
le plasma frais congelé est peu utilisé comme soluté de remplissage
mais l'est parfois pour corriger la CIVD [4, 8]. Après chaque bolus
de 20 ml/kg, l'effet sur l'hémodynamique, et notamment sur la
réduction de la tachycardie et l'amélioration de l'état de
conscience et de la perfusion périphérique, doit être évalué, et
les signes de surcharge (gros foie, bruit de galop, râles
crépitants et augmentation des besoins en O2) doivent
être recherchés [4, 8, 12]. Il faut souvent jusqu'à 60 ml/kg
de remplissage durant la première heure, 120 mL/kg durant les
4 à 6 heures suivantes et, parfois, 200 mL/kg (soit près
de trois masses sanguines) durant les 24 premières heures [1].
La dopamine est utilisée en cas de signes de choc persistant malgré
le remplissage [4, 12]. En cas d'inefficacité, les drogues les plus
utilisées sont la dobutamine et la noradrénaline (cette dernière,
notamment, en cas de « choc chaud » [4]), souvent en
association. L'adrénaline, proposée en cas d'incompétence
myocardique résistante à la dopamine puis à la dobutamine [12],
notamment en cas de « choc froid » [4], a des effets
délétères sur la circulation splanchnique [4, 12]. La place des
autres agents vaso-actifs (inhibiteurs des phospho-diestérases,
vasopressine) n'est pas encore établie [4, 12]. La mesure des
paramètres hémodynamiques par échocardiographie Doppler [1, 12]
permet de mieux préciser les indications des catécholamines et de
suivre l'évolution du profil hémodynamique ; l'examen
échocardiographique renseigne sur l'état volémique, la fonction
myocardique par la mesure de la fraction de raccourcissement du
ventricule gauche et, indirectement, sur le niveau des résistances
vasculaires systémiques ; l'échodoppler permet la mesure du
débit cardiaque. La surveillance invasive de la pression artérielle
nous paraît dangereuse, en raison du risque d'ischémie distale.
Tableau 2. Buts du
traitement conventionnel du choc septique
| Objectifs |
|
A : airway |
– Liberté des voies aériennes |
|
B : breathing |
– SaO2 > 92 % |
|
C : circulation |
– PAM > 70-80 mmHg (adulte)
> 60 mmHg (4 à 10 ans)
> 50 mmHg (6 mois à
4 ans)
> 40 mmHg (0 à 6 mois) |
|
|
– PVC : 8 à 12 mmHg |
|
|
– Diurèse > 1 ml/kg/h |
|
D : delivery |
– Hémoglobine > 10 g/dL
– SvO2 > 70 % |
|
E : extraction |
– pH > 7,4
– Lactatémie normale |
PAM :pression artérielle moyenne ;
SaO2 :saturation en oxygène ;
PVC : pression veineuse centrale.
SvO2 :saturation en O 2du sang
veineux cave supérieur.
Traitements non conventionnels
Il s'agit de traitements coûteux dont l'efficacité n'est pas
démontrée [2, 14].
• Médicaments agissant sur la cascade inflammatoire
Aucun n'est efficace, qu'il s'agisse des anticorps anti-HA1A [1]
ou de la protéine recombinante augmentant la bactéricidie et la
perméabilité (rBPI) [1]. Quant à l'épuration extrarénale, sa place,
en dehors de l'insuffisance rénale secondaire à l'état de choc et
de la surcharge hydrosodée, n'est pas connue [12].
• Moyens destinés à corriger les anomalies de
l'hémostase
L'exsanguinotransfusion (ou la plasmaphérèse) n'a pas d'efficacité
démontrée [1, 14]. L'administration d'antithrombine ou de protéine
C activée ou non (seules ou associées) n'a pas fait l'objet
d'études randomisées au cours du PF [14]. La PC activée diminue la
mortalité du sepsis de l'adulte ; elle a des effets non
seulement anticoagulants et profibrinolytiques mais aussi
anti-inflammatoires [15]. L'activateur tissulaire du plasminogène
(rTPA) a fait l'objet d'une étude rétrospective colligeant
60 cas de PF : l'impression d'amélioration du choc et de
moindre gravité des amputations [14] nécessite d'autres études
évaluant le rapport bénéfice-risque (notamment d'hémorragie
intracérébrale). L'utilisation de ces médicaments n'a pas été
recommandée par la XXIIe Conférence de consensus de la
SRLF [12].
• Autres traitements
Pour induire une vasodilatation, le produit le plus utilisé est la
prostacycline (ou un analogue, l'iloprost) qui ne peut être
administrée qu'après restauration d'une hémodynamique centrale
satisfaisante ; le bloc sympathique peut être envisagé en
tenant compte du risque d'hématome. Enfin, la fasciotomie (en cas
d'œdèmes compressifs) est rarement réalisée, et la place de
l'oxygénothérapie hyperbare (sur les lésions ischémiques) et de
l'oxygénation extracorporelle (en cas de choc réfractaire) n'est
pas établie [1, 2, 4].
Évolution
Les deux tiers des décès surviennent dans les 18 premières
heures suivant l'admission [1]. Les enfants qui survivent 24 à
48 heures après l'admission peuvent présenter des défaillances
d'organes (syndrome de détresse respiratoire aiguë, insuffisance
rénale) nécessitant une prise en charge spécifique [1, 12]. La
guérison est obtenue le plus souvent sans séquelles viscérales,
notamment neurologiques. Les greffes cutanées et les amputations
doivent être réalisées par une équipe spécialisée incluant un
chirurgien plasticien. Quatre à 10 jours après le début de la
maladie, 10 à 20 % des patients présentent une recrudescence
de la fièvre accompagnée d'un rash maculo-papuleux et parfois
d'arthrite ou de péricardite non septiques et répondant bien au
traitement par l'aspirine [1]. À distance, de rares atteintes
osseuses (infarctus liés à la CIVD) avec déformations ou troubles
de croissance des membres ont été observées [1].
Traitement préventif des infections à méningocoques
Prophylaxie
La prophylaxie des infections à méningocoque [9] chez les sujets
contacts (incluant le personnel soignant, seulement s'il a réalisé
du bouche à bouche ou une intubation sans masque de protection)
fait appel à l'antibiothérapie (avant tout la rifampicine :
600 mg 2 fois par jour pendant 2 jours chez
l'adulte, 10 mg/kg 2 fois/j chez l'enfant de 1 mois
à 12 ans, et 5 mg/kg 2 fois/j chez l'enfant de moins
de 1 mois) pour le méningocoque B, associée à la vaccination
pour les méningocoques A, C, Y et W135. Elle a pour objectif
d'éviter les cas secondaires dont la fréquence est estimée à
environ 5 % du nombre total de cas et qui apparaissent, pour
60 % des cas, dans la semaine et, pour 87 % des cas, dans
les 15 jours suivant le cas index [6, 9] ; la déclaration
à la DDASS, obligatoire, doit donc être faite le plus rapidement
possible. La circulaire ne recommande plus de prescrire une
antibioprophylaxie aux malades ayant reçu une antibiothérapie
curative [9].
Vaccination
On dispose du vaccin polysaccharidique A + C, peu
immunogène avant l'âge de 18 mois, et du vaccin
antiméningocoque C conjugué à la protéine mutante de la toxine
diphtérique CRM197, efficace à partir de l'âge de
2-3 mois (MeningitecTM, MeninvactTM,
MenjugateTM et Neisvac-CTM). Il n'existe pas
de vaccin contre le méningocoque du groupe B.
Conclusion
Tout doit être fait pour que les infections à méningocoque
soient traitées par antibiotique avant l'apparition du choc. Ceci
nécessite une bonne formation des médecins et une meilleure
information du public. Les médias, qui parlent souvent de la
méningite, devraient souligner l'importance du purpura pour le
diagnostic des formes septicémiques [6]. Il faut, comme au
Royaume-Uni et en Norvège, apprendre aux parents à faire le test de
la vitropression [1, 6] n
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