Apport du phléboscanner dans la stratégie diagnostique de la maladie veineuse thrombo‐embolique

ARTICLE

Auteur(s) : Marie-Pierre Revel, Anne Hernigou, Foued Guerfala

Service de radiologie, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France

Principe du phléboscanner

Il consiste à mettre en évidence des lacunes de remplissage traduisant la présence de thrombus dans les veines abdomino-pelviennes ou des membres inférieurs que l'on a préalablement opacifiées. L'émergence de cette technique s'est faite avec l'apparition du scanner hélicoïdal qui a permis de diminuer la durée des acquisitions. La première méthode proposée était une méthode dite « directe », assez analogue à celle de la phlébographie classique puisqu'elle nécessitait une injection directe du produit de contraste dans les veines dorsales des deux pieds, suivie d'une acquisition scanographique hélicoïdale centrée sur l'abdomen et les membres inférieurs. Décrite en 1996 pour la première fois, la performance diagnostique de cette technique s'est avérée élevée avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 96 % [1]. L'inconvénient résidait dans son caractère invasif nécessitant une ponction veineuse bipédieuse, douloureuse pour le patient.
Dans un second temps, certains auteurs ont proposé une méthode dite « indirecte », consistant en une acquisition abdomino-pelvienne et des membres inférieurs en complément d'un angioscanner thoracique, sans réinjection d'iode, en profitant du rehaussement veineux consécutif à la recirculation du produit de contraste [2]. La qualité du rehaussement obtenu est nettement inférieure à celle que l'on obtient lorsque l'on opacifie directement les veines des membres inférieures via l'injection bipédieuse, mais il offre un contraste suffisant pour la détection de thrombus. Cette technique permet, au cours d'un même examen, d'explorer le thorax à la recherche d'embols artériels pulmonaires et les veines sous-diaphragmatiques jusqu'à mi-mollet. Le phléboscanner ne s'adresse donc pas aux patients présentant une suspicion clinique de thrombose veineuse profonde isolée des membres inférieurs.
La durée d'acquisition dépend du type de scanner utilisé. La plupart des centres sont actuellement équipés d'appareils multibarrettes dont le nombre de détecteurs est de 4, 8 ou 16, permettant donc d'acquérir de 4 à 16 images pour chaque rotation du tube qui dure entre 0,5 et 0,75 s. La durée d'acquisition moyenne se situe entre 20 et 30 s pour un appareil à quatre barrettes de détecteurs, et entre 10 et 20 s avec un 16 barrettes. L'exploration est également possible sur des appareils monobarrette mais s'avère plus longue.
Les délais généralement choisis après l'injection sont de 2 min pour l'abdomen et 3 min pour les membres inférieurs, car il faut attendre que le produit de contraste injecté au membre supérieur ait recirculé. Le volume et la concentration de produit de contraste sont ceux nécessaires au diagnostic d'embolie pulmonaire.

Critères du diagnostic positif de thrombose veineuse

Les critères du diagnostic de thrombose veineuse en phléboscanner restent encore mal définis. Pour certains auteurs [3], une thrombose apparaît comme une hypodensité intraluminale (filling defect) au sein d'une lumière vasculaire rehaussée par le produit de contraste (figure 1). Avec cette définition, un risque de confusion persiste avec les hypodensités liées à de simples phénomènes de flux. Pour d'autres, le diagnostic de thrombose veineuse n'est retenu que devant une hypodensité globale de la section veineuse, associée à une prise de contraste de la paroi et à un élargissement de la veine (figure 2). Ces derniers critères sont plus spécifiques mais moins sensibles. La différence entre ces critères explique la variabilité des données disponibles sur les performances du phléboscanner dans la littérature médicale. Duwe et al. rapportent une valeur prédictive positive du phléboscanner de seulement 67 %, et suggèrent de confirmer le diagnostic de thrombose par un échodoppler avant d'instaurer un traitement anticoagulant [3]. D'autres auteurs rapportent une spécificité élevée égale à 93 % mais une sensibilité de seulement 71 % [4].
Par ailleurs, la concordance interobservateur rapportée est également variable avec des chiffres de kappa allant de 0,59 [5] à 0,88 [6]. Il est nécessaire d'uniformiser les critères diagnostiques et, en particulier, de mieux définir les types d'hypodensités partielles qui permettent de poser le diagnostic de thrombose. La constance des anomalies lorsque l'on fait varier le contraste de l'image est ainsi un élément séméiologique important qui permet de distinguer les hypodensités liées à une thrombose partielle de celles qui sont dues à une simple inhomogénéité de l'opacification. À l'étage sous-poplité, le diagnostic ne doit être retenu que devant une hypodensité globale avec rehaussement pariétal. De même, les critères d'examen non concluant doivent être définis : rehaussement insuffisant (figure 3), artéfacts ou image douteuse quel qu'en soit le niveau.

Résultats

Deux études multicentriques récentes, portant respectivement sur 541 et 650 patients ont rapporté une sensibilité et une spécificité de l'examen élevées (97 et 100 %) et une bonne corrélation avec les données de l'échodoppler [7, 8].
La prévalence de la phlébite mise en évidence par phléboscanner chez les patients suspects d'embolie pulmonaire est de 8 à 15 % selon les études [9]. Elle concorde avec les données échographiques, avec un taux de positivité global de 13 %. Les résultats sont comparables à ceux du doppler veineux pour les veines fémorales et poplitées mais supérieurs pour les territoires cave et iliaque.
Les deux études précédemment citées trouvent des thromboses veineuses profondes isolées chez respectivement 3 et 5 % des patients inclus suspects cliniquement d'embolie pulmonaire et dont l'angioscanner thoracique est négatif [7, 8]. Pour Walsh et Redmond, sur une série de 106 patients, le taux de positivité du phléboscanner iliaque est de 5 % lorsque l'exploration thoracique est négative (quatre patients) ou non concluante (1 patient) [10]. La figure 4 montre un exemple de scanner indéterminé au niveau thoracique, avec des images évocatrices d'infarctus pulmonaires, pour lequel le phléboscanner objective un thrombus suspendu dans la veine cave inférieure.

Avantages et limites

Avantages

Le principal avantage du phléboscanner sur l'échodoppler veineux est de permettre l'exploration de zones qui ne peuvent pas être testées en compression et dont la visualisation de l'ensemble du trajet est difficile en échodoppler couleur en raison des interpositions gazeuses digestives, comme les veines iliaques et la veine cave inférieure.

Par ailleurs, le phléboscanner, contrairement à l'échodoppler veineux, offre la possibilité d'une lecture critique secondaire avec analyse différée des coupes effectuées, ce qui n'est pas possible avec l'échodoppler veineux. Ceci est particulièrement intéressant pour l'étude de l'étage sural (figures 5 et 6) pour lequel les performances de l'échodoppler veineux sont assez controversées [11].

Limites

Les limites du phléboscanner sont de plusieurs ordres.
La première est que l'examen n'est pas toujours interprétable. En effet, lorsque le rehaussement veineux obtenu n'est pas suffisant, il n'est pas possible de conclure à l'absence d'anomalie (figure 3). De même, un rehaussement inhomogène peut être à l'origine de faux positifs, en juxtaposant des zones bien et mal rehaussées au sein de la lumière veineuse, ces dernières pouvant en imposer pour des thrombus. Ce risque peut être limité par une meilleure synchronisation entre le début de l'injection et le début de l'acquisition, de façon à ce que la recirculation du contraste soit bien homogène. Néanmoins, les vitesses circulatoires sont proportionnelles à l'hémodynamique cardiaque et sont donc soumises à une assez large variabilité individuelle.
La présence éventuelle de matériel orthopédique génère des artéfacts métalliques empêchant l'analyse des tissus mous.
Il faut enfin souligner que le phléboscanner est à l'origine d'une irradiation supplémentaire, notamment des gonades qui, même si elle reste faible dans l'absolu, va jusqu'à doubler celle de l'examen thoracique seul, amenant à limiter cette procédure chez les sujets de moins de 40 ans [14]. Cette objection n'est pas de mise dans les situations qui font suspecter une thrombose pelvienne, en particulier lors des suspicions d'embolie pulmonaire du post-partum ou post-abortum.

Conclusion

Le phléboscanner est un mode d'exploration nouveau dont l'intérêt est de permettre rapidement le diagnostic de thrombose veineuse, dans la foulée de l'exploration thoracique, chez les patients suspects d'embolie pulmonaire. Ses critères de positivité méritent d'être affinés, notamment pour améliorer la concordance interobservateur. Il peut s'avérer être la stratégie la plus rapide et la plus efficace pour le diagnostic de maladie veineuse thrombo-embolique. D'autres études de validation restent à mener pour vérifier s'il peut se substituer à l'échographie veineuse dans ce contexte. En revanche, il n'est pas logique de le proposer en première intention chez les patients présentant une suspicion de thrombose veineuse isolée, car il est plus invasif et irradiant que l'échographie veineuse en compression, elle-même simple, peu coûteuse et de sensibilité et spécificité élevées chez les patients présentant des signes cliniques de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs n

Références

1. Baldt MM, Zontsich T, Stumpflen A, Fleischmann D, Schneider B, Minar E, Mostbeck GH. Deep venous thrombosis of the lower extremity : efficacy of spiral CT venography compared with conventional venography in diagnosis. Radiology 1996 ; 200 : 423-8.

2. Loud PA, Katz DS, Bruce DA, Klippenstein DL, Grossman ZD. Deep venous thrombosis with suspected pulmonary embolism : detection with combined CT venography and pulmonary angiography. Radiology 2001 ; 219 : 498-502.

3. Duwe KM, Shiau M, Budorick NE, Austin JH, Berkmen YM. Evaluation of the lower extremity veins in patients with suspected pulmonary embolism : a retrospective comparison of helical CT venography and sonography. 2000 ARRS Executive Council Award I. American Roentgen Ray Society. Am J Roentgenol 2000 ; 175 : 1525-31.

4. Peterson DA, Kazerooni EA, Wakefield TW, et al. Computed tomographic venography is specific but not sensitive for diagnosis of acute lower-extremity deep venous thrombosis in patients with suspected pulmonary embolus. J Vasc Surg 2001 ; 34 : 798-804.

5. Garg K, Kemp JL, Russ PD, Baron AE. Thromboembolic disease : variability of interobserver agreement in the interpretation of CT venography with CT pulmonary angiography. Am J Roentgenol 2001 ; 176 : 1043-7.

6. Coche EE, Hamoir XL, Hammer FD, Hainaut P, Goffette PP. Using dual-detector helical CT angiography to detect deep venous thrombosis in patients with suspicion of pulmonary embolism : diagnostic value and additional findings. Am J Roentgenol 2001 ; 176 : 1035-9.

7. Cham MD, Yankelevitz DF, Shaham D, et al. Deep venous thrombosis : detection by using indirect CT venography. The Pulmonary Angiography-Indirect CT Venography Cooperative Group. Radiology 2000 ; 216 : 744-51. 

8. Loud PA, Katz DS, Bruce DA, Klippenstein DL, Grossman ZD. Deep venous thrombosis with suspected pulmonary embolism : detection with combined CT venography and pulmonary angiography. Radiology 2001 ; 219 : 498-502.

9. Katz DS, Loud PA, Bruce DA, Gittleman M, Mueller R, Klippenstein DL, Grossman ZD. Combined CT venography and pulmonary angiography : a comprehensive review. RadioGraphics 2002 ; 22 : S3-19.

10. Walsh G, Redmond S. Does addition of CT pelvic venography to CT pulmonary angiography protocols contribute to the diagnosis of thromboembolic disease ? Clinical Radiology 2002 ; 57 : 462-5.

11. Wells PS, Anderson DR. Diagnosis of deep vein thrombosis in the year 2000. Curr Opin Pulm Med 2000 ; 6 : 309-13.

12. Musset D, Parent F, Meyer G, et al. Évaluation du scanner spirale dans l'embolie pulmonaire Study group. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism : a prospective multicentre outcome study. Lancet 2002 ; 360 : 1914-20.

13. Sheiman RG, McArdle CR. Clinically suspected pulmonary embolism : use of bilateral lower extremity US as the initial examination : a prospective study. Radiology 1999 ; 212 : 75-8.

14. Rademaker J, Griesshaber V, Hidajat N, Oestman JW, Felix R. Combined CT pulmonary angiography and venography for diagnosis of pulmonary embolism and deep vein thrombosis : radiation dose. J Thorac Imaging 2001 ; 16 : 297-9.