ARTICLE
L'amélioration de la prise en charge des patients présentant
un accident vasculaire cérébral (AVC) est un impératif
de santé publique en raison de leur nombre, leur mortalité
élevée, les handicaps physiques et cognitifs auxquels ils
sont exposés, ainsi que du risque de nouvel événement
vasculaire, cérébral ou myocardique [1]. Chaque année,
dans une population occidentale d'un million d'habitants, 500 auront un
accident ischémique transitoire (AIT) et 2 400 un AVC [1]. Un an
plus tard, 700 seront décédés et 600 dépendants
[1]. Dans cette même population, parmi les 12 000 patients qui ont
déjà présenté un AVC ou AIT, 800 auront un
AVC dans l'année [1].
Sept raisons pour hospitaliser les AVC en unité
neurovasculaire
Donner aux patients les plus grandes chances
de survie et de récupération
La méta-analyse [2] de 19 essais randomisés comparant
un système organisé de soins à une prise en charge
conventionnelle, a montré une supériorité des unités
neurovasculaires (UNV) sur tous les critères de jugement. Les UNV
s'accompagnent d'une diminution de mortalité de 20 % [2], sans
augmentation du nombre de patients dépendants [3]. Quand 25 patients
sont traités en UNV, un décès et une dépendance
sont évités [2]. Ce bénéfice est indépendant
de l'âge, du sexe, et de la gravité initiale [3], se maintient
à 10 ans [4], et n'est pas associé à une augmentation
de récidive ou de handicap à long terme [4]. L'effet favorable
des UNV est sans doute dû à une prise en charge standardisée
des patients, permettant des diagnostics plus précis et plus précoces,
des investigations mieux appropriées et une meilleure prévention
des complications [3]. Le bénéfice apporté par ces
unités a pourtant été démontré à
une époque où il n'existait pas encore de traitement spécifique.
L'« effet infirmière » - expression maladroite risquant
de minimiser le rôle des autres soignants - est un des facteurs
essentiels de l'efficacité de ces unités [2]. L'absence
d'affolement face à des chiffres élevés de pression
artérielle, qu'il faut savoir faire tolérer, la recherche
systématique des troubles de déglutition, le traitement
d'une hyperthermie, la prévention des infections urinaires et respiratoires,
et des accidents thromboemboliques contribuent probablement à l'amélioration
du pronostic. L'étude de l'État de Cleveland a montré
qu'une thrombolyse effectuée en dehors d'une UNV s'accompagne d'une
surmortalité par hémorragies, en raison d'erreurs d'évaluation
du délai et d'interprétation du scanner [5]. La Société
française neurovasculaire (SFNV) a rédigé des recommandations
sur le cahier des charges des UNV [6].
Assurer une prise en charge optimale des pathologies
qui, en urgence, sont parfois confondues avec un AVC
Environ 15 % des patients admis pour un tableau compatible avec un AVC
ont en fait une autre pathologie [7]. La prise en charge en urgence des
AVC dans une équipe spécialisée permet l'identification
de ces patients, qu'une attitude contemplative aurait privés d'une
thérapeutique urgente [7].
Optimiser l'organisation de la filière
de soins
En raison du caractère non programmable des soins, la procédure
de prise en charge doit être préétablie. Cela nécessite
des protocoles acceptés par tous les partenaires concernés,
garantissant la qualité et la complémentarité des
interventions de chacun. C'est ainsi que les patients auront vite accès
aux examens nécessaires et n'auront pas d'examen inutile. Ces protocoles
seront d'autant plus facilement mis en place que les AVC sont accueillis
dans une seule structure par établissement.
Favoriser la recherche et l'enseignement
Notre mission ne se limite pas au soin direct, mais elle est aussi de
chercher à mieux soigner les futurs malades. Les UNV offrent ainsi
des possibilités de développement de la recherche clinique,
de nouvelles techniques d'investigation et de thérapeutiques. Les
UNV doivent par ailleurs permettre la formation des soignants qui, bien
au-delà des neurologues, peuvent être amenés à
intervenir dans la prise en charge des AVC.
Réduire les coûts de prise en charge
d'un AVC
Les UNV réduisent la durée d'hospitalisation [3] et le
coût direct de la prise en charge des AVC [8]. Cela n'est pas négligeable
lorsque l'on sait que la prise en charge hospitalière représente
la moitié des dépenses directes pour un AVC [8]. La réduction
de durée d'hospitalisation, et la suppression d'examens et de thérapeutiques
obsolètes et inutiles - encore malheureusement répandus
dans les unités non spécialisées - contribuent
à réduire d'un quart le coût direct des AVC pris en
charge en UNV [8].
Informer les tutelles sur les besoins de la population
L'établissement de recommandations basées sur des preuves
scientifiques est indispensable aux autorités de tutelles. Encore
faut-il que celles-ci soient informées du besoin par les professionnels
de santé.
Se préparer à l'arrivée
possible dans notre pratique de la thrombolyse intraveineuse
En raison des risques potentiels de ce traitement [5], il est recommandé
d'en limiter l'utilisation aux seules UNV [6].
En pratique, peu de patients ont accès
à une UNV
La possibilité pour tout patient d'être traité en
UNV est l'un des objectifs prioritaires inscrits dans la déclaration
d'Helsingborg [9]. Pourtant, la France ne dispose à ce jour que
de peu d'UNV, et encore, celles qui existent ne répondent-elles
pas aux exigences [6], et ne prennent-elles en charge que quelques malades
sélectionnés [7, 10] ? Même dans un établissement
disposant de 45 lits dédiés à la prise en charge
des AVC, un tiers est pris en charge dans d'autres structures [10]. Les
enquêtes menées par la SFNV ont montré qu'au niveau
national très peu de patients sont pris en charge en UNV. Un tiers
est pris en charge en neurologie, un tiers en médecine interne
et un tiers dans les services les plus divers. La prise en charge en médecine
interne n'est généralement pas le fait d'un choix stratégique,
mais d'un recrutement par défaut, lorsque la discipline neurologique
ne peut pas assumer la prise en charge de ces patients, généralement
plus âgés et polypathologiques. Ces enquêtes ont montré
que, si la réalisation d'un scanner est la règle, quelques
patients échappent encore à sa réalisation en urgence.
Si le nombre de patients n'ayant pas accès à l'écho-doppler
cervical est loin d'être négligeable, très peu y ont
accès en urgence.
Pourquoi de tels écarts entre évidences
scientifiques et réalité ?
De nombreux obstacles concourent à retarder la structuration
des soins.
Les essais cliniques ne répondent pas
à toutes les questions
Il n'y a pas de définition claire d'une UNV. Cela explique l'hétérogénéité
des essais, et ne permet pas, vis-à-vis des tutelles, de faire
état des besoins. Le danger donc est de voir fleurir dans nos établissements
des structures intitulées « UNV » pour peu que cela soit
utile à l'image de l'établissement, mais se limitant à
une pancarte. C'est pour cette raison qu'ont été établies
les recommandations de la SFNV, et que l'Anaes élabore ses propres
critères. L'admission précoce en UNV est-elle nécessaire
? L'admission tardive dans certains des essais, et le fait que l'efficacité
des UNV se manifeste entre la fin de la 1re semaine et la 3e
semaine, pourraient laisser penser que l'admission en UNV peut être
différée. Une telle interprétation serait le témoin
d'une lecture superficielle d'une littérature qui apporte bien
des arguments pour l'admission précoce : (i) l'efficacité
des UNV est principalement liée à une diminution des complications
intercurrentes de décès durant les 2e et 3e
semaines : c'est au plus vite que doit intervenir leur prévention
; (ii) les essais ont été effectués avant que le
rt-PA et l'aspirine aient été prouvés efficaces en
phase aiguë, et donc en l'absence de traitement spécifique
; ces possibilités de traitements ne font que rendre encore plus
nécessaires l'admission en UNV et le caractère précoce
de cette admission. Il ne faut toutefois pas perdre de vue les deux handicaps
majeurs des essais évaluant les UNV : (i) les mentalités
ne sont pas encore prêtes à reconnaître la validité
d'essais cliniques n'impliquant pas des médicaments ; et (ii) il
n'y a pas le poids que peuvent avoir les sponsors d'essais thérapeutiques
pour faire connaître les résultats d'essais cliniques impliquant
des médicaments.
La pathologie neurovasculaire est méconnue
Et ceci par une grande partie des professionnels et du public, comme
sont méconnus les progrès récents de la prévention,
du diagnostic et de la thérapeutique. La personne âgée,
image stéréotypée de l'AVC, ne représente
pas un objectif attractif. Pourtant 15 % des malades ont encore une activité
professionnelle. Les contraintes liées à l'urgence, et la
trompeuse simplicité de la pathologie neurovasculaire aux yeux
de ceux qui la connaissent mal, n'exercent qu'un effet attractif modéré.
Les neurologues ont leur part de responsabilité
dans le retard pris dans le développement des UNV
Mais ils ont des circonstances atténuantes. Au cours des dernières
années, la neurologie a progressé et s'est spécialisée
dans de très nombreux domaines. L'amélioration évidente
de la qualité des soins, de l'enseignement et de la recherche que
permet le regroupement des malades selon leur pathologie a conduit de
nombreux services de neurologie à dédier une partie de leurs
moyens à ces activités spécialisées. Ces restructurations
faites à moyens constants n'ont permis que le développement
d'un petit nombre de thèmes, et le thème neurovasculaire
n'a pas toujours été retenu. Une véritable compétition
peut même exister au sein de certains établissements, et
ce n'est pas toujours en termes, de service rendu à la population
que se font les réflexions dans ces cas-là. Par ailleurs,
la neurologie étant une discipline où peu de choses se traitaient
il y a 15 ans, est entrée en quelques années dans l'ère
thérapeutique : cela suppose des diagnostics précis, et
un suivi des patients, très consommateurs de temps médical.
Pourtant, l'effectif des neurologues n'augmente pas et les moyens sont
constants. On peu comprendre que le développement des UNV fasse
peur, en particulier aux neurologues. Cette peur est sans doute l'une
des explications du scepticisme qui entoure les résultats des essais
cliniques concernant les UNV. Malgré les preuves scientifiques
de leur efficacité, la question « pourquoi hospitaliser les
AVC en UNV ? » reste encore posée par certains neurologues.
L'étonnement des non-spécialistes est difficilement compréhensible
dès lors qu'aucun d'entre eux ne se poserait la question de savoir
si un infarctus du myocarde ne justifiant ni thrombolyse ni angioplastie
doit quand même être hospitalisé en dehors d'une unité
de soins intensifs coronaire. À ce scepticisme vient s'ajouter
la crainte, compréhensible dans de petits d'établissements,
de devoir assurer une permanence 24 heures sur 24.
Les neurologues orientés vers la prise
en charge des AVC ont commis des erreurs de communication
Leur discours au cours des dernières années a été
trop centré sur la thrombolyse. Cela les a exposés à
devenir dépendants de l'agrément du rt-PA, alors que le
bénéfice des UNV est indépendant des traitements.
De même le caractère multidisciplinaire de la prise en charge
des AVC ne doit-il pas faire perdre de vue que c'est le neurologue qui
est au centre de cette prise en charge même s'il n'en est pas le
seul acteur.
La crainte des autorités de tutelle
Comment savoir si le développement des UNV ne risque pas d'augmenter
le coût de la prise en charge de ces patients ? Cette crainte d'un
surcoût n'est pas fondée : les ressources sont consommées
de toute façon car plus de 95 % des AVC sont hospitalisés
dans le service public. Les UNV réduisent la durée de séjour
[2, 3] et le handicap, qui doit aussi être considéré
dans l'évaluation économique. Le besoin en personnel peut
paraître important. Il est pourtant justifié : près
de 70 % des patients hospitalisés sont dépendants ou ont
des troubles de déglutition ; leur participation aux soins est
faible ou nulle, et de nombreuses tâches accomplies habituellement
par les patients eux-mêmes ou leur famille, nécessitent le
recours à l'aide soignante ou à l'infirmière (alimentation,
toilette, mobilisation pour examen, etc.). Ces patients en phase aiguë
sont instables et leur surveillance doit être rapprochée.
Un patient admis pour un accident ischémique transitoire peut avoir
un accident constitué quelques minutes plus tard et on ne peut
pas se contenter d'une surveillance toutes les 4 ou 5 h. Enfin, dans l'hypothèse
d'une thrombolyse, la surveillance correspondant à toutes les recommandations
immobilise une infirmière à temps plein pendant 3 h puis
à mi-temps pendant 6 h. Cet effectif est tout à fait raisonnable
et c'est celui qui est recommandé dans les unités de soins
intensifs cardiovasculaires, là où les patients sont plus
autonomes et habituellement plus coopérants. Les effectifs proposés
reposent sur un calcul qui a pris en compte trois éléments
: le temps minimal passé par chaque catégorie de personnel
pour assurer les soins requis, le bilan d'activité des UNV, et
la législation du travail.
Le système d'allocation des ressources
est défaillant
Un grand nombre de malades ne reçoit pas les soins nécessaires,
ce qui est à l'origine d'une perte de chances, alors que presque
tous sont hospitalisés, ce qui implique une mauvaise utilisation
des ressources. L'AVC représente donc un point de convergence entre
logique médicale et logique financière.
L'activité neurovasculaire ne se limite
pas au service de neurologie
Mais elle exige une filière qui inclut la phase pré-hospitalière,
l'accueil en urgence, les connections hospitalières internes (imagerie,
explorations vasculaires), et les connections post-hospitalières
avec les structures de soins de suite et rééducation. Le
moindre dysfonctionnement à un seul niveau empêchera toute
la filière de fonctionner. Le choix de développer une activité
neurovasculaire n'est à l'évidence pas un choix qui relève
d'un seul service mais implique l'institution. Alors que notre système
de santé devrait privilégier la complémentarité
entre les institutions, les résistances s'expriment d'autant plus
qu'elles émanent d'institutions différentes. En outre, cette
structuration entre en compétition avec d'autres actions de santé,
qui peuvent être jugées plus médiatiques.
Que peut-on proposer pour améliorer les
choses ?
L'énumération de ces obstacles montre que structurer l'ensemble
de la filière des AVC repose sur une volonté conjointe des
médecins, des directeurs d'établissements et des tutelles.
La distance qui sépare les évidences scientifiques de la
pratique est énorme et pourrait être interprétée
en termes de perte de chance. Les médecins ont intérêt
à utiliser tous les moyens administratifs existants (projets de
service et d'établissement, contrats État-région,
schémas d'organisation régionale de santé, dossiers
de renouvellement des chefferies de service, etc.) pour porter à
la connaissance de la tutelle ces difficultés et pouvoir le cas
échéant justifier d'avoir rempli l'une des plus importantes
de leurs missions, consistant à informer ceux qui ont le pouvoir
de décider de l'allocation des ressources.
Références
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