Vidéo-chirurgie et cardiologie

ARTICLE

Dans de nombreuses spécialités, la vidéochirurgie a vu ses indications augmenter du fait du bénéfice fonctionnel qu'elle apporte. Ainsi, en chirurgie digestive, alors que la technique de cholécystectomie par cœlioscopie n'a été introduite qu'en 1987 par Mouret et Dubois [1], près de 90 % des cholécystectomies étaient réalisées par cette voie d'abord, en 1990, aux États-Unis [2]. En chirurgie thoracique et cardiovasculaire, son développement est beaucoup plus récent bien que, paradoxalement, les premières expériences de thoracoscopie remontent aux années 20 [3]. Le promoteur de la méthode, Jacobaeus, un professeur de médecine interne suédois, développa ses indications pour le diagnostic et le traitement de la tuberculose pulmonaire. L'avènement de l'antibiothérapie antituberculeuse avait quelque peu effacé l'intérêt de cette technique
et il fallut attendre les années 90
pour voir apparaître de nouvelles applications chirurgicales de la thoracoscopie. Les premières interventions ont essentiellement eu des indications pneumologiques, comme la chirurgie du pneumothorax et des biopsies ou exérèses pulmonaires ou médiastinales. Si, en cardiologie pédiatrique, l'intérêt de la technique a été confirmé par l'expérience de Laborde sur la ligature vidéoscopique du canal artériel [4], les indications de la thoracoscopie en cardiologie adulte ne sont apparues que très récemment. L'utilisation de la vidéochirurgie dans le diagnostic et le traitement des épanchements péricardiques fait actuellement ses preuves. D'autres applications sont au stade d'évaluation comme les sympathectomies thoraciques, dans le traitement de l'angor rebelle au traitement médical et non revascularisable, et la mise en place d'électrodes épicardiques de pacemaker ou de défibrillateurs. Surtout, depuis environ un an, l'intérêt expérimental et clinique en chirurgie coronaire peu vulnérante va croissant.

Pontages coronaires vidéo-assistés

Le développement des pontages mammaires internes est le progrès le plus remarquable réalisé ces deux dernières décennies en chirurgie coronaire. L'utilisation de l'artère mammaire interne pour revasculariser l'artère interventriculaire antérieure a largement montré d'excellents résultats associant une mortalité opératoire faible (< 1 %) et des taux de perméabilité de 85 à 95 % à 10 ans [5]. Cameron et al. [6], s'aidant du registre du CASS, ont récemment rapporté les résultats comparés à 15 ans des revascularisations myocardiques par greffon mammaire (n = 749) ou greffon veineux (n = 4 888) effectuées dans quinze centres aux États-Unis et au Canada. L'utilisation de l'artère mammaire interne est un facteur prédictif indépendant d'amélioration de la survie. Ce bénéfice sur la survie a été observé dans tous les sous-groupes, indépendamment du sexe, de l'âge, de la fonction ventriculaire, de l'existence ou non d'une lésion du tronc commun de l'artère coronaire gauche.

La revascularisation coronaire avec ce greffon permet donc l'obtention de taux de perméabilité à distance excellents, un bénéfice certain sur la survie, une préservation adéquate de la fonction de la paroi antérieure du ventricule gauche, une diminution du nombre d'événements cardiaques intercurrents et une supériorité nette sur les greffons saphènes. Malgré ces bénéfices conséquents, la réalisation d'une intervention par sternotomie sous circulation extracorporelle rend prohibitive une telle revascularisation chez un malade monotronculaire, et la tendance actuelle va vers les procédés de cardiologie interventionnelle, malgré des taux de resténose pouvant dépasser 30 % à 6 mois [7].

La possibilité de réaliser un pontage avec l'artère mammaire interne de façon peu agressive est séduisante. Les techniques de chirurgie peu vulnérante, s'accompagnant d'une ouverture thoracique minimale, devraient permettre d'offrir une option thérapeutique supplémentaire dans le traitement de la maladie coronaire et de procurer, à une certaine catégorie de patients, les bénéfices d'un pontage mammaire associés à une hospitalisation courte et une récupération fonctionnelle rapide pour un coût faible [8]. Dans ce contexte, l'intérêt de l'utilisation de la circulation extracorporelle, qui doit être réalisée, dans ces conditions, par voie fémoro-fémorale, peut être discuté. Les pontages sans circulation extracorporelle ont en effet été décrits depuis de nombreuses années. Kolessov (1967), en Russie, puis Favaloro (1968) et Garrett (1973), aux États-Unis, ont été les premiers à rapporter la technique [9-11]. L'avènement de la circulation extracorporelle et de la cardioplégie a occulté cette technique qui fut pratiquement abandonnée par la plupart des équipes. Le regain d'intérêt pour la chirurgie moins vulnérante a remis à l'ordre du jour ces techniques de pontages à cœur battant. Les résultats les plus récents sont ceux de l'équipe brésilienne de Sao Paulo [12] qui rapporte, sur une série de 8 756 patients pontés entre 1981 et 1994, 1 274 patients opérés sans circulation extracorporelle. La mortalité opératoire dans ce dernier groupe était de 2,5 % avec une incidence des arythmies et des complications pulmonaires et neurologiques significativement plus basse que dans le groupe de patients opérés avec circulation extracorporelle. Pour une équipe expérimentée avec cette technique, le taux de perméabilité des anastomoses mammaires (93,4 %) était identique à celui obtenu lors des pontages sur cœur arrêté.

Concernant la voie d'abord utilisée pour la réalisation du geste chirurgical, les possibilités sont multiples. Les modalités techniques des pontages peu vulnérants varient largement entre la chirurgie à thorax complètement fermé, utilisant de façon exclusive le matériel de thoracoscopie, et les techniques de minithoracotomie, permettant de réaliser en vision directe le geste de revascularisation myocardique [13-17].

L'abord totalement endoscopique, sous circulation extracorporelle périphérique, a été employé expérimentalement par l'équipe américaine de Standford [18]. La technique consiste en un prélèvement thoracoscopique de l'artère mammaire interne et la confection endoscopique par plusieurs (4 à 8) orifices d'environ 1 cm de l'anastomose artère interventriculaire antérieure ­ artère mammaire. Une circulation extracorporelle fémoro-fémorale est établie et l'arrêt cardioplégique est obtenu après clampage endo-aortique par un ballon occlusif. Cette approche est certainement prometteuse dans un but de revascularisation myocardique complète mais paraît excessive, par sa lourdeur technique, pour une revascularisation isolée de l'artère interventriculaire antérieure. L'équipe de Standford aurait abandonné le principe de l'anastomose par voie endoscopique pour se diriger vers une technique de pontage coronaire avec vision directe du site anastomotique par minithoracotomie.

D'autres techniques n'utilisant pas l'approche vidéo-thoracoscopique sont également proposées [19-20]. La dissection de l'artère mammaire interne est effectuée après médiastinotomie antérieure par une incision parasternale et résection de un à trois cartilages costaux. Dans ce cas, le prélèvement de l'artère mammaire interne est partiel, ne s'étendant que de part et d'autre de la zone de résection costale. L'anastomose coronaire est réalisée, selon les équipes, sous circulation extracorporelle périphérique et fibrillation ventriculaire ou à cœur battant. Dans ces cas, la longueur de l'artère mammaire interne peut être insuffisante pour accéder à l'artère interventriculaire antérieure. Des cas de coudures ont été décrits du fait de greffon trop court. Certains auteurs utilisent dans ces cas des artifices techniques pour rallonger le conduit, tels que l'implantation termino-terminale d'un greffon épigastrique sur l'artère mammaire interne [21]. Il serait étonnant que ces procédés puissent avoir des résultats similaires aux résultats obtenus avec les pontages avec l'artère mammaire interne gauche.

La technique élaborée à l'hôpital de la Pitié [22] va dans le sens d'une réduction plus importante du traumatisme opératoire par la dissection complète de l'artère mammaire interne, par vidéochirurgie exclusive, et par la réalisation de l'anastomose coronaire à cœur battant, par une minithoracotomie d'environ 4 cm de long évitant toute résection costale. L'intervention est menée sous anesthésie générale et exclusion pulmonaire par intubation sélective. Le malade est placé en position de thoracotomie antérieure, légèrement incliné sur le côté par un billot latéral. Le premier temps consiste en un prélèvement par vidéochirurgie de l'artère mammaire interne. Les trocarts sont introduits par trois incisions d'environ 1 cm au niveau des 4^e et 7^e espaces intercostaux, le long de la ligne axillaire moyenne et antérieure (figure 1). Ils permettent le passage de la caméra endoscopique par l'intermédiaire d'une optique rigide de 0° et/ou 30° et les instruments de thoracoscopie. L'exploration de la cavité thoracique et le repérage de l'artère mammaire interne sont d'abord réalisés. L'artère n'est souvent identifiée qu'à son origine, au niveau de l'artère sous-clavière, où elle n'est recouverte que par une fine couche de plèvre pariétale. À d'autres endroits, l'artère est parfois masquée par de la graisse et non repérable. En débutant le prélèvement à son origine, il est possible de suivre par dissection de proche en proche le trajet exact de l'artère. L'artère mammaire interne est prélevée à l'aide d'un bistouri électrique muni d'une fine spatule et d'un système d'irrigation et d'aspiration (Surgiwand II modifié. USSC^®). Une pince à disséquer endoscopique (Endo-dissect. USSC^®) permet la traction du pédicule lors de la dissection.

Cette technique permet un prélèvement complet de l'artère mammaire interne de 2 à 3 cm après l'artère sous-clavière au 5^e espace intercostal. La section de l'extrémité distale de l'artère mammaire interne avec mise en place de clip est ensuite réalisée après héparinisation générale (figure 2).

Une thoracotomie antéro-latérale de 4 cm au niveau du 4^e espace intercostal est ensuite réalisée pour l'exposition de l'artère interventriculaire antérieure. La résection d'une côte n'est pas nécessaire ; il peut être, en revanche, utile de désarticuler la 4^e côte pour obtenir une exposition optimale. Un écarteur costal de type pédiatrique est placé dans l'incision et permet l'exposition du péricarde.

L'artère interventriculaire antérieure est abordée. L'artériotomie est réalisée de façon habituelle. Les tirettes sont alors serrées pour occlure l'artère coronaire. Un shunt intracoronaire constitué d'un cathéter pédiatrique introduit dans l'artère interventriculaire antérieure peut être mis en place. L'anastomose artère interventriculaire antérieure-artère mammaire peut alors être réalisée à cœur battant sans circulation extracorporelle (figures 3, 4 et 5).

La dissection thoracoscopique de l'artère mammaire interne évite l'excision des cartilages costaux comme lors des techniques préalablement décrites, réduisant ainsi les douleurs postopératoires. Elle offre également une artère mammaire interne, pouvant être disséquée jusqu'à son origine, sans branches collatérales pariétales, et donc suffisamment longue pour éviter tout risque de coudure. Par ailleurs, l'absence de branches collatérales pariétales a l'intérêt théorique d'éviter les phénomènes de vol coronaire.

La travail expérimental débuté, il y a environ un an, a permis la réalisation clinique de cette technique pour la première fois en septembre 1995. Depuis, quinze autres patients ont été opérés. Les contrôles angiocoronarographiques réalisés chez dix de ces patients montraient une perméabilité des greffons dans tous les cas. Chez un malade, il existait une occlusion de la partie distale de l'artère interventriculaire antérieure avec reprise rétrograde de la partie proximale de l'artère et des branches septales. Ce défect, correspondant à un des premiers malades de notre série, est probablement lié à une implantation trop distale de l'artère mammaire interne sur l'artère interventriculaire antérieure du fait d'une thoracotomie trop basse. Le séjour dans le service de chirurgie cardiaque variait entre trente-six heures et treize jours pour une durée moyenne de cinq jours.

L'intérêt pour le patient peut être apprécié à plusieurs niveaux : diminution du risque hémorragique lié à l'absence de circulation extracorporelle et d'anticoagulation, réduction du risque infectieux et du temps de soins postopératoires liée à une cicatrisation plus rapide que pour une sternotomie, moindre risque transfusionnel, récupération fonctionnelle plus rapide. La technique de pontage coronaire vidéo-assisté aurait donc l'avantage de simplifier les suites opératoires, améliorant le confort du malade et pouvant réduire la durée d'hospitalisation.

Actuellement, cette intervention s'adresse surtout aux patients ayant une artère interventriculaire antérieure occluse, réinjectée à la coronarographie, et chez lesquels l'angioplastie est impossible. Elle peut s'adresser aux sténoses dilatées de façon itérative avec resténoses. Cette technique devrait permettre de retarder de quelques années l'heure de la chirurgie classique chez les patients jeunes.

Les contre-indications ou restrictions de la technique concernent essentiellement les patients insuffisants respiratoires chroniques. La technique nécessite effectivement une exclusion ventilatoire du côté de la thoracotomie pendant deux à trois heures, source de risque infectieux pulmonaire chez des malades fragilisés. Par ailleurs, l'existence d'une symphyse pleurale peut rendre impossible la dissection vidéochirurgicale de l'artère mammaire interne.

Si les résultats à long terme des pontages mammaires internes sur l'artère interventriculaire antérieure, obtenus avec des techniques peu vulnérantes, sont satisfaisants, une nouvelle option chirurgicale pour le traitement de la maladie coronaire pourrait alors être envisagée.

L'avenir ira probablement vers une revascularisation la plus complète possible, soit par abord d'autres artères par vidéochirurgie et dissection d'autres greffons, comme l'artère gastro-épiploïque par cœlio-chirurgie, soit en couplant les techniques de vidéochirurgie et d'angioplastie coronaire.

Chirurgie du péricarde

Les étiologies multiples et le caractère évolutif variable des épanchements péricardiques volumineux et mal tolérés expliquent la diversité des moyens proposés pour leur prise en charge. L'échec du contrôle médical d'un épanchement ou la nécessité d'un diagnostic spécifique peuvent conduire à proposer un drainage chirurgical associé à une résection péricardique à visée histologique, bactériologique, voire thérapeutique.

Depuis les premières interventions par voies sous-xiphoïdienne et thoracique antérieure proposées en 1829 par Larrey [23], les modalités chirurgicales ont peu changé (figure 6). La voie d'abord sous-xiphoïdienne, s'accompagnant d'un taux de récidive de 3 à 18 % selon les étiologies, est une technique simple permettant un traitement d'urgence des épanchements responsables de tamponnades [24-29]. La visibilité est très réduite, obligeant à une résection péricardique limitée. En cas d'épanchement péricardique chronique, récidivant ou susceptible de récidiver, une péricardectomie partielle par thoracotomie antéro-latérale, voire par sternotomie médiane [28-30], peut être proposée de façon alternative. La pratique d'une thoracotomie est cependant responsable de complications pulmonaires plus fréquentes et d'une durée d'hospitalisation plus longue [29]. La vidéochirurgie combine les avantages des deux techniques précédentes. Elle permet, en évitant les inconvénients de la thoracotomie par son caractère peu agressif, d'explorer la cavité thoracique et d'effectuer une péricardectomie suffisamment large avec confection d'une fenêtre pleuro-péricardique et, si besoin, de réaliser, outre les prélèvements péricardiques, des gestes complémentaires comme une biopsie pulmonaire, pleurale ou ganglionnaire [31-34].

La technique consiste à introduire, par trois orifices de 1 cm sur la paroi thoracique, une caméra de vidéochirurgie et les instruments de thoracoscopie pour la réalisation du geste chirurgical (figure 7). L'opérateur oriente ses gestes par visualisation de l'anatomie de la cavité thoracique sur un moniteur de télévision. L'intervention est réalisée sous anesthésie générale avec exclusion pulmonaire du côté opéré. Le patient est en décubitus postéro-latéral. L'exploration commence par l'inspection de la cavité pleurale et du poumon. En cas d'épanchement pleural associé, un prélèvement pour examen cytologique et bactériologique est effectué. De même, un aspect nodulaire de la plèvre pariétale, la présence de ganglions médiastinaux ou une pathologie pulmonaire peuvent faire pratiquer des biopsies. Le péricarde est abordé après repérage du nerf phrénique. Son aspect inflammatoire, épaissi, nodulaire ou normal est noté. Une résection partielle permet un prélèvement orienté pour examen anatomopathologique et bactériologique, ainsi que la confection d'une large fenêtre pleuro-péricardique. Le liquide péricardique est également évacué et prélevé. Un drainage pleural et péricardique est mis en place par les incisions ayant servi à l'introduction des trocarts. La possibilité de réalisation de cette méthode dépend surtout de l'état cardiorespiratoire du malade. La nécessité d'une intubation sélective et d'un décubitus latéral peut empêcher le choix de ce procédé en cas de tamponnade ou de fonction ventilatoire altérée. Bien que certains auteurs aient proposé une ponction évacuatrice avant thoracoscopie en cas de tamponnade [35], il nous semble que, dans ces circonstances, la boutonnière sous-xiphoïdienne est préférable, car plus simple et plus rapide pour une décompression péricardique. Elle doit donc être utilisée en priorité pour les malades à l'hémodynamique instable. Dans ce cas, après évacuation de l'épanchement compressif, une péricardoscopie peut être réalisée par introduction de la caméra de vidéochirurgie ou d'un médiastinoscope par la boutonnière sous-xiphoïdienne [36]. Cette technique de péricardoscopie a l'avantage d'une vision de la cavité péricardique plus étendue que celle offerte par la voie sous-xiphoïdienne seule. Elle permet ainsi de diriger les biopsies péricardiques. L'intérêt d'une exérèse péricardique étendue, afin d'éviter la récidive de l'épanchement et le risque de constriction tardive, a été souligné [28, 37]. Dean rapporte 33 % d'échecs tardifs avec récidive d'épanchement ou de constriction chez les malades ayant une résection péricardique minimale lors du drainage [37]. Dans notre série de 84 malades opérés pour péricardite chronique constrictive, 8 % avaient un antécédent de drainage avec péricardectomie limitée [38]. Piehler a montré une relation directe entre l'extension de la résection et la fréquence de récidive ou de constriction [28]. Les données d'autres études montrent que les épanchements récidivants ou les constrictions surviennent dans l'année qui suit l'intervention [26, 39, 40].

Une péricardectomie pariétale étendue avec création d'une fenêtre pleuro-péricardique par thoracotomie antéro-latérale par le 4^e ou le 5^e espace intercostal a été proposée [28-30]. Ces gestes s'accompagnent cependant de complications pulmonaires plus fréquentes (35 contre 11 %) et d'une durée d'hospitalisation plus longue qu'avec un abord sous-xiphoïdien [29]. La création d'une fenêtre pleuro-péricardique par vidéochirurgie peut être réalisée de la même façon que par thoracotomie. La mise en place d'un drain péricardique après confection de la fenêtre permet, comme la voie sous-xiphoïdienne, une évacuation liquidienne complète puis une fusion étroite entre l'épicarde et le péricarde pariétal [27]. Le drainage maintenu par le tube évite une possible obstruction précoce de la fenêtre pleuro-péricardique par adhésion du poumon sur cette fenêtre. L'oblitération de l'espace péricardique nécessite un drainage prolongé jusqu'à ce que l'épanchement soit minime. Le choix de la voie d'abord et l'importance de l'exérèse péricardique dépendent également de la condition générale et du pronostic spécifique en fonction de l'étiologie responsable de l'atteinte péricardique. Les décisions concernant la prise en charge des malades avec des épanchements néoplasiques sont extrêmement difficiles. Le développement d'un épanchement péricardique est souvent prédictif d'une faible espérance de survie. Le bénéfice du drainage chirurgical semble minime en cas de non-réponse au traitement oncologique. La ponction péricardique et l'instillation d'agent sclérosant ont été utilisées pour ces épanchements malins [41]. Le drainage chirurgical peut être indiqué en cas de tamponnade menaçante, d'épanchements récidivants malgré les moyens médicamenteux ou radiothérapiques et par le besoin d'une histologie. Le choix du procédé chirurgical est certainement une décision à prendre en fonction de l'état général préopératoire, du taux de croissance de la tumeur et de la réponse tumorale au traitement [28]. En cas de tamponnade ou chez un malade à l'état général altéré et à faible espérance de survie, la boutonnière sous-xiphoïdienne est l'attitude recommandée. Pour les patients en bon état général, pour lesquels la progression du cancer est lente ou répond à la chimiothérapie, les complications liées au péricarde restant doivent être prises en compte. DeValéria et al. [42] ont noté que 15 % des 60 malades de leur série ayant bénéficié d'une péricardectomie totale avaient des antécédents de drainage simple ou de péricardectomie partielle. Il semble qu'une résection large du péricarde en cas de survie théorique de plusieurs mois soit préférable. L'abord thoracoscopique, peu traumatique, peut alors être particulièrement intéressant chez ces malades.

Les épanchements péricardiques localisés après chirurgie cardiaque peuvent constituer une indication élective de la vidéochirurgie. Lorsque les épanchements sont cloisonnés, cette voie éviterait les adhérences péricardiques sous-xiphoïdiennes, fréquentes après sternotomie, et permettrait de laver la cavité des dépôts de fibrine sans reprendre la cicatrice initiale. Cinq patients de notre série ont eu un geste thoracoscopique pour épanchement péricardique secondaire à la chirurgie cardiaque sans complication postopératoire.

L'intérêt diagnostique de cette technique doit être souligné. Par l'accès large à la cavité thoracique qu'elle procure, elle donne une excellente vision de la cavité thoracique et du péricarde et permet de pratiquer des biopsies de toutes les zones suspectes. Ainsi, l'association de biopsies de nodules pulmonaires et pleuraux aux biopsies péricardiques et à l'examen cytologique du péricarde a permis un diagnostic spécifique dans 30 % des cas de notre série préliminaire de 22 patients [43].

Bien que peu d'études soient encore disponibles sur la tolérance de la vidéochirurgie, elle serait responsable d'une morbidité inférieure ou égale à la voie sous-xiphoïdienne et plus faible qu'une voie thoracique antérieure. Sur 45 cas, Mack n'a rapporté aucune complication liée à la méthode [32]. Par ailleurs, l'expérience de la thoracoscopie en chirurgie pulmonaire a établi le bénéfice de cette technique concernant les douleurs postopératoires [35].

En conclusion, la vidéochirurgie est une technique efficace et peu vulnérante de drainage et de biopsie péricardique. Outre son intérêt diagnostique par l'exploration de la cavité thoracique, elle permet la confection d'une fenêtre pleuro-péricardique en évitant les inconvénients des abords chirurgicaux classiques. En l'absence de contexte d'urgence, circonstance où un drainage par voie sous-xiphoïdienne, associé ou non à une péricardoscopie, doit être réalisé, la vidéochirurgie est probablement une méthode de choix dans le traitement des épanchements péricardiques. Un suivi plus important est cependant nécessaire pour confirmer le bénéfice à distance de la technique.

Une autre application de la vidéo-chirurgie concerne le diagnostic, voire le traitement, de certaines péricardites constrictives. Plus de trois siècles après leur première description clinique par Lower, les péricardites chroniques constrictives posent encore parfois des problèmes diagnostiques et thérapeutiques. L'absence de spécificité des symptômes cliniques explique les délais souvent prolongés entre l'apparition des symptômes et le diagnostic de péricardite. Ce délai était de vingt mois dans notre série de 84 malades opérés à l'hôpital de la Pitié [16]. Les techniques d'imagerie comme la radiographie du thorax et l'échocardiographie peuvent être une aide au diagnostic mais leur rendement est faible. Le cathétérisme droit a, dans 24 % des cas, donné des résultats faussement négatifs. Malgré l'intérêt de la tomodensitométrie et de l'imagerie par résonance magnétique, l'évolution peut être prolongée rendant le diagnostic de constriction difficile. La vidéochirurgie, utilisant la même technique opératoire que pour les épanchements péricardiques, peut être envisagée dans quelques cas privilégiés. En objectivant l'épaississement péricardique, voire la constriction après dissection endoscopique d'une partie du péricarde pour examen anatomo-pathologique, elle permettrait d'établir le diagnostic. La levée de la constriction par cette voie, qui serait ainsi équivalente à une décortication par thoracotomie antéro-latérale gauche, serait à comparer aux excellents résultats des péricardectomies subtotales par sternotomie médiane.

Sympathectomies thoraciques

Chez le patient coronarien non revascularisable ayant un angor rebelle malgré un traitement médical optimal, la sympathectomie thoracique bilatérale sur trois ou quatre espaces intercostaux peut être discutée. Le système nerveux sympathique joue effectivement un rôle important dans la perception de la douleur angineuse. Il est possible, selon différents travaux expérimentaux et cliniques, que la sympathectomie thoracique ait un effet anti-angineux. L'utilisation d'un abord thoracoscopique peu vulnérant rend intéressante l'évaluation d'un tel procédé chez les patients ayant un angor réfractaire au traitement médical et chez lesquels un geste de revascularisation est jugé non réalisable [44].

L'expérience d'une équipe suédoise [45], portant sur 24 patients souffrant d'un angor sévère inopérable, semble confirmer l'effet bénéfique de la sympathectomie thoracique. Sans qu'aucune complication opératoire majeure ne soit survenue, le nombre de crises d'angine de poitrine et la consommation de trinitrine ont été réduits de façon significative. De plus, 42 % des malades n'ont plus souffert d'angor. La fréquence cardiaque était réduite de façon significative au repos avec une pression artérielle systolique restant inchangée. Au maximum de l'effort, il était noté une diminution de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle systolique. La capacité maximale à l'effort augmentait de façon significative et la dénivellation du segment ST était significativement réduite. La destruction des fibres sympathiques thoraciques a donc pour résultat d'estomper les douleurs thoraciques. Cette action de la sympathectomie ne semble cependant pas se résumer à cet effet antalgique, qui aurait pour inconvénient de supprimer un signal d'alerte de l'apparition d'une ischémie myocardique.

L'intervention semble avoir également un effet direct sur l'ischémie coronaire, comme l'indique la diminution du sous-décalage de ST durant l'épreuve d'effort. Cette action anti-ischémique pourrait être due à la dilatation des segments sténosés, liée à la suppression de l'effet vasoconstricteur sympathique s'exerçant par l'intermédiaire des récepteurs alpha-sympathiques. La diminution des besoins du myocarde en oxygène pourrait également y concourir, puisque la sympathectomie abaisse la fréquence cardiaque et la pression artérielle durant l'effort.

Les résultats encourageants de ces travaux doivent être confirmés par des études multicentriques visant à déterminer si les résultats de la sympathectomie se limitent à une amélioration du confort des patients ou s'ils se traduisent également par une diminution du risque d'infarctus et un allongement du taux de survie.

Vidéochirurgie et stimulation cardiaque

L'utilisation de la vidéochirurgie pour l'implantation des défibrillateurs implantables et la mise en place de stimulateurs séquentiels (stimulation multifocale) a également été proposée. L'expérience générale avec les électrodes transveineuses montre que le placement des électrodes épicardiques n'est pas nécessaire en routine. Les électrodes épicardiques peuvent cependant être, en cas de besoin, placées facilement par les techniques de vidéochirurgie. L'intérêt de la technique reste limité aux rares cas d'échecs des placements endovasculaires, le plus fréquemment en cas de ventricule dilaté avec peu de myocarde viable.

Les défibrillateurs implantables ont été proposés chez l'homme en 1980, pour les malades à risque de mort subite par fibrillation ventriculaire et tachycardies ventriculaires. L'abord endoluminal exclusif, lorsqu'il est possible, est la solution idéale et probablement celle qui finira par s'imposer avec les progrès des matériels dont la simplicité d'implantation se rapproche aujourd'hui de celle des pacemakers. Lorsque les seuils de défibrillation sont trop élevés par voie endoluminale pure, la solution habituellement retenue est la mise en place d'un patch sous-cutané. Toutefois, malgré la présence d'un patch sous-cutané, les seuils peuvent parfois rester limites et la position du patch, notamment chez les sujets maigres, peut être fragile avec menace cutanée. La mise en place du patch au contact du péricarde permet une meilleure efficacité de la défibrillation dans une implantation profonde, à distance des problèmes cicatriciels et de leur complication septique. Ce patch péricardique peut être mis en place sous vidéoscopie [46-49]. L'expérience chirurgicale de l'implantation de patchs épicardiques était auparavant réalisée par thoracotomie antérieure ou par d'autres approches, telles que la sternotomie médiane, approche sous-xiphoïdienne ou sous-costale, les patchs pouvant être placés en intra ou extrapéricardique. Des implantations de défibrillateurs sous vidéochirurgie ont déjà été décrites par des techniques différentes. Les auteurs ont toujours souligné l'innocuité de la méthode et l'excellente tolérance par les malades. La position extrapéricardique est particulièrement intéressante chez les malades ayant eu, antérieurement, une chirurgie cardiaque ou chez ceux qui seront opérés secondairement (transplantation).

CONCLUSION

REFERENCES

1. Dubois F, Icard P, Berthelot G, Levard H. Coelioscopic cholecystectomy : preliminary report of 36 cases. Ann Surg 1990 ; 211 : 60-2.

2. The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1,518 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med 1991 ; 324 : 1073-8.

3. Jacobaeus HC. The practical importance of thoracoscopy in surgery of the chest. Surg Gynecol Obstet 1922 ; 34 : 289-96.

4. Laborde F, Noirhomme P, Karam J, Batisse A, Bourel P, Saint-Maurice O. A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patent ductus arteriosus in infants and children. J Thorac Cardiovasc Surg 1993 ; 105 : 278-80.

5. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence of the internal mammary artery graft of 10 year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986 ; 314 : 1-6.

6. Cameron A, Davis KB, Green G, Schaff HV. Coronary bypass surgery with internal thoracic artery grafts. Effects on survival over a 15-year period. N Engl J Med 1996 ; 334 : 216-9.

7. Landau C, Lange RA, Hillis LD. Percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1994 ; 30 : 14 : 981-93.

8. Loop FD. Internal thoracic artery grafts. Biologically better coronary arteries. N Engl J Med 1996 ; 334 : 263-4.

9. Kolessov VL. Mammary artery-coronary artery anastomosis as a method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1967 ; 54 : 535-44.

10. Favaloro RG. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary occlusion. Ann Thorac Surg 1968 ; 5 : 334-9.

11. Garrett HE, Dennid EW, DeBakey ME. Aorto-coronary bypass with saphenous vein graft. Seven year follow-up. JAMA 1973 ; 223 : 792-4.

12. Buffolo E, Andrade JJCS, Branco JNR, Teles CA, Aguiar LF, Gomes WJ. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996 ; 61 : 63-6.

13. Acuff TE, Landreneau RJ, Griffith BP, Mack MJ. Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996 ; 61 : 135-7.

14. Benetti FC, Ballester C. Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy, in mammary-coronary bypass to left anterior descending artery, without extracorporeal circulation. Experience in 2 cases. J. Cardiovasc Surg 1994 ; 36 : 159-60.

15. Benetti FJ, Ballester C, Sani G, Doonstra P, Grandjean J. Video assisted coronary bypass surgery. J Card Surg 1995 ; 10 : 620-5.

16. Subramanian VA, Stelzer P. Clinical experience with minimally invasive coronary artery bypass grafting. 9th annual meeting of the European association for cardiothoracic surgery, Paris, 24-27 septembre 1995.

17. Young P. Experimental videoscopic coronary artery revascularisation. Third international symposium on thoracoscopy and video-assisted thoracic surgery. Luxembourg, 11-13 juin 1995.

18. Burdon T. Port access coronary artery bypass with cardioplegic arrest : acute and chronic canine studies. Society of thoracic surgeons meeting, Orlando, 29-31 janvier 1996.

19. Stanbridge R de L, Symons GV, Banwell PE. Minimal-access surgery for coronary artery revascularisation. Lancet 1995 ; 346 : 837.

20. Robinson MC, Gross DR, Zeman W, Stedge-Larsen E. Minimally invasive coronary artery bypass grafting : a new method using an anterior mediastinotomy. J Card Surg 1995 ; 10 : 529-36.

21. Calafiore AM. Left anterior small thoracotomy for revascularization of the LAD without cardiopulmonary bypass. Society of thoracic surgeons meeting, Orlando, 29-31 janvier 1996.

22. Nataf P, Lima L, Vaissier E, et al. Technique de revascularisation coronaire par vidéochirurgie. Société française de cardiologie, Paris, 16 mars 1996.

23. Larrey DJ. New surgical procedure to open the pericardium in case of fluid in its cavity. Clin Chir 1829 ; 2 : 303-37.

24. Moores DWO, Allen KB, Faber LP, et al. Subxiphoid pericardial drainage for pericardial tamponade. J Thorac Cardiovasc Surg 1995 ; 109 : 546-52.

25. Gregory JR, McMutrey MJ, Mountain CF. A surgical approach to the treatment of pericardial effusion in cancer patients. Am J Clin Oncol 1985 ; 8 : 319-23.

26. Santos GH, Frater RWM. The subxiphoid approach in the treatment of pericardial effusion. Ann Thorac Surg 1977 ; 23 : 467-70.

27. Sugimoto JT, Little AG, Ferguson MK, et al. Pericardial window : mechanisms of efficacy. Ann Thorac Surg 1990 ; 50 : 442-5.

28. Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV, Danielson GK, Orszulak TA, Puga F. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of extent of pericardial resection on clinical course. J Thorac Cardiovasc Surg 1985 ; 90 : 506-16.

29. Naunheim KS, Kesler KA, Fiore AC, et al. Pericardial drainage : subxiphoid versus transthoracic approach. Eur J Cardiothorac Surg 1991 ; 55 : 99-104.

30. Miller JI, Mansour KA, Hatcher CR. Pericardiectomy : current indications, concepts, and results in a university center. Ann Thorac Surg 1982 ; 34 : 40-5.

31. Liu H, Chang C, Lin PJ, Hsieh H, Chang J, Hsieh M. Thoracoscopic management of effusive pericardial disease : indications and technique. Ann Thorac Surg 1994 ; 58 : 1595-7.

32. Mack MJ, Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Accuff TE. Video thoracoscopic management of benign and malignant pericardial effusions. Chest 1993 ; 103 (suppl.) : 390-3.

33. Gossot D, Mourey F, Roland E, Celerier M. Abord thoracoscopique des épanchements péricardiques. Presse Med 1994 ; 23 : 1480-2.

34. Ozuner G, Davidson PG, Isenberg JS, McGinn JT Jr. Creation of a pericardial window using thoracoscopic techniques. Surg Gynecol Obstet 1992 ; 175 : 69-71.

35. Hazelrigg SR, Mack MJ, Landreneau RJ, Accuff TE, Seifert PE, Auer JE. Thoracoscopic pericardiectomy for effusive pericardial disease. Ann Thorac Surg 1993 ; 56 : 792-5.

36. Azorin J, Lamour A, Destable MD, de Saint-Florent G. La péricardoscopie. Définition, intérêt et limite. Presse Med 1986 ; 15 : 1643.

37. Dean RH, Killen DA, Daniel RA, Collins HA. Experience with pericardiectomy. Ann Thorac Surg 1973 ; 15 : 378-85.

38. Nataf P, Cacoub P, Dorent R, et al. Results of subtotal pericardiectomy for constrictive pericarditis. Eur J Cardiothorac Surg 1993 ; 7 : 252-6.

39. Levin BH, Aaron BL. The subxiphoid pericardial window. Surg Gynecol Obstet 1982 ; 155 : 804-6.

40. Hankins JR, Satterfed JR, Aisner J, Wiernik PH, McLaughlin JS. Pericardial window for malignant pericardial effusion. Ann Thorac Surg 1980 ; 30 : 465-71.

41. Vaitkus PT, Herrmann HC, LeWinter MM. Treatment of malignant pericardial effusion. JAMA 1994 ; 272 : 59-64.

42. DeValeria PA, Baumgartner WA, Casale AS, et al. Current indications, risks, and outcome after pericardiectomy. Ann Thorac Surg 1991 ; 52 : 219-24.

43. Nataf P, Jault F, Pouzet B, et al. Vidéochirurgie des épanchements péricardiques : technique et résultats. Arch Mal Cœur 1996 ; 89 : 223-8.

44. Drott C, Göthberg G, Claes G. Endoscopic procedures of the upper-thoracic sympathetic chain. Arch Surg 1993 ; 128 : 237-41.

45. Wettervik C, Claes G, Drott C, Emanuelsson, Lomsky M, Radberg G, Tygesen H. Endoscopic transthoracic sympathicatomy for severe angina. Lancet 1995 ; 345 : 97-8.

46. Obadia JF, Kirkorian G, Chassignolle JF, Touboul P. Thoracic approach to ICD patch electrod implantation. Pace 1995 (sous presse).

47. Ely SW, Kron IL. Thoracoscopic implantation of the implantable cardioverter defibrillator. Chest 1993 ; 103 : 271-2.

48. Gold MR, Buser GA, Flowers JL, Krasna MI, Bailey RW. Laparoscopic placement of defibrillator patchs. Eur JCPE 1992 ; 1 : 409.

49. Goodman GR, Frumin H, Pleatman MA. Implantation of automatic cardioverter defibrillator using thoracoscopic techniques. Eur JCPE 1992 ; 2 : 413.