Les léiomyosarcomes de la veine cave inférieure

ARTICLE

Les léiomyosarcomes des veines sont des tumeurs malignes très rares développées à partir de la musculature lisse de la paroi veineuse. Ces tumeurs sont le plus souvent localisées à la veine cave inférieure qui est atteinte dans 50 % des cas.

La première description d'un léiomyosarcome de la veine cave inférieure revient à Perl en 1871 [1] lors de l'autopsie d'une malade décédée d'une supposée néphrite. En 1928, Melchior [1] réalisait la première résection chirurgicale d'un léiomyosarcome des tiers inférieurs et moyens de la veine cave inférieure avec ligature d'amont et d'aval de la veine, sans signe de stase veineuse postopératoire. Avant 1954, huit cas seulement ont été rapportés dans la littérature. En 1976, Bailey et al. [1] rapportent un cas personnel et font une première revue de la littérature mondiale qui conduit à une série de quarante-cinq cas. La fréquence des léiomyosarcomes de la veine cave inférieure a augmenté ces dernières années en raison du développement des investigations complémentaires et de la réalisation systématique des autopsies. Kieffer et al. en 1985, Bruyninckx et al., en 1986 et Griffin et Sterchi en 1987 retrouvent quatre-vingt-sept cas [1]. En 1991, à l'occasion de la publication de trois cas personnels, nous avons fait une nouvelle revue de la littérature qui nous a permis de colliger cent quarante-quatre cas de léiomyosarcome de la veine cave inférieure [1]. Nous avons pris contact avec les auteurs des différents cas publiés afin d'obtenir des détails sur les observations et surtout sur le devenir des patients qui ne figuraient pas dans les articles initiaux. Nous avons fait ensuite une analyse uni- et multifactorielle sur l'ensemble de la série afin de dégager des facteurs pronostiques et de préciser le pourcentage de survie des malades opérés d'une exérèse radicale de la tumeur. Les résultats de ces études ont été publiés en 1991. Enfin, en 1992, nous avons établi à l'université de Rome La Sapienza un registre international des léiomyosarcomes de la veine cave inférieure [2] afin d'être en mesure d'inclure tous les nouveaux cas, de connaître leur histoire naturelle et les facteurs pathogéniques qui s'y attachent et afin d'en déduire les thérapeutiques les plus adaptées.

De l'étude des cent soixante-dix cas publiés [1, 3, 20], il ressort que le léiomyosarcome de la veine cave inférieure est plus fréquent chez la femme (82,4 % des cas soit un rapport 4/1) après la cinquième décennie (âge moyen 53,8 ± 13,6 ans, extrêmes 13 et 83 cm).

Le siège de la tumeur est variable : si l'on divise la veine cave inférieure en trois segments, le segment inférieur (segment I) au-dessous des veines rénales est intéressé dans 37,7 % des cas. Le segment moyen (segment II) qui s'étend de l'origine des veines rénales jusqu'à l'origine des veines sus-hépatiques est le siège de la lésion dans 42,9 % des cas. Enfin, le segment supérieur (segment III) qui va des veines sus- hépatiques jusqu'à l'oreillette droite concerne 21,2 % des lésions. Le siège de la lésion n'est pas précisé dans 1,2 % des cas. Le léiomyosarcome peut avoir le long de l'axe veineux un développement extraluminal (75,3 %) ou intraluminal (24,7 %). Dans le premier cas, la tumeur peut être assez volumineuse et elle est généralement localisée à la portion sous-hépatique de la veine cave inférieure (elle intéresse le troisième segment dans 30,6 % des cas, le deuxième segment dans 84,9 % des cas et le premier segment dans 88,1 % des cas). La tumeur peut être compressive et parfois envahir les structures voisines. La veine cave peut être comprimée par la tumeur, voire occluse aussi, si la couche intimale de la veine reste normale. Le léiomyosarcome a, au contraire, un développement intraluminal le plus souvent au niveau du segment supérieur de la veine cave inférieure (69,4 % des cas à ce niveau, 15,1 % au segment moyen, 11,9 % au segment inférieur). La progression de la tumeur dans la lumière de la veine se fait vers le haut, dans le sens du courant veineux, pouvant atteindre dans certains cas l'oreillette droite, le ventricule droit et l'artère pulmonaire. Le plus souvent, la tumeur atteint la paroi veineuse seulement au niveau de sa base d'implantation. Au-dessus, la lumière de la veine est occluse par la tumeur même et au-dessous par une thrombose provoquée par la stase sanguine. Dans certains cas, la tumeur a un développement mixte avec une prédominance extravasculaire. Les métastases sont fréquentes, hépatiques et pulmonaires.

Le léiomyosarcome de la veine cave inférieure peut avoir des dimensions très variables (en moyenne 11 ± 5,3 cm, extrêmes 2 et 30 cm), sans qu'il y ait de grandes différences en fonction du segment de la veine cave intéressé. Certains auteurs ont établi une corrélation entre le volume de la tumeur et son degré de malignité, les tumeurs les plus volumineuses (supérieures à 2,5 cm) étant probablement malignes. Dans l'analyse que nous avons faite, il n'y a pas de corrélation entre ces deux variables.

Macroscopiquement, la tumeur se présente comme une masse bien limitée, polylobée, de consistance dure à la coupe. Elle a un aspect fasciculé blanc rosé. Sur le plan histologique, la tumeur est constituée de cellules fusiformes, allongées en lamelles avec dispositions cellulaires en tourbillon ou en formation épithélioïde ou plus vaguement palissadique. Les cellules ont une taille normale ou peu augmentée. La présence de volumineux noyaux hyperchromatiques et de nombreuses mitoses rend le diagnostic de malignité habituellement évident. Selon Varela Duran et al. le caractère pathologique le plus important pour définir le degré de malignité du léiomyosarcome de la veine cave inférieure est représenté par le nombre de mitoses observées dans chaque champ microscopique au plus fort grossissement. Au cours des léiomyosarcomes bien différenciés, le nombre de mitoses est de dix à vingt par champ ; au cours des tumeurs à différenciation moyenne, le nombre de mitoses augmente de 20 à 35 % mitoses et enfin, dans les formes peu différenciées, on trouve plus de trente-cinq mitoses dans chaque champ. D'après les données que nous avons recueillies, la tumeur était bien différenciée chez trente-sept patients (21,8 %), moyennement dans quarante-neuf cas (28,8 %) et peu chez quarante malades (23,5 %). Dans quarante-quatre cas (25,9 %), il a été impossible de définir le degré exact de différenciation de la tumeur.

Les signes cliniques de léiomyosarcome de la veine cave inférieure sont souvent peu spécifiques. Ils peuvent précéder le diagnostic de plusieurs années. Des tumeurs totalement asymptomatiques ont parfois été découvertes fortuitement lors d'investigations complémentaires ou d'actes chirurgicaux. Les signes cliniques dépendent de la localisation de la tumeur, de sa taille, de son extension extra- ou intravasculaire et de l'existence d'une éventuelle thrombose veineuse associée, surtout en cas de thrombose aiguë. Le tableau clinique est différent lorsque la thrombose atteint des veines comme les veines rénales ou les veines sus-hépatiques. La douleur est le symptôme le plus constant (68,2 %) mais ses caractères sont très variables. Elle siège le plus souvent dans l'hypochondre droit et, dans certains cas, elle est associée à l'existence d'une masse palpable (45,9 % des cas). Des œdèmes des membres inférieurs sont présents dans 37,1 % des cas seulement car l'occlusion de la veine cave inférieure se constitue lentement et une circulation collatérale cavo-cave, parfois visible, a souvent le temps de s'établir. La tumeur s'accompagne souvent d'une altération de l'état général avec nausées (13,5 % des cas), vomissements (9,4 %), perte de poids (28,2 %), asthénie (14,7 % des cas), anorexie (11,2 %), fièvre (10 %) et dyspnée (13,5 %). Les tumeurs du segment III se manifestent dans 66,7 % des cas par un syndrome de Budd-Chiari en raison de l'occlusion des veines sus-hépatiques. Le tableau clinique peut être aigu avec ascite hémorragique et insuffisance hépatique ou chronique avec hépatomégalie, ascite et ictère. Dans les autres cas, la tumeur se manifeste par un syndrome cave et un œdème des membres inférieurs. La douleur (62,7 %) est localisée à l'hypochondre droit. Elle est souvent très violente. Il existe une perte de poids dans 28 % des cas. La dyspnée est fréquente (40 % des cas) par extension de la tumeur aux cavités cardiaques droites. Une masse abdominale palpable est parfois présente mais peu fréquente (17 % des cas). Lors de l'atteinte du segment moyen de la veine cave, la douleur est le symptôme le plus fréquent avec présence d'une masse abdominale palpable dans 50,7 % des cas. L'altération de l'état général (37 % des cas) avec perte de poids (31 %) est fréquente. Les œdèmes des membres inférieurs (27,4 %) et les troubles du transit intestinal (20 %) sont plus rares. Les tumeurs du segment inférieur, enfin, se manifestent par un syndrome douloureux (62,7 %) et le plus souvent par une volumineuse masse abdominale palpable (57,6 %). L'œdème des membres inférieurs atteint 28,8 % des patients et 15,1 % d'entre eux ont une altération de l'état général. L'atteinte des vaisseaux rénaux par la tumeur peut être révélée par une insuffisance rénale ou une hypertension d'origine réno-vasculaire lorsque la lésion provoque une sténose artérielle. Les examens biologiques sont normaux en cas de léiomyosarcome de la veine cave inférieure, sauf en cas d'insuffisance rénale ou hépatique.

Le diagnostic de léiomyosarcome de la veine cave inférieure est souvent très difficile puisque cette tumeur est rare et ses manifestations cliniques peu spécifiques. L'échographie permet souvent de visualiser la tumeur comme une masse hypoéchogène ou parfois kystique, bien délimitée des organes voisins mais pouvant les comprimer. L'échographie ne permet toutefois pas un diagnostic précis de la nature de la lésion et des rapports exacts de la tumeur avec la paroi veineuse. Le scanner, davantage que l'échographie, définit les limites de la masse tumorale et permet également un bilan d'extension. Les limites du scanner tiennent à la difficulté qu'il y a à distinguer un cancer à développement intraluminal d'une thrombose ou aux difficultés à définir l'extension exacte de la tumeur. Actuellement, l'imagerie par résonance magnétique surmonte ces difficultés et l'expression tridimensionnelle des images permet de juger de la possibilité de réséquer la lésion. Enfin, la cavographie est un examen indispensable pour définir les limites proximales et distales de la tumeur et de l'étendue de l'occlusion de la veine cave par rapport aux veines rénales et aux veines sus-hépatiques et la présence éventuelle d'une circulation collatérale associée. D'autres examens peuvent être utiles comme la scintigraphie pulmonaire, hépatique ou osseuse, la phlébographie transhépatique transcutanée en cas de syndrome de Budd-Chiari, l'urétéro-pyélographie rétrograde et l'examen radiologique de l'intestin. L'artériographie peut également apporter des informations quant au siège et à la vascularisation de la tumeur.

Traitement chirurgical

Le léiomyosarcome de la veine cave inférieure est une tumeur peu sensible à la chimiothérapie et à la radiothérapie. L'exérèse chirurgicale représente donc l'unique traitement radical de cette lésion. Parmi les cent soixante-dix cas que nous avons colligés, cinquante (29,4 %) ont été jugés inopérables en raison du contexte ou de l'importance de la diffusion de la maladie. Chez trente-deux patients (18,8 %), le diagnostic a été fait à l'autopsie et dans dix-sept cas (10 %), après une laparotomie exploratrice. Chez un patient, une chimiothérapie a été faite après un diagnostic porté par l'imagerie par résonance magnétique. Cent dix-neuf patients (70 %) ont subi un traitement chirurgical considéré comme radical chez cent trois d'entre eux (60,6 %) et palliatif chez seize (9,4 %). La nature de l'acte chirurgical dépend surtout de la localisation de la tumeur et de son développement extra- ou intravasculaire.

Tumeur du segment I (tableau I)

Les tumeurs du segment I sont les plus faciles à traiter car cette localisation permet souvent une exérèse complète. La voie d'abord est une laparotomie médiane ou transversale. Une résection partielle de la paroi de la veine cave est possible quand la base d'implantation sur la veine cave est petite et le développement de la lésion surtout extravasculaire. La faible utilisation des prothèses est liée à la présence d'une circulation collatérale ilio-lombaire souvent suffisante. Chez cinq patients parmi les quarante-deux ayant subi une résection radicale, une néphrectomie droite a été associée.

Tumeur du segment II (tableau II)

La voie d'abord utilisée pour les tumeurs du segment II est une laparotomie médiane ou sous-costale et, pour les tumeurs les plus volumineuses, la thoraco-phréno-laparotomie. La principale difficulté à ce niveau est la conservation du drainage veineux rénal. En effet, du côté gauche, la circulation collatérale veineuse est souvent suffisante par les veines lombaires ascendantes, diaphragmatiques inférieures, surrénaliennes, gonadiques et corticales, en sorte qu'il est possible de lier la veine rénale sans problème. Pour le rein droit, en revanche, il est presque toujours impossible de réaliser une simple ligature de la veine en raison de l'absence de veine collatérale. Il est donc indispensable de réimplanter la veine rénale en amont ou en aval sur la veine cave inférieure et, éventuellement, après transplantation du rein dans le pelvis. Parmi les vingt-trois malades ayant subi une résection totale de la veine cave inférieure, il a été cinq fois possible de conserver les deux veines rénales en raison de la localisation de la tumeur qui se situait à cheval entre le segment moyen et le segment inférieur. Chez trois patients, a été associée à l'exérèse de la veine cave la ligature des deux veines rénales en raison d'une circulation collatérale suffisante. Une anastomose a été faite entre les deux veines rénales dans un cas. Dans quatre cas, la résection de la veine cave inférieure a été suivie de la mise en place d'une prothèse en Dacron chez deux patients et en Gore-Tex chez les deux autres. Chez les onze patients restants, a été associée à l'exérèse de la veine cave inférieure une néphrectomie droite. La veine rénale gauche a été liée dans quatre cas et réimplantée dans la veine cave inférieure chez cinq malades, quatre fois à l'anastomose proximale et une fois à l'anastomose distale, dans tous les cas avec une anastomose termino-terminale. Dans deux cas, la cavotomie a été faite en bec de flûte avec conservation de la veine rénale gauche et reconstitution de la veine cave inférieure par une prothèse en Dacron.

Tumeur du segment III (tableau III)

Les tumeurs du segment III de la veine cave inférieure sont les plus difficiles à traiter chirurgicalement car la lésion atteint souvent les veines sus-hépatiques et le foie. Quatre malades seulement ont subi un traitement chirurgical radical. Dans deux cas, la continuité de la veine cave inférieure a été rétablie par l'interposition d'une prothèse en Gore-Tex associée à une trisegmentectomie du lobe droit du foie dans un cas (ce patient était vivant avec vingt-quatre mois de recul) et à une lobectomie hépatique droite dans l'autre cas (le malade est décédé quarante-huit mois plus tard de métastases diffuses). Chez le troisième malade, à l'exérèse de la tumeur qui était extraluminale, il n'a pas été associé de résection d'un segment de la veine cave inférieure (le malade était vivant dix mois plus tard). Dans le dernier cas, une résection partielle de la paroi veineuse suivie d'une cavographie avec un patch de Gore-Tex a été réalisée. La transplantation hépatique peut être un traitement radical. Elle n'a pas été faite jusqu'à présent.

Analyse des résultats

Les facteurs pronostiques des léiomyosarcomes de la veine cave inférieure ont été évalués grâce à des analyses uni- et multifactorielles. Les variables considérées ont été l'âge, le sexe, la perte de poids, la présence de douleurs abdominales, l'existence d'un œdème des membres inférieurs ou d'une masse abdominale palpable, la durée des symptômes, le segment de veine cave inférieure où siégeait la tumeur, le rapport entre la masse tumorale et la lumière de la veine, la perméabilité ou la thrombose de la veine cave inférieure, le traitement chirurgical, le grade histologique de la tumeur, la présence de métastase et les traitements associés. Nous avons considéré comme perdus de vue les patients pour lesquels nous n'avons pas obtenu de renseignements par rapport aux facteurs considérés et au suivi. Une deuxième correspondance avec certains auteurs est en cours. Nous rapportons ici les résultats obtenus après une première réévaluation.

Tous les malades non opérés ou soumis à des traitements palliatifs non chirurgicaux sont décédés à cause de leur tumeur après un temps d'observation moyen de 3 ± 4,8 mois (médiane 1 mois). Quatre malades ont été perdus de vue à 1, 2 et 9 mois. Parmi les huit patients qui ont subi une résection palliative de la tumeur, cinq sont décédés après une moyenne de 21 ± 19,8 mois (médiane 13 mois) et deux malades ont été perdus de vue après 50 et 60 mois.

Parmi les quatre-vingt-deux malades qui ont subi une résection radicale, onze ont présenté une récidive
locale après un intervalle moyen de 24,5 ± 20,2 mois (médiane 12 mois). Chez vingt-cinq malades, ont été observées des métastases à distance après une moyenne de 30,5 ± 23 mois (médiane 25 mois). Une récidive locale était associée à des métastases à distance chez sept patients (moyenne 30,5 ± 17,8 mois, médiane 34 mois). Vingt-six malades sont décédés en raison de leur maladie après 36,8 ± 13,9 mois (médiane 36 mois). Quatre malades sont décédés de cause différente après 3, 9, 26 et 61 mois d'évolution. Seuls dix-neuf patients sont encore vivants à présent, douze sans récidive tumorale à 63,1 ± 56,9 mois (médiane 48 mois) et sept, malgré la réapparition de la tumeur, à 84 ± 36,3 mois (médiane 90 mois). Trente et un malades ont été perdus de vue, vingt et un sans signes de récidive (moyenne 31 ± 23,4 mois, médiane 10 mois), 2 après une deuxième opération pour récidive locale à 6 et 36 mois et huit indemnes de récidive (moyenne 31 ± 23,4 mois, médiane 30 mois).

La survie actuarielle des malades qui ont suivi un traitement radical a été de 27,9 % à 5 ans et de 14,2 % à 10 ans. Une différence statistiquement significative (p < 0,001) existe entre les tumeurs du segment moyen (survie à 5 et 10 ans de 48,3 et 34,4 %) et les tumeurs du segment inférieur (survie à 5 et 10 ans de 9,3 et 0 %).

Au terme de cette analyse, les facteurs pronostiques négatifs ou les facteurs de risque très élevés sont la localisation de la tumeur au segment supérieur de la veine cave inférieure (p < 0,01) et la présence d'une tumeur peu différenciée (p < 0,06).

En effet, la plupart des malades souffrant d'une tumeur du segment supérieur de la veine cave inférieure ont été inopérables avec une survie médiane d'un mois.

Les facteurs pronostiques positifs associés à une plus longue survie et à un intervalle libre plus important sans récidive de tumeur sont la possibilité de réséquer radicalement la tumeur (p < 0,01), la présence de douleur abdominale (p < 0,02) et l'absence de masse palpable (p < 0,01). Les autres facteurs considérés n'ont pas d'implication statistiquement significative.

CONCLUSION

REFERENCES

Jusqu'à la publication de notre travail dans Journal of Vascular Surgery (1990) nous avions recensé 134 travaux originaux. Nous prions les lecteurs de se rapporter aux références de ce travail et présentons ici seulement les travaux publiés depuis.

1. Mingoli A, Feldhaus RJ, Caval-
laro A, Stipa S. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava : analysis and search of a world series of 141 patients and report of three new cases. J Vasc Surg 1991 ; 14 ; 688-99.

2. Mingoli A, Feldhaus RJ, Caval-
laro A, Stipa S. Letter to the Editors. J Vasc Surg 1992 ; 17 : 451.

3. De Beats MG. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava. J Br Btr 1989 ; 72 : 512-3.

4. Mofti AB, Zarrar M, Al Saleh M. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava : report of two cases and review of the literature. Annals of Saudi Medicine 1989 ; 9 : 397-9.

5. Angermeier KW, Ross JH, No-
vick AC, Pontes JD, Cosgrove DM. Resection of nonrenal retroperitoneal tumors with large vena caval thrombi using cardiopulmonary bypass and hypotermic circulatory arrest. J Urol 1990 ; 144 : 735-9.

6. Nordback I, Mattila J, Tarkka M. Resectable leiomyosarcoma of inferior vena cava presenting as carcinoma of the pancreas. Acta Chir Scand 1990 ; 156 : 577-80.

7. Delaunay T, Peillon C, Duparc F, Koenig R, Muller JM, Deotto JF, Watelet J, Testart J . Les léiomyosarcomes de la veine cave inférieure. À propos de trois cas. Ann Chir 1991 ; 45 : 26-32.

8. Alame A, Solovei G, Dion JJ, Petit J, Samarcq B, Cart PH, Wyss E, Esso C. Rhabdomyosarcome rétropéritoneal chez un enfant révélé par une insuffisance rénale aiguë. Ann Chir 1991 ; 45 : 58-60.

9. Bendayan P, Glock Y, Dislaire J, Duboucher C, Bugat R, Tredez J,
Conte D. Leiomyosarcome de la veine cave inférieure. Revue générale à propos d'un cas. Ann Chir : Chir Thorac Cardiovasc 1991 ; 45 : 149-54.

10. Hra B, Lozac'h, Volant A,
Charles JF. Leiomyosarcome de la veine cave inférieure. À propos de 2 cas. Livre des résumés du 93^e congrès français de chirurgie sept-oct 1991 ; 114.

11. Suter M, Boumghar M, Worreth M, Chapuis G. Leiomyosarcome de la veine cave inférieure. À propos de 3 observations. Helv Chir Acta 1991 ; 58 : 823-9.

12. Legrand M, Monami B, Honore P, Dekoster G, Jacquet N. Leiomyosarcome de la veine cave inférieure : revue de la littérature et traitement chirurgical. À propos de deux localisations rétrohépatiques. Acta Chir Belg 1991 ; 91 : 11-6.

13. Brohl F, Braun L. Das leiomyosarkom der v. cava inferior. Zent Bl Chir 1991 ; 116 : 343-6.

14. Sturm J, Raute M, Trede M. Das leiomyosarkom der v. cava. Fallbeschreibing und literaturubersicht. Langenbecks Arch Surg 1991 ; 376 : 182-8.

15. Welk E, Bindewald H, Berndt R. Das vasculare leiomyosarkom ­ eine chirurgische raritat. Chirurg 1991 ; 62 : 223-5.

16. Otto G, Glaser F, Herfath Ch. Leiomyosarkom der infrahepatischen vena cava ­ Gefabersatz durch expanded - PTFE ­ Prothese unter hypotermic der leber. Chirurg 1991 ; 62 : 345-7.

17. Huguet C, Harb J, Gavelli A, Riberi A. Leiomyosarcome de la veine cave inférieure étendu au foie. Gastroenterol Clin Biol 1992 ; 16 : 714-7.

18. Safi HJ, Bartoli S. Communication personnelle.

19. Boffi L, Sanchez L. Communication personnelle.

20. Anain JM, Anain PM. Surgical excision of the inferior vena cava for primary leiomyosarcoma ­ A case report. Vasc Surg 1992 ; 26 : 155-9.