ARTICLE
La prévention de la maladie coronaire, cause majeure de morbi-mortalité
[1], repose traditionnellement sur le dépistage et le traitement
des facteurs de risque, comme l'hypertension artérielle et l'hypercholestérolémie
[1]. Cependant, ces facteurs de risque n'indiquent qu'une probabilité
statistique de complication qu'il est difficile d'extrapoler à
chaque individu. C'est pourquoi il est nécessaire de rechercher
de nouveaux paramètres liés plus directement à la
maladie artérielle [2] et permettant de mieux individualiser la
prédiction et la prévention du risque. L'athérosclérose
silencieuse, qui se développe des années avant l'apparition
des complications cliniques, répond à ces critères.
Sa localisation coronaire est restée longtemps difficile à
dépister par des méthodes non vulnérantes. La possibilité
récemment acquise de détecter et de quantifier les dépôts
de calcium dans les artères coronaires à l'aide de nouvelles
techniques d'imagerie radiographiques, non vulnérantes a fait naître
un grand intérêt. Une telle détection pourrait avoir
d'importantes applications cliniques, notamment pour la prise en charge
des sujets à haut risque cardiovasculaire mais encore indemnes
de maladie coronaire clinique [3].
Diagnostic radiologique des
calcifications coronaires
Les calcifications coronaires sont détectables de façon
non vulnérante grâce aux rayons X [3]. Leur diagnostic radiographique
repose sur le repérage très précis des trajets coronaires
épicardiques afin d'éviter de confondre des calcifications
coronaires avec des calcifications extracoronaires fréquentes.
Plusieurs techniques radiographiques sont actuellement utilisables pour
porter le diagnostic de calcification coronaire : la fluoroscopie, le
scanner ultrarapide et le scanner hélicoïdal. Le scanner ultrarapide
visualise avec une grande précision les calcifications des artères
coronaires proximales épicardiques [4]. Son système de coupes
rapides synchronisées avec l'électrocardiogramme permet
de reconstruire avec netteté l'image cardiaque et les trajets coronariens.
Les calcifications apparaissent comme une zone brillante de haute densité
[4]. Un système d'analyse d'image assisté par ordinateur
permet en outre de calculer la surface et l'intensité des calcifications
et d'en déduire un score quantitatif de calcium coronaire global
[4].
Calcifications coronaires
et athérosclérose
Les calcifications coronaires sont un marqueur anatomique d'athérome
coronaire, car elles se déposent toujours dans l'intima coronaire
[5]. En revanche, les calcifications coronaires, même étendues,
ne sont pas synonymes de sténose coronaire. Vis-à-vis du
diagnostic angiographique de sténose coronaire significative (supérieure
ou égale à 50 %), les calcifications coronaires détectées
par scanner ultrarapide ont une sensibilité qui varie de 85 à
100 % selon les études, alors que leur spécificité
varie de 41 à 76 % et que leur valeur prédictive positive
varie de 55 à 84 % [3]. Cependant, la présence de calcification
coronaire sensibilise beaucoup la valeur prévisionnelle d'un électrocardiogramme
d'effort positif chez un sujet à risque asymptomatique ; le couplage
de ces deux examens, lorsqu'ils sont positifs, permet de porter le diagnostic
de maladie coronaire sténosante avec une très bonne fiabilité
[6]. À l'inverse, l'absence de calcifications coronaires n'élimine
pas la présence d'athérome coronaire non calcifié,
mais permet pratiquement d'exclure la présence de sténose
coronaire. En effet, la valeur prédictive négative des calcifications
coronaires, vis-à-vis de sténose coronaire angiographique
significative, varie de 70 à 100 % selon les études [3].
Les calcifications coronaires sont également associées à
l'athérosclérose extracoronaire. Une telle association a
été rapportée chez des sujets hypercholestérolémiques
asymptomatiques avec la présence de calcium coronaire détecté
par scanner ultrarapide et l'existence de plaques échographiques
périphériques [7]. La présence de telles plaques
dans deux ou trois artères périphériques (carotides,
aorte abdominale, fémorales) a une valeur prédictive de
80 % vis-à-vis de la présence de calcifications coronaires
[7]. Ceci suggère que l'échographie extracoronaire est un
assez bon test diagnostique de calcifications coronaires et qu'elle pourrait
être substituée en routine au scanner ultrarapide pour dépister
l'athérosclérose coronaire silencieuse [7].
Calcifications coronaires et
facteurs de risque
L'âge et le sexe sont les deux plus importants facteurs de risque
de calcifications coronaires. La prévalence des calcifications
coronaires est en moyenne de 14 % pour l'homme et la femme de moins de
40 ans, alors qu'elle se situe entre 93 et 100 % pour l'homme de plus
de 70 ans et entre 77 et 100 % pour la femme de plus de 70 ans [3]. D'autres
facteurs de risque, comme l'élévation du cholestérol
sanguin total, la diminution du cholestérol lié aux lipoprotéines
de haute densité, la consommation régulière de tabac,
l'élévation de la pression artérielle, l'obésité,
le diabète et, même, l'élévation des triglycérides
ont été trouvés associés à la présence
de calcifications coronaires chez des sujets asymptomatiques [3]. Une
étude récente a rapporté que l'hypertension artérielle
était associée avec un risque deux fois plus grand de calcifications
coronaires (quelle qu'en soit la quantité) et avec un risque cinq
fois plus grand de dépôt calcique coronaire très important
(score supérieur ou égal à 100 au scanner ultrarapide)
[8]. Ce dernier résultat a une grande importance clinique car des
études autopsiques ont suggéré qu'une grande quantité
de calcium coronaire pourrait être un prédicteur de mort
subite [8].
Enfin, dans une population de sujets asymptomatiques à haut risque
cardiovasculaire, il a été montré que le risque coronaire
multivarié estimé par le modèle de Framingham augmentait
de façon parallèle à la quantité de calcium
coronaire détecté par scanner ultrarapide [9]. Le risque
était environ deux fois plus grand chez les sujets porteurs d'une
grande quantité de calcifications coronaires que chez ceux indemnes
de calcifications [9]. Ce résultat démontre que les calcifications
coronaires sont le reflet des effets intégrés des multiples
facteurs de risque traditionnels au cours du temps. Les mécanismes
par lesquels les facteurs de risque favorisent le dépôt de
calcium dans les artères coronaires ne sont pas bien élucidés.
La calcification de l'athérome coronarien est un processus actif
dans lequel des protéines de minéralisation, comme l'ostéopontine,
et leur expression génétique sont fortement impliquées
[3].
Calcifications coronaires et
complications cliniques
La relation entre calcification coronaire et incidence d'un événement
clinique est très importante à préciser pour déterminer
la valeur pronostique du calcium coronaire. Chez les coronariens, la présence
de calcification coronaire est associée à un excès
de mortalité à cinq ans, et la probabilité de complication
cardiovasculaire est très élevée lorsque le dépôt
de calcium coronaire estimé par scanner ultrarapide est très
important [3]. Chez les patients asymptomatiques à haut risque,
la présence de calcification coronaire diagnostiquée par
fluoroscopie multiplie environ par trois le risque à un an de complication
coronaire (angor, infarctus, revascularisation, décès),
et la présence de dépôt important de calcium coronaire
estimée par scanner ultrarapide (score supérieur ou égal
à 100) multiplie par 26 le risque à un an de complication
cardiovasculaire aiguë (décès, infarctus, accident
vasculaire cérébral) [3]. Ces études s'accordent
à montrer que les patients, symptomatiques ou non, atteints de
calcifications coronaires, surtout si elles sont en quantité importante,
ont beaucoup plus de risque de constituer une complication cardiovasculaire
que les sujets indemnes de calcifications ou porteurs de calcifications
peu étendues. Cependant, l'insuffisance de résultats actuellement
disponibles, particulièrement chez les sujets asymptomatiques,
rend nécessaires de nouvelles études prospectives pour obtenir
une conclusion définitive sur la valeur prédictive des calcifications
coronaires à l'égard de la maladie coronaire.
Calcifications coronaires et
progression de l'athérosclérose coronaire
La quantification des calcifications coronaires par scanner ultrarapide
ou scanner hélicoïdal devrait permettre de suivre l'évolution
de l'athérosclérose coronaire de manière non vulnérante,
notamment sous certains traitements médicamenteux préventifs
hypolipidémiants ou antihypertenseurs. Cependant, pour être
fiables, ces études doivent exiger que les mesures de calcium coronaire
soient reproductibles à court terme et que les modifications de
calcium observées au cours du temps ne puissent pas être
attribuées à des erreurs de mesures. Malheureusement les
études de reproductibilité de la quantité de calcium
coronaire globale estimée par scanner ultrarapide donnent des résultats
encore insuffisants. La reproductibilité du score global de calcium
coronaire lu par deux observateurs sur une même image varie entre
80 et 86 %, alors que la reproductibilité entre deux examens d'un
même patient effectués le même jour n'atteint que 77
% [9]. Une autre limitation à l'étude de la progression
de l'athérosclérose tient à ce que la mesure concerne
la surface, et non pas le volume, des calcifications coronaires. C'est
pourquoi, dans l'état actuel du développement technologique,
la quantification des calcifications coronaires ne peut pas être
recommandée pour suivre la progression de l'athérosclérose
coronaire, notamment sous traitement médicamenteux.
Calcifications coronaires et
prise en charge clinique des sujets à haut risque cardiovasculaire
La détection des calcifications coronaires devrait permettre
de mieux évaluer le risque coronarien et, ainsi, participer à
la décision de traiter. La décision de traiter un sujet
à risque asymptomatique avec un médicament (notamment hypolipémiant)
est fondée sur le niveau de risque coronarien global de ce sujet
apprécié à l'aide de modèles épidémiologiques
intégrant l'ensemble des facteurs de risque traditionnels [9].
La détection des calcifications coronaires pourrait améliorer
l'évaluation individuelle du risque coronarien global et devrait
aider à mieux justifier la décision thérapeutique.
L'absence de calcification coronaire, surtout liée à l'absence
de plaques athéromateuses échographiques extracoronaires,
n'incite pas à un traitement médicamenteux immédiat
[2]. Bien que l'absence de calcification coronaire, confirmée de
manière sûre par une technique comme le scanner ultrarapide,
n'élimine absolument pas la présence de plaque d'athérome,
y compris de plaque instable, elle rend hautement improbable la présence
de sténose coronaire significative et peut être considérée
comme le témoin d'un faible risque de complication cardiovasculaire
dans les prochains deux à cinq ans [3]. En revanche, la présence
de calcifications coronaires confirme l'existence d'une athérosclérose
coronaire et, plus le dépôt de calcium coronaire est important,
plus grande est la probabilité de maladie coronaire sténosante.
De plus, un score élevé de calcium coronaire peut être
considéré comme le témoin d'un risque cardiovasculaire
modéré à élevé dans les prochains deux
à cinq ans [3]. C'est pourquoi la découverte de calcifications
coronaires chez un sujet asymptomatique, surtout si leur quantité
est très importante, représente une justification importante
pour entreprendre un traitement médicamenteux préventif
approprié à ses facteurs de risque et pour instaurer un
suivi régulier de ces calcification.
REFERENCES
1. Oliver MF. Prevention of coronary heart disease-propaganda, promises,
problems, and prospects. Circulation 1986 ; 73 : 1-9.
2. Simon A, Levenson J. Could the identification of subclinical atherosclerosis
offer an alternative to the mass drug treatment of hypercholesterole-mia
? Atherosclerosis 1994 ; 105 : 245-9.
3. Wexler L, Brundage B, Crousse J, et al. Coronary artery calcification
: pathophysiology, epidermiology, imag-
ing methods and clinical implications. A statement for health professional
from the American Heart Association. Circulation 1996 ; 94 : 1175-92.
4. Agaston A, Janowitz W, Hildner F, Zusmer N, Viamonte M, Detrano R.
Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computer tomography.
J Am Coll Cardiol 1990 ; 15 : 827-32.
5. Ultrafast CT for coronary calcificat-ion. Lancet 1991 ; 337 : 1449-50.
6. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the
clinical diagnosis of coronary artery disease. N Engl J Med 1979 ; 300
: 1350-8.
7. Mégnien JL, Séné V, Jeannin S, et al. Coronary
calcification and its relation to extracoronary atherosclerosis in asymptomatic
men. Circulation 1992 ; 85 : 1799-807.
8. Mégnien JL, Simon A, Lemariey M, Plainfossé MC, Levenson
J. Hypertension promotes coronary calcium deposit in asymptomatic men.
Hypertension 1996 ; 27 : 949-54.
9. Simon A, Giral P, Levenson J. Extracoronary atherosclerotic plaque
at multiple sites and total coronary calcification deposit in asymptomatic
men. Association with coronary risk profile. Circulation 1995 ; 92 : 1414-21.
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