Neuropathie autonome cardiaque et vasculaire du diabète

ARTICLE

La neuropathie cardiovasculaire d'origine diabétique reste aujourd'hui un sujet largement controversé en raison de son caractère insidieux et de la difficulté de son évaluation clinique. Bien que relativement silencieuse sur le plan symptomatique, elle exerce sans aucun doute une action délétère en aggravant certaines complications dégénératives du diabète ou en masquant leurs symptômes. Sa quantification constitue donc pour le clinicien un paramètre particulièrement intéressant dans l'évaluation du retentissement de la maladie diabétique. Les méthodes de mesure actuelles sont relativement simples, en théorie, mais se heurtent, en pratique, à la nécessité d'une coopération parfaite du malade et d'une grande rigueur dans leur interprétation. C'est la raison pour laquelle se sont développées, ces dernières années, de nouvelles approches dans l'évaluation de cette dysautonomie.

Pour aborder le sujet de la neuropathie végétative cardiaque sous l'angle pragmatique du clinicien, quatre questions pratiques doivent être posées quant à l'exploration d'un diabétique :

­ pour quelles raisons rechercher une neuropathie végétative cardiaque ?

­ quand l'explorer ?

­ comment l'évaluer ?

­ pour quoi faire ?

Les réponses à ces interrogations fondamentales sont encore à l'origine de discussions et d'opinions divergentes.

Pour quelles raisons rechercher une neuropathie cardiaque chez un diabétique ?

La neuropathie végétative cardiaque et vasculaire du diabète fait partie intégrante des complications dégénératives de la maladie. La physiopathologie de son installation est encore source de nombreuses hypothèses. Parmi celles-ci, un mécanisme auto-immun a été suggéré en raison de la présence d'anticorps capables de réagir avec le système neurovégétatif dans le sérum du sujet diabétique [1]. C'est cependant la majoration de l'activité métabolique de la voie des polyols aboutissant à une accumulation de sorbitol et de fructose qui constitue l'hypothèse prépondérante ayant conduit à l'utilisation des inhibiteurs de l'aldose réductase dans cette indication.

Cette dysautonomie est en relation avec une atteinte des fibres végétatives. Celle-ci perturbe l'efficacité du baroréflexe qui joue un rôle de premier plan dans la régulation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Si l'atteinte parasympathique était autrefois considérée comme précédant celle du sympathique, il semble aujourd'hui établi que c'est la plus grande sensibilité des manœuvres cliniques d'évaluation du parasympathique qui explique l'apparente précocité de son altération.

Cette dysautonomie intéresse aussi bien les diabétiques insulino que non insulinodépendants et toucherait 20 à 40 % des malades. Elle survient habituellement après plusieurs années d'évolution mais serait, dans certains cas, beaucoup plus précoce. Elle peut même être dépistée dès le diagnostic de diabète non insulinodépendant, en raison de la longue latence clinique de la maladie qui conduit fréquemment à sa découverte au stade des complications.

Cette atteinte neurovégétative procède essentiellement de l'état hyperglycémique chronique, de la même façon que les autres complications de la maladie diabétique avec lesquelles elle présente d'étroites relations. Elle pourrait ainsi retentir directement sur la rétinopathie par une modification de la vasomotricité [2] ou par l'intermédiaire d'une modification du rythme nycthéméral et de la régulation de la pression artérielle.

La neuropathie végétative est le plus souvent parfaitement silencieuse et ne peut être dépistée que par la réalisation de principe des tests cliniques d'évaluation [3]. Parmi les symptômes qui lui sont habituellement rattachés, il convient de citer la tachycardie permanente qui serait en rapport avec une atteinte parasympathique prépondérante ou avec l'action tachycardisante de l'insuline. C'est surtout l'hypotension artérielle orthostatique qui doit être dépistée en raison du risque de malaises avec chutes et fractures, notamment chez des sujets âgés. Ces manifestations peuvent être notablement aggravées lors de la prise d'anti-hypertenseurs, si bien qu'une surveillance attentive s'impose chez ce type de malade.

La dysautonomie est rendue classiquement responsable de cas de mort subite, soit par arrêt respiratoire, soit du fait de troubles du rythme paroxystiques évoluant ou non dans le cadre d'une coronaropathie silencieuse. Il est toutefois fort malaisé de faire la part du rôle précis joué par l'atteinte végétative et d'établir a posteriori son rôle exact dans la genèse de la mort subite. L'ischémie myocardique silencieuse est en effet fréquente chez un diabétique puisque 30 à 50 % des infarctus du myocarde seraient indolores chez ce type de malade contre 15 à 25 % de la population témoin [4-6]. Cette absence de signal d'alarme n'est pas, loin s'en faut, un critère de bénignité puisque l'absence de symptôme conduit à méconnaître ainsi un angor instable ou un infarctus avec toute la gravité potentielle que cela sous-entend.

Cette dysautonomie paraît être à l'origine de véritables dysrégulations tensionnelles ainsi que les travaux portant sur la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ont pu le démontrer [7]. Il existe, en effet, une modification du rythme nycthéméral normal de la pression artérielle (figure 1) qui aboutit à une augmentation, au moins relative, des pressions de nuit et qui réalise une véritable hypertension artérielle nocturne majorant de façon occulte la charge pressive [8] (figure 2). Ce type d'anomalie, qui s'accompagne souvent d'une microalbuminurie, pourrait même précéder l'apparition de la néphropathie diabétique [9]. Il paraît vraisemblable que cette hypertension nocturne est la résultante d'une hypertension artérielle permanente et d'une hypotension orthostatique liée à une dysautonomie sévère.

On note, parallèlement à ces premières constatations, une élévation de la variabilité tensionnelle à court terme, paramètre qui peut être quantifié par le coefficient de variation (rapport de l'écart-type sur la moyenne de la pression considérée) [10]. Cette majoration de la variabilité des chiffres de pression contraste avec la diminution des fluctuations de la fréquence cardiaque (figure 3). C'est en raison de l'altération du baroréflexe, conséquence de l'atteinte végétative, que les variations de la pression ne sont plus amorties par les modifications de fréquence comme il est possible de le vérifier chez un greffé cardiaque. Ceci aboutit à une instabilité des chiffres de pression et entraîne des à-coups pressifs qui retentissent sur les organes cibles comme le cœur, la rétine et le rein [11].

Le pronostic global de cette neuropathie végétative du diabète n'est pas bon puisque, dans le travail de Sampson qui porte sur trois groupes de sujets diabétiques de type 1 appariés selon l'âge et la durée du diabète, on ne note que 73,4 % de survie à dix ans dans le groupe des diabétiques avec dysautonomie clinique contre 91,7 % chez ceux qui sont asymptomatiques mais dont les tests sont pertubés et 89,5 % dans la population indemne [12]. Il faut cependant souligner la convergence d'apparition des différentes complications dégénératives du diabète. Ainsi, un sujet atteint d'une dysautonomie présente plus de risques d'être atteint d'une néphropathie ou d'une coronaropathie. Il n'est donc pas toujours aisé d'établir formellement une filiation entre l'apparition de la neuropathie végétative et l'aggravation des autres complications dégénératives qui peuvent évoluer de façon parallèle.

Il n'en demeure pas moins très souhaitable de prendre en compte la dysautonomie dans l'établissement du pronostic global du diabète. La mise au point d'une méthode de mesure simple, précise et reproductible permettrait de rechercher cette complication de principe au cours de l'évolution de la maladie diabétique.

Quand explorer la neuropathie végétative cardiaque ?

Les manœuvres destinées à la mesure de la dysautonomie devraient être réalisées et répétées dans le temps chez tous les malades, de la même façon qu'est effectué un examen du fond d'œil ou un électrocardiogramme (ECG). Malheureusement, en raison des difficultés pratiques et du caractère chronophage de ces différents tests, il semble difficilement possible de réaliser chez tous les diabétiques l'ensemble des mesures classiques permettant de la quantifier. Son évaluation demeure cependant indispensable chez tous les malades présentant une manifestation clinique de dysautonomie cardiovasculaire, digestive ou urogénitale. L'existence d'une symptomatologie cardiaque ou vasculaire, notamment l'hypertension artérielle, doit conduire également à son évaluation.

Enfin, lorsque le diabète est déjà multicompliqué, une dysautonomie est très fréquemment associée en raison de la concordance de l'apparition de différentes complications, si bien que son évaluation est là encore conseillée.

Comment explorer la neuropathie végétative cardiaque ?

Ce qu'il faudrait faire : les tests d'Ewing

Les travaux les plus documentés et qui font actuellement référence sont ceux d'Ewing qui propose la réalisation de cinq tests pour l'évaluation de la neuropathie végétative cardiaque et vasculaire [13].

Les trois premiers étudient les variations de la fréquence cardiaque et explorent l'innervation parasympathique :

­ Manœuvre de Valsalva

Elle consiste à maintenir une pression égale à 40 mm de mercure pendant 15 secondes, dans un embout buccal relié à un manomètre à mercure. Une tachycardie caractérisée par un espace RR' minimum apparaît normalement au cours de cette période. Après l'arrêt de l'effort, une bradycardie s'installe et l'espace RR' maximum peut alors être mesuré. Le rapport RR' maximum/RR' minimum est habituellement supérieur à 1,21 chez les témoins.

­ Épreuve de bradypnée ample

Un enregistrement ECG est réalisé pendant une épreuve de bradypnée ample à la fréquence de six cycles respiratoires par minute. La différence de fréquence cardiaque entre l'inspiration (fréquence cardiaque maximale) et l'expiration (fréquence cardiaque minimale) doit être supérieure ou égale à 15.

­ Épreuve de passage en orthostatisme

Lors du passage en orthostatisme, la fréquence cardiaque s'accélère, devient maximale après environ 15 secondes, puis ralentit pour atteindre un minimum vers 30 secondes. Les espaces RR' maximum et minimum sont mesurés. Leur rapport est normalement supérieur à 1,04.

Les deux derniers tests d'Ewing analysent la fonction du sympathique par l'observation des modifications de la pression artérielle.

­ Épreuve d'hypotension orthostatique

La chute de la pression artérielle systolique est normalement inférieure à 10 mm de mercure, 1 minute après le passage en orthostatisme.

­ Épreuve de contraction isométrique

La pression artérielle diastolique est mesurée au repos puis à l'arrêt d'une contraction musculaire isométrique soutenue représentant un tiers de la force maximale évaluée grâce à un dynamomètre de Gougeon. L'élévation de la pression diastolique dépasse normalement 15 mm de mercure.

La prise en compte des résultats doit intégrer le facteur âge qui est un élément déterminant. En effet, la fréquence de la neuropathie augmente nettement chez les sujets âgés non diabétiques, si bien qu'il est malaisé de rattacher formellement au diabète la dysautonomie constatée. La reproductibilité de ces tests est variable selon leur nature mais serait excellente, notamment en ce qui concerne le test de Valsalva et l'épreuve de passage en orthostatisme dont le coefficient de variation est chiffré à 11,4 % dans une étude multicentrique récente [14].

Le caractère fastidieux et la relative difficulté du calcul de ces paramètres ont conduit à la mise au point de techniques informatiques semi-automatiques. En réalité, ces tests ne sont pas toujours aisément réalisables et semblent plus sensibles pour les tests parasympathiques que pour les tests sympathiques. La réalisation de ces tests se heurte fréquemment à des difficultés d'ordre technique et fait appel à une très bonne coopération du malade, ce qui n'est pas toujours aisé à obtenir, notamment chez les sujets âgés. Cependant, toute évaluation de nouvelles méthodes doit se fonder sur la comparaison avec les tests d'Ewing qui font référence.

Ce qu'il faut faire

La recherche systématique d'une hypotension artérielle orthostatique n'allonge pas beaucoup le temps de l'examen clinique et peut très utilement renseigner le praticien sur les répercussions cliniques de la dysautonomie. Une attention toute particulière doit être portée chez les sujets âgés, surtout lorsqu'ils signalent l'existence de malaises lors de la station debout ou lors de changements de position, ainsi que chez les patients recevant une thérapeutique antihypertensive.

Ce que l'on pourra sans doute faire

Les difficultés de l'évaluation clinique de la neuropathie cardiaque ont conduit au développement de nouvelles techniques parmi lesquelles l'analyse spectrale apparaît comme particulièrement intéressante [15, 16].

Cette technique mathématique autorise en effet, à partir d'un enregistrement de pression ou surtout de fréquence, de faire apparaître des rythmes oscillatoires qui resteraient parfaitement invisibles sans elle. Elle permet ainsi de fournir des indices quantitatifs de tonus vagal et sympathique par l'analyse du spectre dans les zones de moyennes et de hautes fréquences. En effet, de nombreux travaux expérimentaux, chez l'homme et l'animal, ont pu déterminer qu'un pic de haute fréquence correspondait à une activité parasympathique et celui de moyenne fréquence à l'activité sympathique (figure 4). L'analyse spectrale peut être réalisée au repos mais les résultats sont nettement sensibilisés par des manœuvres destinées à stimuler l'activité para ou orthosympathique, comme la respiration à un rythme contrôlé ou le passage en orthostatisme. Bien que nécessitant un matériel relativement onéreux, la technique du TILT offre l'avantage de pouvoir être parfaitement standardisée et de ne pas dépendre de la coopération du sujet. Cette manœuvre fait apparaître un pic d'activité qui répond à une stimulation sympathique dont les indices de tonus sont en très bonne corrélation avec les tests d'Ewing dans le travail de Chanudet [17].

Déjà proposée par Ewing dès 1984, l'utilisation de la méthode Holter ECG sur 24 heures pour l'étude de la variabilité de la fréquence cardiaque peut être améliorée par l'analyse spectrale [18]. Cette technique, en effet, met bien en évidence les modifications des spectres au cours du nycthémère par l'apparition d'un pic vagal la nuit.

Cette technique d'analyse spectrale ne fait appel à aucun élément subjectif de l'investigateur et ne nécessite pas la coopération du malade. Elle permet ainsi de préciser le degré de dysautonomie et apparaît à l'évidence comme une technique pleine d'avenir pour son évaluation.

Enfin, pour intéressantes qu'elles apparaissent au plan théorique, les méthodes d'exploration de la neuropathie végétative cardiaque par la scintigraphie au MIBG se heurtent à la difficulté en clinique quotidienne de disposer des matériels nécessaires et à l'impossibilité de les répéter aisément chez un même malade [19].

Pourquoi explorer la neuropathie végétative cardiaque ?

Le dépistage des complications dégénératives du diabète doit aboutir à leur prise en charge thérapeutique. L'amélioration de l'équilibre de la maladie par une insulinothérapie optimisée a permis dans quelques études d'obtenir une stabilisation, voire une amélioration, de la dysautonomie [20]. Malheureusement, cette approche aboutit à une majoration de la fréquence des hypoglycémies qui sont souvent mal ressenties par ce type de malade. L'utilisation des inhibiteurs de l'aldose réductase a fait naître beaucoup d'espoir, mais les résultats pratiques actuels sont encore décevants.

La limitation des effets néfastes de la neuropathie passe par le traitement symptomatique d'une hypotension artérielle orthostatique ou d'une ischémie silencieuse. L'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion, dont on connaît l'intérêt pour la protection rénale chez les patients diabétiques, peut être proposée en cas d'hypertension artérielle. Se pose la question d'une modification de l'heure de la prise en cas d'hypertension artérielle nocturne.

CONCLUSION

REFERENCES

1. Vinik AI, Holland MT, Le Beau JM, Liuzzi FJ, Stansberry KB, Colen LB. Diabetic neuropathies. Diabetes Care 1992 ; 15 : 1926-60.

2. Valensi P, Attali JR, Behar A, Attalah M, Sebaoun J. Increased capillary permeability to albumin and diabetic neuropathy. Diabetes Res Clin Pract 1991 ; 11 : 41-6.

3. Bilious RW. Diabetic autonomic neuropathy. A common complication which rarely causes symptoms. Br Med J 1990 ; 301 : 565-7.

4. Watkins PJ, Mackay JD. Cardiac denervation in diabetic neuropathy. Ann Intern Med 1980 ; 92 (part 2) : 304-30.

5. Hume L, Oakley GD, Boulton JM, Hardisty C, Ward JD. Asymptomatic myocardial ischemia in diabetes and its relationship to diabetic neuropathy : an exercice electrocardiography study in middle-aged diabetic man. Diabetes Care 1986 ; 9 : 384-8.

6. Langer A, Freeman MR, Josse RG, Steiner G, Armstrong PW. Detection of silent myocardial ischaemia in diabetes mellitus. Am J Cardiol 1991 ; 67 : 1073-8.

7. Chanudet X, Bauduceau B, Ritz P, et al. Neuropathie végétative et régulation tensionnelle chez le diabétique. Arch Mal Cœur 1989 ; 82 : 1147-51.

8. Bauduceau B, Gautier D, Nizou C, Reboul P, Chanudet X, Larroque P. Rôle de l'HTA nocturne dans l'aggravation de la néphropathie diabétique. Arch Mal Cœur 1991 ; 84 : 1105-9.

9. Lurbe A, Redon J, Pascual JM, Tacons J, Alvarez V, Battle DC. Altered blood pressure during sleep in normotensive subjects with type 1 diabetes. Hypertension 1993 ; 21 : 227-35.

10. Bauduceau B, Schaison F, Bertin E, Reboul P, Gautier D. La variabilité tensionnelle au cours du diabète sucré. Rôle de la neuropathie végétative cardiovasculaire. Sem Hop Paris 1992 ; 68 : 588-93.

11. Parati G, Pomidossi G, Albini F, Malaspina D, Mancia G. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability to severity of target-organ damage in hypertension. J Hypertension 1987 ; 5 : 93-8.

12. Sampson MJ, Wilson S, Karagiannis P, Edmonds M, Watkins PJ. Progression of diabetic autonomic neuropathy over a decade in insulin-de- pendent diabetics. Q J Med 1990 ; 75 : 635-46.

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17. Chanudet X, Rabasa R, Chau NP et al. Évaluation comparative de la neuropathie végétative cardiaque diabétique par analyse spectrale et tests d'Ewing. Arch Mal Cœur 1993 ; 86 : 1143-8.

18. Ewing DJ, Neilson JMM, Travis P. New method for assessing cardiac parasympathetic activity using 24 hours electrocardiograms. Br Heart J 1984 ; 52 : 396-402.

19. Unger P, Vandenbossche JL. Decreased myocardial ¹²³ l-meta-iodobenzylguanidine uptake is associated with disturbed left ventricular diastolic filling in diabetes. Am Heart J 1992 ; 123 : 804-5.

20. Jacobsen J, Christiansen JS, Kristoffersen I et al. Autonomic and somatosensory nerve function after 2 years of continuous subcutaneous insulin infusion in type I diabetes. Diabetes 1988 ; 37 : 452-5.