Maladie thromboembolique veineuse chez la femme enceinte

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La maladie thromboembolique veineuse est fréquente. Son diagnostic est souvent difficile, sa mortalité importante et ses possibles séquelles à moyen et long termes en font un véritable problème de santé publique. Il est une circonstance particulière où ces caractéristiques peuvent prendre des proportions encore plus dramatiques : la femme enceinte.
L'embolie pulmonaire est probablement effectivement la première cause de mortalité « médicale » de la femme enceinte. L'incidence d'une maladie thromboembolique veineuse est différemment estimée : de 0,5 sur 1 000 à 3 pour 100 des grossesses [1, 2]. Ce risque devient plus important chez une femme ayant déjà présenté dans ses antécédents un événement thromboembolique veineux (y compris en dehors de la grossesse) et atteindrait 1 femme sur 71 dans ce cas.

Facteurs favorisants

Les causes ou facteurs favorisant cette propension à la thrombose veineuse, bien que probablement non exhaustivement élucidés, représentent déjà une longue liste [3-6]. Parmi ceux-ci, on trouve :

­ la stase veineuse inhérente à l'inactivité relative des femmes parturientes mais aussi à la compression veineuse par l'utérus gravide ;
­ l'atonie veineuse due à l'inondation par les hormones sexuelles ;
­ une augmentation de certains facteurs de la coagulation : le II, le VII, le X et la fibrine, dont les taux augmentent dès la première moitié de la grossesse ;
­ une diminution de la fibrinolyse physiologique en particulier au troisième trimestre ;
­ une activation plaquettaire qui participe à la thrombopénie gravidique ;
­ une diminution constante et progressive du taux sérique de la protéine S qui peut atteindre 40 % pour la protéine S libre et 60 % pour la protéine S totale (sans modification de la protéine C) ;
­ la multiparité ;
­ l'âge élevé de la mère ;
­ les accouchements par césarienne qui sont plus pourvoyeurs de thromboses veineuses que les accouchements par voie basse, a fortiori si la chirurgie se fait en urgence ;
­ la surcharge pondérale chez la future mère ;
­ la survenue d'hémorragie.

Résistance à la protéine C activée et grossesse

Ce chapitre est de ceux qui ont beaucoup évolué et permis une compréhension plus grande des thromboses veineuses chez la femme enceinte. La résistance à la protéine C activée (RPCA), due le plus souvent à une mutation du facteur V de la coagulation (facteur V Leiden), est l'anomalie la plus fréquemment trouvée chez les jeunes femmes sous contraception et les femmes parturientes présentant une complication thrombotique veineuse [6]. En dehors d'une réelle mutation du facteur V, la grossesse, mais aussi les pilules œstroprogestatives dites de « troisième génération » contenant du désogestrel, du gestodène ou du norgestimate peuvent entraîner une véritable RPCA. Des résistances fonctionnelles acquises de la même intensité que celle vue chez les porteurs hétérozygotes de la mutation Leiden sont ainsi observées chez des femmes parturientes ou sous pilule. Chez une jeune femme déjà porteuse d'une mutation V Leiden à l'état hétérozygote, l'intensité de la résistance pourra atteindre celle habituellement vue chez les rares homozygotes [7-9]. Ceci explique le risque de thrombose veineuse pendant la grossesse chez les jeunes femmes porteuses d'un facteur V Leiden jusque-là asymptomatiques.

Caractéristiques des thromboses veineuses profondes pendant la grossesse

Si l'embolie pulmonaire survient essentiellement lors du troisième trimestre de la grossesse ou après l'accouchement, il n'y a pas de moment privilégié pour la survenue des thromboses veineuses pendant la grossesse. En effet, alors que celles-ci étaient considérées comme des événements survenant essentiellement lors du troisième trimestre, leur recherche prospective montre que plus de la moitié d'entre elles surviennent dès la fin du premier trimestre [10].
Il existe une très nette prédominance de l'atteinte du membre inférieur gauche. Jusqu'à 85 % des thromboses veineuses profondes chez la femme enceinte surviennent effectivement du côté gauche [11-13].
L'étage ilio-fémoral est également le siège le plus fréquent de la thrombose. Ce siège haut situé de la phlébite pourrait expliquer la tendance plus importante à l'embolie pulmonaire [3].

Problèmes diagnostiques

Le diagnostic d'embolie pulmonaire n'est jamais cliniquement facile. Chez la femme enceinte, quelques « pièges » peuvent venir rajouter à la confusion. En effet :

­ une tachycardie est banale chez une femme enceinte ;
­ des œdèmes des membres inférieurs, le plus souvent bilatéraux, sont fréquents en fin de grossesse ;
­ une gêne respiratoire peut être la conséquence de la limitation de l'amplitude des mouvements du diaphragme. Si bien qu'en position couchée la PaO₂ peut être diminuée de 15 mmHg par rapport à la position assise avec une hypocapnie concomitante due à l'hyperventilation ;
­ les taux de D-dimères augmentent durant la grossesse et on ne peut plus compter sur leur valeur prédictive négative pour exclure le diagnostic de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire ;
­ nombre de thromboses veineuses peuvent survenir dans les veines pelviennes, et l'exploration des veines des membres inférieurs restera négative plus souvent que dans d'autres contextes.

Le risque induit par l'instauration d'un traitement anticoagulant est cependant trop important pour que l'on se contente d'un diagnostic de probabilité. Le diagnostic d'une embolie pulmonaire chez une femme enceinte doit donc être établi de façon certaine.
Afin de limiter leur éventuelle toxicité, les examens complémentaires nécessaires pour établir le diagnostic devront être discutés. Cependant, la plupart des explorations complémentaires ne sont pas contre-indiquées chez la femme enceinte. Pour peu que quelques précautions soient prises (tableau), un bilan exhaustif fait d'une radiographie thoracique, d'une scintigraphie pulmonaire et/ou d'une angiographie pulmonaire entraînera une irradiation totale bien inférieure à la dose généralement admise comme potentiellement toxique [14].

Problèmes thérapeutiques

La certitude diagnostique d'une thrombose veineuse profonde ou d'une embolie pulmonaire chez une femme enceinte nécessite la mise en route d'un traitement anticoagulant. Parmi les recommandations sur le traitement antithrombosant régulièrement publiées et mises à jour par l'American College of Chest Physician [15] (réédité en novembre 1998) existe un chapitre dévolu à cette situation. Les points forts de ces recommandations peuvent se résumer ainsi :

­ les antivitamines K ont un effet tératogène au premier trimestre. Leur utilisation lors de l'accouchement risque de rendre difficile le contrôle des hémorragies de la délivrance ;
­ l'héparine ne traverse pas la barrière placentaire et doit être prescrite comme habituellement afin d'obtenir un temps de céphaline activée (TCA) thérapeutique ;
­ un relai pourra être pris par l'héparine sous-cutanée en deux injections après 5 à 10 jours d'héparine IV. Il conviendra d'ajuster les posologies afin de maintenir un TCA thérapeutique ;
­ ce traitement devra durer tout le temps de la grossesse (et non seulement 3 mois si sa mise en route survient avant le début du troisième trimestre) ;
­ après l'accouchement, au moins 6 semaines supplémentaires de traitement anticoagulant sont conseillées. Les antivitamines K peuvent être utilisés à ce moment.

Quant aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM), elles ne traversent pas la barrière placentaire et ne sont pas retrouvées dans le lait des mamans. Cependant, du fait d'un risque tératogène potentiel à tous les médicaments relativement récents, des précautions d'emploi ont été initialement dictées qui conseillaient d'éviter l'utilisation d'HBPM chez les parturientes. Depuis, plusieurs publications font état de nombreuses grossesses au cours desquelles une HBPM a été utilisée sans complication [16, 17]. Actuellement, l'interdiction d'emploi des HBPM chez les femmes enceintes a été supprimée pour nombre d'entre elles... Mais, en France, leur prescription reste sous la seule responsabilité du médecin prescripteur (puisqu'il n'y a pas d'autorisation de mise sur le marché formelle). En revanche, aux États-Unis, les HBPM sont recommandées chez la femme enceinte en prophylaxie [18]. Ces héparines trouvent effectivement ici une excellente indication. Leur facilité d'administration, l'absence de nécessité de contrôler leur efficacité thérapeutique, enfin le moindre risque d'ostéoporose (une perte de plus de 10 % de la masse osseuse est notée chez plus de 30 % des femmes sous héparine) sont des avantages particulièrement appréciés chez une parturiente chez laquelle des durées longues de traitement peuvent être envisagées.
En revanche, persiste, en particulier pour les anesthésistes, la crainte de complications hémorragiques lors des anesthésies péridurales [19-21].
Le traitement thrombolytique n'est pas contre-indiqué pendant une grossesse. Le bon sens ne commande cependant son utilisation que dans les situations critiques où aucune autre solution n'est envisageable chez une patiente présentant une embolie pulmonaire gravissime menaçant son pronostic vital et celui de son bébé. Les risques de saignement chez la mère et l'enfant doivent effectivement être mis en balance avec la situation clinique.

Recommandations sur la prévention

Chez une femme enceinte à risque de thrombose veineuse profonde, en particulier celles ayant des antécédents de thrombose veineuse profonde, une prophylaxie doit se discuter.
La conférence de consensus déjà citée [15] préconise deux méthodes, au choix.

* Une prophylaxie médicamenteuse par héparine sous-cutanée dès le début de la grossesse en utilisant une dose empirique de 5 000 U en sous-cutané 2 fois par jour dans les risques faibles, ou une posologie plus forte qui permet l'obtention d'une héparinémie entre 0,1 et 0,2 UI/ml dans les risques plus importants. De nos jours, l'utilisation d'HBPM pouvant être envisagée, ce schéma thérapeutique devrait inclure cette possibilité.

* Une surveillance régulière par écho-doppler des membres inférieurs... La régularité des examens à effectuer n'est pas précisée. Toutefois, chez la femme enceinte plus que dans toute autre circonstance, des sites de thrombose veineuse profonde non explorables par l'écho-doppler veineux ne sont pas rares. Enfin, contrairement à la précédente, cette méthode n'a pas été validée.

Quant à la recherche d'anomalies de la coagulation congénitale chez la femme enceinte, les textes des recommandations précisent que : « il est probable qu'un déficit en AT III, en protéines C et S, ou l'existence d'anticorps antiphospholipides augmentent le risque de thrombose veineuse profonde durant la grossesse ». Par ailleurs, ces textes ne tiennent pas compte de trois anomalies plus récemment mises en cause : la résistance à la protéine C activée [22-25], l'hyperhomocystéinémie [26] et la mutation du facteur II [27] qui sont probablement plus souvent incriminées dans la survenue de thrombose veineuse que les précédentes.
Le risque de thromboses veineuses profondes ou d'embolie pulmonaire en présence de ces anomalies de la coagulation est mal apprécié. Sur de petites séries, la proportion de complications thrombotiques veineuses, lors de la grossesse, chez les patientes présentant une de ces anomalies est très variable. Pendant la grossesse, 3 à 48 % des porteuses d'un déficit en AT III, 2 à 8 % des porteuses d'un déficit en protéine C et 0 à 6,6 % des parturientes porteuses d'un déficit en protéine S risquent une complication thrombotique. Après l'accouchement, la proportion de thromboses veineuses profondes et d'embolie pulmonaire serait de 28 à 47 % pour les déficits en AT III, 11 à 20 % pour les déficits en protéine C et 14 % pour les déficits en protéine S [28].
Ainsi, dans les cas de déficits connus en AT III, une prophylaxie «forte » est recommandée. En cas de déficit en protéines C et S (rappelons que le dosage de cette dernière ne pourra pas être correctement interprété pendant la grossesse), le risque est moindre (en particulier pour le déficit en protéine S). Le mode de prophylaxie semble pouvoir se discuter au cas par cas. Faute de données, aucun consensus n'est établi pour la résistance à la protéine C activée, l'hyperhomocystéinémie ou la mutation du facteur II [29]. Ces anomalies bien que fréquentes sont certainement moins thrombogènes que le déficit en AT III. Leur existence chez une femme enceinte peut cependant justifier une prophylaxie, d'autant qu'une association de plusieurs anomalies peut exister [30].
Ces conseils, on le voit, manquent parfois de rigueur et souvent de précision ; ils devraient s'étoffer et s'étayer dans les prochains mois grâce à de nombreuses études en cours. Actuellement, leur plus grande utilité est probablement de sensibiliser le clinicien en charge d'une patiente enceinte au risque de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire.

Filtre cave et grossesse

À la lecture de la littérature anglo-saxonne, le filtre cave apparaît comme un outil thérapeutique (ou préventif) largement utilisé [15]. Les recommandations sur le traitement antithrombosant vont jusqu'à conseiller sa mise en place en position suprarénale afin de ne pas gêner l'évolution de l'utérus gravide qui peut comprimer la veine cave inférieure basse. Sur ce sujet particulier, ces recommandations ne s'appuient que sur les impressions des auteurs ou des cas rapportés (niveau V de preuve) et certainement pas sur le résultat d'études prospectives bien conduites (niveaux I ou II de preuve). Nous nous permettons donc d'être d'un avis différent. Il nous apparaît effectivement peu recommandable de mettre en place un barrage cave définitif chez des femmes enceintes (donc jeunes) sans que la situation ne nous y contraigne. Sur ce plan, nos indications sont particulièrement sélectionnées, le filtre n'étant utilisé que dans d'exceptionnelles situations de thromboses veineuses fraîches, menaçantes, en présence de contre-indication formelle à l'héparine. Les filtres temporaires (lorsqu'ils seront techniquement au point) pourraient trouver ici une de leurs meilleures indications.

Fécondation in vitro et risque de thrombose veineuse profonde

Les fécondations in vitro entraînent des modifications prothrombogènes de l'hémostase un peu différentes de celles d'une grossesse normale avec, en particulier, une diminution de l'AT III et une augmentation du facteur V. Il existe, en conséquence, un sur-risque de thrombose veineuse avec, pour des raisons mal élucidées, des sites de thromboses inhabituels. Ainsi, les vaisseaux du cou, en particulier la veine jugulaire interne, apparaissent particulièrement sujets aux thromboses dans ce contexte [31].

CONCLUSION

REFERENCES

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