Ischémie colique postopératoire

ARTICLE

L'ischémie colique est une complication rare, mais potentiellement grave, de la chirurgie aorto-iliaque. Elle est électivement localisée au côlon gauche. Il faut distinguer l'ischémie colique clinique grave, dont la mortalité est élevée, de l'ischémie colique mineure, ou infraclinique, où les signes cliniques sont absents ou minimes et dont le pronostic est plus favorable. La première correspond à une nécrose transmurale de la paroi colique, la seconde à une ischémie de la muqueuse ou de la sous-muqueuse le plus souvent réversible. Dans la plupart des séries, seule l'ischémie colique clinique est prise en compte, ce qui représente une sous-estimation de la fréquence réelle du problème. Dans les études rétrospectives, la fréquence de l'ischémie colique clinique est de l'ordre de 2 % en cas de chirurgie élective de l'aorte abdominale sous-rénale. Elle est beaucoup plus élevée, de l'ordre de 30 %, chez les patients opérés d'un anévrisme rompu de l'aorte [1]. Dans les études prospectives récentes, la fréquence de l'ischémie colique clinique est de l'ordre de 0,5 à 1 % des cas [2-4], mais les formes mineures sont beaucoup plus fréquentes : c'est ainsi qu'une diarrhée postopératoire précoce est retrouvée dans 7 % des cas [4]. De même, les études prospectives avec coloscopie systématique ont montré une fréquence élevée de l'ischémie muqueuse. Celle-ci est retrouvée dans 7 à 35 % des cas [5, 6] au cours de la chirurgie de l'aorte abdominale.
Cette fréquence passe à 60 % après chirurgie pour anévrisme rompu [7]. La mortalité due à l'ischémie colique clinique est élevée. Elle était estimée de 80 à 100 % des cas dans les séries anciennes [8, 9]. Grâce à la coloscopie qui permet un diagnostic plus précoce, grâce à une attitude chirurgicale plus agressive et au progrès de la réanimation, la mortalité actuelle est de l'ordre de 30 à 50 % des cas [2-4, 10, 11]. La mortalité actuelle par ischémie colique représente de 3 à 20 % des causes de décès après chirurgie élective de l'anévrisme de l'aorte abdominale, les causes cardiaques restant les principales causes de décès.

Vascularisation artérielle du côlon gauche

Elle est assurée par l'artère mésentérique inférieure qui donne naissance à trois piliers (figure 1) : l'artère colique gauche supérieure, le tronc des artères sigmoïdiennes et l'artère rectale supérieure. Ces trois piliers soutiennent deux arcades : l'arcade marginale paracolique ou arcade de Drummond donne naissance aux vaisseaux droits qui se distribuent dans la paroi intestinale. L'arcade de Riolan ou mandering-mesenteric-artery est formée par l'artère colique supérieure gauche qui se réunit à l'artère colique moyenne, branche de l'artère mésentérique supérieure. L'artère colique gauche supérieure se divise à sa terminaison en deux branches : la branche médiale qui participe à la formation de l'arcade de Riolan et la branche latérale qui participe à la formation de l'arcade marginale. Le tronc des sigmoïdiennes participe à la constitution de l'arcade marginale. L'artère rectale supérieure se divise en deux branches, droite et gauche, pour le rectum. Le côlon gauche présente ainsi une disposition vasculaire particulière : il existe en effet deux communications intermésentériques : l'arcade de Riolan et l'arcade de Villemin qui représente la persistance de l'anastomose intersegmentaire ventrale. Il existe une communication entre les artères iliaques internes et l'artère mésentérique inférieure par les artères rectales moyennes, branche des artères iliaques internes, et les rectales supérieures, branche terminale de l'artère mésentérique inférieure. L'arcade marginale n'est pas une arcade intermésentérique, car elle réunit le tronc des sigmoïdiennes à l'artère colique gauche supérieure. Elle est en totalité inscrite dans le seul territoire de l'artère mésentérique inférieure et n'est pas continue. Au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne en aval de la dernière artère sigmoïdienne, elle est interrompue dans 15 % des cas. Cette zone représente le point critique de Sudeck. Au niveau de l'angle colique gauche, il existe une fois sur deux une anastomose entre les branches latérale et médiale de l'artère colique gauche supérieure. Lorsque cette anastomose est absente, il existe à ce niveau une zone de moindre résistance à l'ischémie appelée point de Griffiths. Ainsi, l'artère mésentérique inférieure est placée entre deux systèmes anastomotiques. Le premier, avec l'artère mésentérique supérieure en haut, est le système essentiel en cas d'occlusion de l'artère mésentérique inférieure, ce qui existe une fois sur deux en cas d'anévrisme de l'aorte ; le second, avec les artères iliaques internes en bas, est une anastomose classique, mais dont l'efficacité est actuellement discutée [12, 13].

Causes de l'ischémie colique postopératoire

Elles sont multifactorielles. Il existe cependant des situations où le risque est majoré : c'est le cas des anévrismes rompus où le bas débit représente la cause essentielle. Dans le cas des réinterventions vasculaires abdominales, des patients présentant des antécédents de colectomie transverse, c'est l'interruption de la circulation collatérale de suppléance qui est en cause. En cas de radiothérapie abdominale, l'oblitération des petits vaisseaux du côlon représente un risque supplémentaire d'ischémie colique postopératoire [14]. Il est généralement admis que le risque d'ischémie colique est plus élevé en cas d'anévrisme de l'aorte opéré électivement qu'en cas de lésions sténosantes aorto-iliaques [9, 10, 15]. Les séries récentes semblent montrer que le risque est équivalent dans les deux cas [1, 16].

Moyens de détection de l'ischémie du côlon gauche au cours de la chirurgie aorto-iliaque

Ils sont multiples et d'inégale valeur. Ils permettent de sélectionner les cas où une artère mésentérique inférieure perméable doit être réimplantée et les cas, au contraire, où elle peut être liée. La couleur, la motilité du sigmoïde, la recherche des battements artériels dans le méso-sigmoïde, le reflux de l'artère mésentérique inférieure ne sont pas des moyens fiables de détection de l'ischémie sigmoïdienne.

Mesure de la pression résiduelle

La mesure de la pression résiduelle dans une artère mésentérique inférieure perméable a été mise au point par Ernst [17] : la mesure est rapportée à la pression systolique humérale. Un indice est ainsi défini qui est indépendant des variations tensionnelles. Lorsque cet indice est supérieur à 0,40, l'artère mésentérique inférieure peut être liée. Dans le cas contraire, elle doit être réimplantée. Il s'agit d'une méthode simple, rapide et fiable [12, 18] qui ne nécessite pas d'appareillage coûteux.

Mesure de la vitesse circulatoire par effet doppler

La mesure de la vitesse circulatoire par effet doppler au niveau de l'artère mésentérique inférieure et des vaisseaux du méso-sigmoïde a été proposée par Hobson [19]. Une chute des vitesses après clampage de l'artère mésentérique inférieure est une indication à sa réimplantation. Cette méthode nécessite un appareillage stérile en salle d'opération et est peu utilisée.

Mesure du pH

La mesure du pH intestinal en per et postopératoire à l'aide d'une sonde flexible de sigmoïdoscopie a été proposée par Schiedler [20]. La survenue d'une acidose intestinale (pH < 7) apparaît comme un facteur prédictif d'ischémie colique très sensible et spécifique. Cette technique qui nécessite une préparation colique préopératoire est peu utilisée.

Technique de photopléthysmographie

La technique de photopléthysmographie a été proposée par Ouriel [21]. Un oxymètre stérile est placé en per-opératoire sur la séreuse du sigmoïde et permet de mesurer la pulsatilité artérielle et la saturation transcolique en oxygène de la paroi du sigmoïde. Une perte de la pulsatilité artérielle et un effondrement de la saturation d'oxygène nécessitent la réimplantation de l'artère mésentérique inférieure.

Injection intraveineuse de fluorescéine

Bergman a proposé l'injection intraveineuse de fluorescéine et l'étude de la fluorescence du méso-sigmoïde à l'aide d'une lampe de Wood [22]. En l'absence de fluorescence du recto-sigmoïde, la revascularisation de l'artère mésentérique inférieure est nécessaire et, si elle persiste malgré cette revascularisation, la résection sigmoïdienne est réalisée.
Parmi toutes ces méthodes de détection peropératoire de l'ischémie colique, seule la mesure de l'indice mésentérique inférieur est utilisée en routine au cours de la chirurgie de l'aorte abdominale par quelques équipes [12, 17, 18].
Les autres techniques sont peu utilisées. L'étude de la fluorescence du méso-sigmoïde est réservée aux situations à risque d'ischémie colique [22].

Diagnostic de l'ischémie colique

Il est difficile au début car les signes cliniques peuvent être absents, discrets ou non spécifiques chez un opéré récent. Au début, l'attention doit être attirée par une instabilité hémodynamique, une sensibilité spontanée de la fosse iliaque gauche ou une reprise trop précoce du transit. Le moindre doute doit conduire à la coloscopie, ce d'autant plus qu'il n'existe pas de marqueur biologique spécifique de l'ischémie colique : une acidose métabolique, une élévation de la lactico-déshydrogénase, des créatinines phosphokinases ou de la phosphorémie ont été décrites mais ne sont pas spécifiques de l'ischémie colique. Plus tardivement, les signes sont plus nets mais représentent déjà des facteurs de gravité : apparition d'un météorisme abdominal, d'une diarrhée sanglante, d'une douleur provoquée avec une défense de la fosse iliaque gauche, des signes infectieux. L'ischémie colique peut se révéler par des signes de défaillance multiviscérale devant lesquels une coloscopie doit être systématique. Devant ces signes, la tomodensitométrie peut montrer un épaississement pariétal colique, mais la coloscopie est l'examen le plus sensible pour le diagnostic de colique ischémique. Les signes endoscopiques d'ischémie muqueuse sont très précoces et très sensibles : des lésions endoscopiques peuvent être constatées en l'absence de toute symptomatologie. La coloscopie peut cependant être difficile à réaliser chez un opéré récent ; elle comporte un risque de perforation colique car elle est réalisée chez un malade mal préparé, peu mobilisable, au ventre distendu. La vascularisation artérielle du côlon explique la localisation élective au côlon gauche de l'ischémie colique postopératoire. Trois stades endoscopiques sont décrits [23]. Stade I : œdème et érythème de la muqueuse ; stade II : ulcération de la muqueuse ; stade III : nécrose extensive avec aspect gris-noir de la muqueuse du côlon. La résection colique s'impose d'emblée dans le même temps opératoire que la chirurgie aortique devant l'aspect ischémique du côlon gauche. En postopératoire, elle s'impose immédiatement en cas de syndrome d'irritation péritonéale, d'un stade III à l'endoscopie ou d'un stade II associé à un seul des signes témoignant d'un état infectieux grave (encéphalopathie, choc septique, œdème pulmonaire lésionnel, tubulonéphrite aiguë, cytolyse hépatique, ulcération gastro-duodénale). En cas de stade I ou II, lorsque les signes cliniques initiaux régressent, l'abstention sous surveillance est justifiée.

Prévention de l'ischémie colique

Les causes de l'ischémie colique postopératoire sont multifactorielles. Sa prévention peut nécessiter un changement de stratégie opératoire. C'est le cas des patients aux antécédents de radiothérapie abdomino-pelvienne, chez qui le risque d'ischémie colique est majoré et où peut se discuter le recours à des interventions extra-anatomiques. C'est le cas de la chirurgie endovasculaire des anévrismes de l'aorte où l'existence d'une artère mésentérique supérieure sténosée ou d'une artère mésentérique inférieure de gros calibre doit faire discuter le recours à la chirurgie conventionnelle avec réimplantation de l'artère mésentérique supérieure ou mésentérique inférieure. En pré-opératoire, la prévention de l'ischémie colique repose sur l'analyse des clichés d'artériographie permettant de sélectionner les côlons menacés. Les patients ayant une artère mésentérique inférieure perméable sont à plus grand risque que ceux chez qui elle est occluse : en cas d'anastomose aortique termino-terminale, le risque est de ne pas réimplanter une artère mésentérique inférieure perméable ; en cas d'anastomose latérale, le risque est celui d'embolie de cholestérol dans le territoire de l'artère mésentérique inférieure [10, 24]. Dans les deux cas, un clampage prolongé de l'artère mésentérique inférieure expose au risque d'ischémie-reperfusion du sigmoïde. Le rôle des radicaux libres dans l'ischémie digestive a récemment été souligné [25, 26]. Une revascularisation des tissus ischémiés génère dans ces cas une quantité importante de radicaux libres à partir de l'oxygène ; leur cytotoxicité induit des lésions tissulaires secondaires qui expliquent l'évolutivité de l'ischémie. Lorsque l'artère mésentérique inférieure est oblitérée, la présence d'une arcade de Riolan est le signe indirect d'une sténose ou d'une occlusion de l'artère mésentérique supérieure qui doit être recherchée sur des clichés d'artériographie de profil et qui doit être corrigée. En peropératoire, la prévention de l'ischémie colique nécessite une stabilité tensionnelle qui doit être maintenue en postopératoire. Le facteur hémodynamique représente une des principales causes d'ischémie colique en cas d'anévrisme rompu. L'usage des drogues vasopressives ou dopaminergiques (qui sont vasopressives à doses élevées) doit être évité. Le temps de clampage de l'artère mésentérique inférieure perméable ne doit pas être prolongé : les études expérimentales ont montré l'efficacité des inhibiteurs des radicaux libres (superoxyde dismutase, inhibiteur de la xanthine-oxydase) [25-27]. Ils permettraient d'envisager une protection tissulaire colique peropératoire et sont actuellement une voie de recherche. Les traumatismes vasculaires peuvent représenter une étiologie. Ils sont plus fréquents en cas d'anévrisme rompu : blessure des arcades coliques au cours des manœuvres de clampage ou d'évacuation d'un hématome rétro-péritonéal, traumatisme colique par les écarteurs, blessure de la veine mésentérique inférieure ou de l'artère colique gauche supérieure au cours du contrôle du collet de l'anévrisme ou au cours de la fermeture de la coque anévrismale, blessure des artères sigmoïdiennes au cours du contrôle de l'artère iliaque primitive gauche.
La préservation de la vascularisation du côlon gauche est essentielle pour la prévention de l'ischémie colique postopératoire : à l'heure actuelle, il n'existe pas de consensus sur l'indication de revasculariser ou non une artère mésentérique inférieure ou les artères iliaques internes pour prévenir une ischémie colique postopératoire : la ligature d'une artère mésentérique inférieure perméable est reconnue comme une des causes fréquentes d'ischémie colique postopératoire. Pour cette raison, certains auteurs sont partisans de revasculariser systématiquement l'artère mésentérique inférieure lorsqu'elle est perméable au cours de la chirurgie des anévrismes de l'aorte abdominale [1, 10, 28]. La revue de la littérature montre cependant que la revascularisation de l'artère mésentérique inférieure n'est ni nécessaire ni suffisante pour prévenir une ischémie colique postopératoire [29, 30]. Pour cette raison, beaucoup d'auteurs sont partisans d'une revascularisation sélective de l'artère mésentérique inférieure [12, 17-22]. Lorsque l'artère mésentérique inférieure est oblitérée, nombre d'auteurs recommandent la revascularisation d'au moins une artère iliaque interne pour prévenir une ischémie colique postopératoire [11, 17, 31], mais la validité d'une telle recommandation n'a jamais été établie. Pour préciser le rôle des artères iliaques internes dans l'hémodynamique de l'artère mésentérique inférieur, nous avons mesuré l'indice mésentérique inférieur tel qu'il a été défini par Ernst [17], à la fin de la restauration aortique, d'une part, lorsque les artères iliaques internes sont en charge (indice P1) et d'autre part, lorsqu'elles sont clampées (indice P2) [12] (figure 2). Les résultats de cette étude sont représentés dans le tableau. Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre P1 et P2 (figure 3). Ainsi, la revascularisation directe des artères iliaques internes ne modifie pas la pression résiduelle dans l'artère mésentérique inférieure lorsque l'artère mésentérique supérieure est normale. Ces conclusions avaient déjà été établies par Iliopoulos [13] qui avait montré que l'artère mésentérique supérieure était la principale voie de suppléance de l'artère mésentérique inférieure. Le système anastomotique entre les artères rectales moyennes (branches collatérales des artères iliaques internes) et les artères rectales supérieures (branches terminales de l'artère mésentérique inférieure) est peu efficace : le débit par ces anastomoses est limité car il se fait au niveau des artérioles sous-muqueuses du rectum qui représentent un système anastomotique à haute résistance. Même dans le cas où P2 (artères iliaques internes clampées) est inférieur à 0,40, le déclampage des artères iliaques internes ne modifiait pas la valeur de P1 qui restait inférieure à 0,40 (figure 4). Si cette étude suggère que la revascularisation des artères iliaques internes ne contribue pas efficacement à la suppléance de l'artère mésentérique inférieure, cette revascularisation doit cependant être réalisée pour prévenir une claudication fessière postopératoire, pour maintenir une collatéralité adéquate entre le pelvis et les membres inférieurs [32] et vers la moelle épinière [33].

CONCLUSION

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